張念志教授從“久病必郁”論治慢性呼吸系統(tǒng)疾病

李允棟 周靜 張念志

【摘 要】 張念志教授認為多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展日久會伴隨氣結、痰濕、血瘀、食滯等病理產(chǎn)物的生成。在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療中結合行氣解郁、活血化痰、消食散結等方法，對組方進行靈活加減，可以取得顯著的臨床療效。

【關鍵詞】 呼吸系統(tǒng)疾病;中醫(yī)治療;久病必郁;越鞠丸;張念志

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）08-0084-03

Abstract：Professor Zhang Nianzhi believes that the development of various chronic respiratory diseases will be accompanied by the formation of pathological products such as stagnation of Qi， phlegm dampness， blood stasis and stagnation of food.In the clinical treatment of chronic respiratory diseases， combined with the methods of Qi relieving depression， promoting blood circulation and phlegm resolving， eliminating food and resolving knots， etc.， the formula can be flexibly added and reduced， which can achieve significant clinical effect.

Key words：Respiratory Diseases;TCM Treatment;Prolonged Illness Will Depression;Yue Ju Wan;ZHANG Nianzhi

慢性呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結節(jié)、肺癌等，具有較高的發(fā)病率、病死率以及致殘率[1-2]。調(diào)查[3]顯示，其在我國居民死亡原因中位居第四。且該類疾病病程較長，給患者帶來沉重經(jīng)濟負擔的同時嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，由于人口老齡化等社會及環(huán)境因素的作用，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率居高不下[4]，是現(xiàn)今我國公共醫(yī)療領域面臨的一個重要問題。

張念志教授為江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅長于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診治。張念志教授認為久病必成郁，其中郁包括氣結、痰濕、血瘀、食滯等病理產(chǎn)物。而慢性呼吸系統(tǒng)疾病多有病程長、遷延不愈、易反復發(fā)作的特性，屬于“久病”范疇，易導致郁的生成，加重患者病情。張念志教授強調(diào)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療過程中要雙管齊下，在治療原有疾病的基礎上需要結合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀。

1 理論淵源

中醫(yī)理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于“郁”的論述，《素問·六元正紀大論》中描述了自然界中的五郁之發(fā)，據(jù)此推斷自然界中郁氣侵犯人體后會出現(xiàn)相應的癥狀表現(xiàn)，進而首創(chuàng)“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的基本治則[5]。后朱丹溪在此基礎上創(chuàng)立了六郁學說，分別論述氣、血、痰、火、濕、食之郁的病機、表現(xiàn)以及相應的治法。 清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡”的病機概念，他認為“初病氣結在輕，久病血傷入絡”，內(nèi)傷雜病在發(fā)生、發(fā)展和變化中會逐漸由氣入血，由功能性病變逐漸轉變成為器質(zhì)性的病變[6]。氣滯血瘀是久病發(fā)展的常見病理產(chǎn)物，現(xiàn)代學者也在研究中發(fā)現(xiàn)，宣氣暢絡、化瘀通補的方法在肺纖維化患者的治療上能夠起到顯著的效果[7]。同時，久病狀態(tài)中，“痰”“瘀”二者可以進行相互轉化。《血證論》云：“血既積久，亦能化為痰水”，長期瘀血的阻滯會影響氣機的運轉，使得津液凝聚成痰;又有《醫(yī)學正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明痰濁也可以阻滯氣機，從而使血液不能正常運行，導致瘀血的產(chǎn)生[8]。六郁之間有著互相影響、互相推動的關系。

