熒光血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值分析

江 輝 曾 群 陳健彤 楊佳寧 姜維民 湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 411100

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈局部變薄、擴(kuò)張，從而形成的瘤樣突起，是一類危害性極大的疾病，其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤來源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。開顱顯微夾閉術(shù)是治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的有效方法，由于各種原因，部分動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉不全，存在瘤頸殘留，瘤頸殘留易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。為了避免瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來越來越多的新技術(shù)用于術(shù)中輔助動(dòng)脈瘤夾閉。其中，吲哚菁綠熒光血管造影是一種在臨床工作中運(yùn)用越來越普遍的神經(jīng)血管成像術(shù)[2-3]。本文選取我科應(yīng)用吲哚菁綠血管熒光造影技術(shù)輔助顯微手術(shù)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后載瘤動(dòng)脈狹窄、瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率，探討熒光血管造影在動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年7月我科收治的100例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分為造影組和對(duì)照組，每組50例。造影組中男23例，女27例；年齡<50歲患者26例，50～70歲患者24例；動(dòng)脈瘤<0.5cm 20例， 0.5～1.5cm 27例，>1.5cm 3例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組中男22例，女28例；年齡<50歲患者25例，50～70歲患者25例；動(dòng)脈瘤<0.5cm 18例， 0.5～1.5cm 30例，>1.5cm 2例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 (1)造影組采用血管熒光輔助動(dòng)脈瘤夾閉，翼點(diǎn)入路干預(yù)。術(shù)前簽訂接受術(shù)中進(jìn)行吲哚菁綠血管熒光造影的知情同意簽字書。所有患者翼點(diǎn)入路開顱，在顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜和靜脈，暴露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，然后采用熒光血管造影吲哚菁綠，按0.2～0.5mg/kg的劑量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速推注，夾閉前造影觀察動(dòng)脈瘤瘤頸大小形態(tài)及其與載瘤動(dòng)脈之間的位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤夾閉后再次造影，通過造影發(fā)現(xiàn)有無載瘤動(dòng)脈狹窄和瘤頸殘留，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。(2)對(duì)照組采用常規(guī)翼點(diǎn)入路開顱，顯微鏡下使用動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤夾閉，夾閉后直接肉眼從顯微鏡觀察有無載瘤動(dòng)脈狹窄和瘤頸殘留。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3d內(nèi)所有患者復(fù)查頭部CTA，對(duì)兩組患者載瘤動(dòng)脈狹窄和瘤頸殘留的發(fā)生率進(jìn)行比較；手術(shù)后1年復(fù)查頭部CTA評(píng)估有無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，對(duì)兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

造影組的瘤頸殘留率和術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后載瘤動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率約為5%，其中有一半的動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是發(fā)生腦卒中的主要疾病之一，致死致殘率高，文獻(xiàn)報(bào)道約1/3的患者會(huì)死亡或者重殘。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為前循環(huán)動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤。后循環(huán)動(dòng)脈瘤位于后顱窩，開顱夾閉困難，一般采用血管內(nèi)栓塞治療。前循環(huán)動(dòng)脈瘤指來源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤，主要包括前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的85%～90%。絕大部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤可以在顯微鏡下通過解剖側(cè)裂這一個(gè)腦內(nèi)天然存在的間隙達(dá)到完整暴露的目的。所以開顱顯微手術(shù)夾閉術(shù)是治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的主要方法。既往開顱前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的主要難點(diǎn)是動(dòng)脈瘤破裂出血，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，包括術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查、嫻熟的顯微手術(shù)技巧、動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷夾的應(yīng)用和自體血回輸技術(shù)的開展，目前術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血的情況已經(jīng)很罕見。現(xiàn)在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)是如何保證載瘤動(dòng)脈通暢的前提下完全夾閉動(dòng)脈瘤，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，減少術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[1]。

為了確保手術(shù)時(shí)載瘤動(dòng)脈瘤通暢的同時(shí)減少瘤頸殘留，近年來一系列新技術(shù)運(yùn)用于輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。2005年以來逐漸在全國各地神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中推廣應(yīng)用的吲哚菁綠熒光造影是一種新的術(shù)中血管造影技術(shù)[2-5]。吲哚菁綠(ICG)是一種近紅外線熒光三碳氰綠染料，靜脈注入血管后發(fā)出白色的熒光，可通過PENTERO900蔡司顯微鏡的熒光攝像機(jī)采集到血管的圖像，顯微鏡下可以清晰分辨直徑<1mm的動(dòng)脈血管，術(shù)者通過熒光錄像觀察載瘤動(dòng)脈血流是否通暢、有無瘤頸殘留。吲哚菁綠熒光血管造影具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡便，熒光血管造影可在2min內(nèi)完成，操作時(shí)無須移除顯微鏡，手術(shù)醫(yī)師可在顯微鏡的顯示系統(tǒng)直接觀察造影結(jié)果；(2)可術(shù)中直接判斷載瘤血流情況；(3)術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察有無瘤頸殘留。

