關(guān)節(jié)鏡下殘端保留在前交叉韌帶重建術(shù)患者中的應(yīng)用觀察

吳俊濤 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，河南省新鄉(xiāng)市 453003

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)功能的重要組成部分，其斷裂主要是由于膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力過(guò)伸或屈曲位強(qiáng)力外展導(dǎo)致，并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。隨著全民運(yùn)動(dòng)增多，ACL損傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前ACL的主要手術(shù)方式是關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建，ACL重建的重要環(huán)節(jié)是交叉韌帶的處理。有研究認(rèn)為，保留殘端可促進(jìn)神經(jīng)移植物及血管再生[1]。基于我國(guó)對(duì)保留殘端ACL重建的研究較少，本文旨在探討殘端保留在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者中的應(yīng)用。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年2月—2019年2月我院收治的60例前交叉韌帶重建術(shù)患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各30例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。對(duì)照組男16例，女14例；年齡17～52歲，平均年齡(42.23±6.48)歲；交通致傷12例，運(yùn)動(dòng)致傷13例，其他原因致傷5例。觀察組男18例，女12例；年齡16～53歲，平均年齡(42.46±6.74)歲；交通致傷11例，運(yùn)動(dòng)致傷12例，其他原因致傷7例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查確診為前交叉韌帶損傷；②膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；③致傷至入院時(shí)間<3個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)周圍存在感染；②依從性較差；③其他部位骨折。

1.3 方法 兩組患者均在傷后2周～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，硬膜外麻醉后，取平臥位，驅(qū)血后，在患者大腿根部放置充氣止血帶，關(guān)節(jié)鏡檢查，做3cm縱行切口在同側(cè)脛骨結(jié)下內(nèi)側(cè)，取自體股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，兩端編織縫合、對(duì)折，鹽水紗布包裹備用。觀察組行保留殘端術(shù)：在前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡，清除殘端漂浮物及部分增生滑膜，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，保留ACL殘端；ACL脛骨定位器置于55°，于前內(nèi)側(cè)入口，尖端定位原ACL脛骨附著殘端內(nèi)，脛骨髁間內(nèi)側(cè)棘、外側(cè)棘連線與外側(cè)半月板前角游離緣延長(zhǎng)線中內(nèi)1/3交點(diǎn)，定位器關(guān)節(jié)外端置于結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前側(cè)、內(nèi)側(cè)緣內(nèi)約15cm、脛骨關(guān)節(jié)線下約2cm，冠狀面與脛骨縱軸呈40°～60°打入導(dǎo)針于關(guān)節(jié)腔1cm左右，完全拉伸膝位后，髁間窩前緣與導(dǎo)針無(wú)撞擊，屈膝90°導(dǎo)針指向髁間窩近后緣；沿導(dǎo)針?lè)较蜚@入移植腱相同的脛骨隧道，屈膝90°，清理髁間窩外側(cè)壁，暴露外側(cè)壁后緣，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路插入股骨止點(diǎn)定位器，中點(diǎn)距股骨外髁后緣6mm，屈膝120°，沿股骨定位器打入導(dǎo)針，4.5mm鉆鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)測(cè)量肌腱直徑，鉆取相應(yīng)粗骨道，選取合適長(zhǎng)度袢的endoubutton，長(zhǎng)導(dǎo)引克氏針引導(dǎo)進(jìn)入，放置肌腱進(jìn)入骨道，袢出股骨骨道后翻轉(zhuǎn)固定，檢查伸屈時(shí)移植物無(wú)移動(dòng)，伸直時(shí)前方及外側(cè)無(wú)撞擊，30°拉緊移植物，后推應(yīng)力下重建韌帶下止點(diǎn)脛骨固定擠壓螺釘固定，剪除骨道外肌腱，查L(zhǎng)achman試驗(yàn)陰性，前抽屜試驗(yàn)陰性。關(guān)節(jié)腔采用生理鹽水沖洗，并將關(guān)節(jié)腔液體排出，逐層關(guān)閉，加壓包扎。對(duì)照組行不保留殘端重建術(shù)：完全清除韌帶前端組織，保留殘端重建前交叉韌帶和骨道制作、定位與觀察組相同。兩組患者均定期進(jìn)行換藥、固定包扎，定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，采用主客觀膝關(guān)節(jié)功能[Tegner評(píng)分(0～10分，10分為國(guó)家級(jí)運(yùn)動(dòng)員，0分為需輔助才能行走)、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分(滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好)]，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(KT-2000測(cè)試)：患者測(cè)量3次患側(cè)位移減去健側(cè)位移為KT-2000測(cè)試結(jié)果。(2)比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月的隧道擴(kuò)張度，對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，測(cè)量矢狀位脛骨與股骨隧道近端、中間、遠(yuǎn)端的寬度并與術(shù)后1個(gè)月的骨隧道寬度相比，隧道擴(kuò)張度=隧道寬度相對(duì)差值/術(shù)后1個(gè)月隧道寬度×100%，取每個(gè)時(shí)間點(diǎn)隧道擴(kuò)張度的最大值。(3)比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的遠(yuǎn)期并發(fā)癥(骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫、半月板撕裂)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 主客觀膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性 術(shù)前，兩組Tegner、IKDC、Lysholm、KT-2000測(cè)試評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組Tegner、IKDC、Lysholm評(píng)分均提升，且觀察組高于對(duì)照組，兩組KT-2000測(cè)試評(píng)分均降低，且觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主客觀膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性對(duì)比分)

