經鼻間歇指令通氣對RDS患兒呼吸機使用時間、血氣及并發癥的影響

林彥青 廣東省深圳市婦幼保健院 518028

新生兒呼吸窘迫綜合征(Respiratory Distress Syndrome，RDS)是臨床上常見的呼吸道疾病，主要表現為呼吸困難呈進行性加重[1]。隨著產前激素的使用及新生兒診療技術的提高，RDS的死亡率明顯下降，但RDS具有病情急、并發癥多等特點，盡早治療能大大減少該病的死亡率，縮短機械通氣及住院時間，降低后期合并感染、喂養不耐受等并發癥的發生[2]。目前，RDS的治療仍需要呼吸機的支持，盡早使用無創呼吸支持不僅可降低患兒的氣管插管率，還能降低呼吸機使用導致的肺損傷[3]。無創呼吸機支持模式有經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)和經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)[4]。NIPPV主要分為經鼻間歇指令通氣(NSIMV)、雙水平氣道內正壓通氣(BiPAP)、雙水平正壓通氣(DuoPAP)，而NISMV目前應用較為廣泛，為了比較NISMV和NCPAP在重度RDS的臨床有效性，本文收集了100例重度RDS患兒進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2020年6月我院新生兒科收治的100例RDS患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。其中觀察組男27例，女23例，胎齡32～36 周，平均胎齡(33.26±1.58)周，出生體重1.42～2.06kg，平均體重(1.68±0.72)kg；對照組男26例，女24例，胎齡 32～36 周，平均胎齡(33.60±1.39)周，出生體重1.51～2.11kg，平均體重(1.71±0.49)kg。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)確診為新生兒呼吸窘迫綜合征[5]；(2)胎齡<36周；(3)所有家屬均已簽署知情同意書。排除標準：(1)先心病新生兒；(2)胎糞吸入綜合征等其他疾病引起的呼吸窘迫、血氧下降；(3)先天性呼吸道畸形的患兒。(4)出生后胸片提示嚴重呼吸窘迫綜合征，入院后需氣管插管有創通氣的患兒。

1.2 診斷標準 (1)新生兒呼吸窘迫綜合征：臨床表現為呼吸困難進行性加重，呼吸頻率>60次/min，伴呼氣性呻吟，吸氣三凹征陽性。根據胸片提示RDS嚴重程度，Ⅰ級：兩肺呈毛玻璃樣改變；Ⅱ級：Ⅰ級改變+支氣管充氣征；Ⅲ級：Ⅱ級改變+心緣、膈緣模糊。Ⅳ級：白肺表現，支氣管充氣征明顯。Ⅲ、Ⅳ級為重度新生兒RDS。(2)氣胸：患兒表現患側胸廓抬高、聽診呼吸音降低。胸片提示患側肺葉萎陷，可見臟層與壁層胸膜分離的透亮區。

1.3 治療方法 (1)常規治療：暖箱保暖，維持新生兒正常體溫，心電監護患兒血壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度，補液維持患兒正常灌注，同時給予相同抗生素預防感染。患兒初期予腸胃外營養，后胃腸內營養，治療過程中行血氣分析，頭顱超聲，眼底篩查等輔助檢查。(2)呼吸機使用：觀察組采用NSIMV：初始參數為 FiO20.30～0.50，PIP 22～25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PEEP 4～6cmH2O，RR 30～40次/min，壓力觸發。對照組采用NCPAP：初始參數為Flow:8～10L/min，PEEP:4～6cmH2O，FiO2：0.30～0.40。兩組患兒上呼吸機后根據SpO2參數和血氣結果調整，要求SpO2處于90%～95% 間，PaO2>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2<50mmHg。撤機標準：患兒呼吸平穩，具體表現為無氣促、呻吟，吸氣三凹征陰性，SaO2>88%。

1.4 觀察指標 比較兩組患兒使用呼吸機前及撤機24h后的pH、PaO2、PaCO2、OI；比較患兒的住院時間，住院費用，呼吸機使用時間及兩組患兒并發癥發生情況，包括呼吸暫停、氣胸、二次插管機械通氣。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后血氣指標比較 治療前，兩組患兒血氣指標比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，與對照組相比，觀察組的PaO2、PaCO2、OI指標改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后血氣指標比較

2.2 兩組患兒并發癥發生情況比較 治療后，觀察組呼吸暫停和二次插管機械通氣的發生率低于對照組，有統計學差異(P<0.05)，兩組的氣胸發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患兒住院時間、費用、呼吸機使用時間比較 治療后，觀察組的住院、呼吸機使用時間比對照組短，住院費用比對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒住院時間、費用、呼吸機使用時間比較

3 討論

RDS的臨床主要表現為生后幾分鐘或數小時內出現進行性呼吸困難，多見于早產兒，胎齡越小發病率越高[6]。盡早治療能夠大大減少該病的死亡率。在RDS防治指南中提出在有效治療RDS的同時，降低機械通氣的使用，其目的在于減少氣道損傷和呼吸機相關肺炎的發生[7]。

以往的治療多使用 NCPAP 模式，但隨著新生兒救治技術的提高，NIPPV的應用越來越廣泛[8]。和NCPAP比較，NIPPV可降低氣管插管率、撤機失敗率。NSIMV是NIPPV其中的一種，且臨床應用廣泛，目前NIPPV 模式在治療慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、呼吸暫停中廣泛應用，能夠大大減少有創呼吸機的使用，減少氣道的損傷，已經在成年人和較大年齡的兒童中得到成熟的應用，同時還大大減少住院費用和住院時間[9]。近年來，隨著診療技術的提高，NIPPV 開始逐漸應用于新生兒呼吸疾病中。如NIPPV 可用于呼吸暫停的新生兒和機械通氣撤機后的過渡治療，有文獻報道，對于RDS的新生兒來說，NIPPV的盡早應用能夠顯著改善預后[10]。本文結果表明，治療后觀察組的PaO2、PaCO2、OI指標較對照組患兒改善明顯，呼吸暫停和二次插管機械通氣的發生率低于對照組，且觀察組的住院、呼吸機使用時間比對照組短，住院費用少于對照組(P<0.05)，兩組的氣胸發生率則無統計學差異(P>0.05)。這表明了對重度RDS的治療，NSIMV模式的臨床療效要優于NCPAP模式，原因可能如下：使塌陷的氣管得到擴張以降低呼吸道阻力，刺激呼吸，增加胸腹運動的協調性，降低吸氣的功能消耗，緩解呼吸肌疲勞；增加功能殘氣量，提高肺泡順應性，增強氧合功能；增加患兒的肺泡通氣量和氣體交換，避免二氧化碳潴留，減少呼吸性酸中毒和呼吸暫停的概率。另一方面，和NCPAP比較，NSIMV能夠保證患兒在呼吸支持治療中可自主呼吸[11]。

綜上所述，應用NSIMV能夠改善RDS患兒的血氣指標，減少并發癥的發生，縮短住院時間和減少住院費用，具有一定的臨床參考價值。