一般來說，前交通動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈是大腦前動(dòng)脈，其供血范圍是頂枕溝以前的大腦半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面的一部分和內(nèi)囊前段。大腦前動(dòng)脈狹窄會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢癱瘓，也可伴有下肢感覺障礙。后交通動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈，其發(fā)出大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈兩根主要分支。大腦中動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈是大腦中動(dòng)脈，其主干行于大腦外側(cè)溝，最后終止于角回動(dòng)脈，沿途發(fā)出許多皮質(zhì)支，廣泛分布于除額極和枕葉之外的大腦半球背外側(cè)面。大腦中動(dòng)脈狹窄，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體、下半面部肌和舌肌癱瘓，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向偏盲。動(dòng)脈瘤夾閉后載瘤動(dòng)脈狹窄的原因多為選取的動(dòng)脈瘤夾型號(hào)過大或非直視下夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)沒有很好地分清楚動(dòng)脈瘤頸和正常血管之間的界限。本文通過熒光血管造影發(fā)現(xiàn)有2例患者初次夾閉后有載瘤動(dòng)脈瘤狹窄，更換合適的動(dòng)脈瘤夾或調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后再次熒光造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)后CTA顯示本組患者無載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生，而對(duì)照組患者有1例發(fā)生載瘤動(dòng)脈狹窄。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤有20%～30%發(fā)生瘤頸殘留[6-7]。瘤頸殘留指動(dòng)脈瘤行開顱夾閉術(shù)后復(fù)查頭部CTA仍可見到部分瘤頸顯影。瘤頸殘留主要原因包括：(1)Hunt級(jí)別較高的動(dòng)脈瘤，腦組織腫脹，操作空間小，術(shù)中分離動(dòng)脈瘤頸困難；(2)動(dòng)脈瘤破裂出血后在瘤頸附近形成血腫，血腫機(jī)化導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸分離困難；(3)術(shù)中分離動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，為了控制大出血，在術(shù)野不清楚的情況下非直視夾閉動(dòng)脈瘤；(4)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小與動(dòng)脈瘤夾不匹配而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸沒有完全夾閉[1-4]。本文術(shù)中熒光造影發(fā)現(xiàn)10例患者有動(dòng)脈瘤瘤頸殘留，其中6例是因?yàn)閯?dòng)脈瘤瘤頸較大，初次夾閉時(shí)使用一個(gè)動(dòng)脈瘤夾未將其完全夾閉，需要補(bǔ)夾動(dòng)脈瘤夾，另外4例是因?yàn)樵诜侵币暻闆r下夾閉，導(dǎo)致夾閉不完全，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后重新解剖動(dòng)脈瘤瘤頸，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，最終將動(dòng)脈瘤完全夾閉。而對(duì)照組術(shù)后復(fù)查頭部CTA顯示有11例患者瘤頸殘留，對(duì)照組瘤頸殘留的發(fā)生率明顯高于造影組。

動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)是指手術(shù)后原有動(dòng)脈瘤的位置重新出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是瘤頸殘留。瘤頸殘留后隨著動(dòng)脈血流的沖擊，殘留的瘤頸逐漸擴(kuò)大，形成動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)后有再次破裂出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，故一般來說需要再次手術(shù)治療。復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤屬于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞均很困難。所以在首次手術(shù)時(shí)采取合適的措施，預(yù)防動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)很重要。本文對(duì)照組患者術(shù)后隨訪1年，有12例患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中有3例再次行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，4例行血管內(nèi)栓塞術(shù)，另外5例選擇長期隨訪、動(dòng)態(tài)復(fù)查。造影組患者只有1例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，分析其原因，考慮造影組患者術(shù)中使用熒光造影，避免了瘤頸殘留。

綜上所述，吲哚菁綠熒光血管造影輔助前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可以有效地避免瘤頸殘留，減少術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率，在臨床工作中有較高的應(yīng)用價(jià)值。