2.2 隧道擴(kuò)張度 術(shù)后1個(gè)月，兩組脛骨隧道、股骨隧道擴(kuò)張度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組脛骨隧道、股骨隧道擴(kuò)張度均較術(shù)后1個(gè)月升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隧道擴(kuò)張度對(duì)比

2.3 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144，P=0.704>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

ACL斷裂可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛，遠(yuǎn)期出現(xiàn)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，ACL重建的目的是恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提升患者運(yùn)動(dòng)水平，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)有確切的治療效果，已廣泛應(yīng)用于交叉韌帶損傷中。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、效果確切，是治療ACL的首選，并隨著認(rèn)識(shí)的深入，在ACL重建中移植物的選擇及初始張力、等距的重建成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組Tegner、IKDC、Lysholm評(píng)分均提升，且觀察組高于對(duì)照組；兩組KT-2000測(cè)試評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月，觀察組脛骨隧道、股骨隧道擴(kuò)張度低于對(duì)照組，且兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者中保留殘端，可有效提升患者的關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，降低骨隧道擴(kuò)張程度，且安全性較高。分析其原因，保留殘端重建利于移植物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)重塑。有研究認(rèn)為，保留殘端可加快移植物周圍滑膜包裹進(jìn)程，促進(jìn)移植物周圍血管再生，提高移植物的延展性，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度加強(qiáng)[3]。前交叉韌帶重建中移植物的初始張力是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵因素，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在國(guó)內(nèi)外初始張力的研究多集中于自體肌腱及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，并指出初始張力的過(guò)緊或過(guò)松均會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究認(rèn)為，在屈曲90°時(shí)固定，可保證固定牢固，臨床效果滿意[4]。自體腘繩肌肌腱移植療效確切，但存在一定的失敗率，其主要原因可能是因?yàn)橐浦参锏年P(guān)節(jié)重塑不佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)段移植物需重新經(jīng)歷膠原纖維爬行替代和塑型成熟、血管化過(guò)程，可使保留殘端重建更快地移植重建，為早期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。隧道擴(kuò)張是ACL重建的常見病理現(xiàn)象，可減少關(guān)節(jié)腔積液倒灌于隧道的量。有研究指出，在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大不利于患者的運(yùn)動(dòng)功能改善及關(guān)節(jié)穩(wěn)定[5]。本文對(duì)照組采用的清除殘端重建術(shù)雖能改善患者的關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但清除殘端時(shí)易損傷感受器及周圍組織的神經(jīng)末梢。觀察組患者通過(guò)降低股骨與脛骨的隧道擴(kuò)張度，有效避免移植物松動(dòng)現(xiàn)象，為提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及提高膝關(guān)節(jié)功能打下基礎(chǔ)。

綜上所述，前交叉韌帶重建術(shù)患者中采用關(guān)節(jié)鏡下殘端保留，可有效提升患者的關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，降低骨隧道擴(kuò)張程度，且安全性較高。