2 病理機制

呼吸系統(tǒng)疾病遷延不愈，久而久之會導致肺的宣降失司，氣機運行不暢。“氣為血之帥”，血液系統(tǒng)的正常運作依賴于氣的推動作用，氣滯的進一步發(fā)展會導致血瘀的形成，久病則血傷入絡。肺的生理功能與水液的輸布密切相關，肺之宣肅失調(diào)會導致水液代謝的失常，水液停滯，則凝聚為痰飲。痰飲和瘀血都是津液未得到正常代謝所生，有著纏綿難愈的特征，二者的長期存在又會成為新的病理產(chǎn)物的誘因[9]，氣滯、食阻、郁熱、等應運而生。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾同樣是水液代謝的重要臟器，與肺協(xié)同運化、輸布水谷，肺病日久導致脾的受累，運化乏力，水谷不能運化為氣血津液，水不運反而為濕為痰，谷不運反而為滯，并使得氣機不得通降。呼吸系統(tǒng)疾病的慢性進展最終會導致氣、血、痰、食等的郁滯，而六郁之間亦會相互轉化，使得癥狀復雜多變，增加治療難度，并對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。

3 遣方用藥

越鞠丸是古籍經(jīng)方，長于治療各種郁證，由川芎、蒼術、香附、梔子、神曲五味藥物組成。在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病時，根據(jù)患者的兼癥及脈象，合理地運用越鞠丸化裁與治療基礎疾病的原方配伍，在治療原有呼吸系統(tǒng)疾患的基礎上兼顧病理產(chǎn)物的祛除，能很好地改善患者的癥狀，有效提高患者的生活質(zhì)量，對原發(fā)疾病的控制和治療亦是大有裨益。

在臨床用藥加減中，氣滯為主者加郁金、香附、木香行氣解郁;血瘀為主者加三七、川芎、紅花、丹參、乳香、沒藥活血化瘀;濕邪偏勝者加蒼術、白術、茯苓健脾祛濕;郁而化火者，加梔子清瀉火熱;食滯胃脘者，加神曲、谷芽、麥芽、白扁豆健脾和胃，消食化積。臨證當四診合參，明確患者的病理產(chǎn)物，以選擇對應的藥物組合對其進行治療。

4 經(jīng)典病例

張某，女，45歲，2018年11月18日初診。患者就診時訴時有右側胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸悶及咳嗽，咳少量白粘痰。飲食尚可，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便干結。舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，苔薄白，脈弦。2017年6月體檢胸部CT提示：右肺多發(fā)微小結節(jié)。于外院診斷為肺結節(jié)。患者后未予特殊處理，近期自覺癥狀加重來就診。張念志教授認為該患屬氣滯血瘀證，長期肺氣郁滯導致血行不暢，瘀阻脈絡，進而氣滯瘀血相互為用，反復加重。治療當予散結的同時兼顧對氣滯、瘀血的消解，在基礎方中佐以丹參、木香等活血行氣之品。組方：半枝蓮10 g，蛇舌草20 g、浙貝母10 g、杏仁10 g、丹參10 g、砂仁10 g、木香10 g、黃精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘紅10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診（2018年12月2日）：訴胸痛、胸悶較前明顯減輕，咳嗽減少，咳少量白粘痰，偶有頭目脹痛感，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦數(shù)。考慮患者頭目脹痛系氣郁化火，耗傷陰血使陰不制陽、肝陽上亢所致，以原方加以平肝熄風之品，組方如下：上方加天麻10 g，鉤藤10 g，葶藶子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診（2018年12月16日）：訴無明顯胸痛胸悶，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前。患者癥狀明顯改善，手足麻木系瘀阻脈絡，經(jīng)絡失養(yǎng)所致，符合六郁中血瘀之郁的表現(xiàn)，遂遵越鞠丸方義，以原方去葶藶子，加三七10 g，川芎10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診（2019年7月6日）：訴三診后癥狀明顯改善，近半年無明顯不適，一周前無明顯誘因下再次出現(xiàn)右側胸悶，伴上腹部脹痛，納食差，睡眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈弦滑。合六郁中食滯之郁之像，故以原方加神曲30 g，萊菔子10 g，谷芽20 g，麥芽20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

后定期電話隨訪至今，癥狀未有反復，生活質(zhì)量滿意。

按語：張念志教授認為本病多由思慮過度，肝氣郁結，久而久之氣機阻滯，血行不暢所致。在結節(jié)發(fā)展過程中，氣滯與瘀血常相互為用，推動疾病進展，加重癥狀，且氣郁易生火郁，初診時予清熱散結、行氣解郁，活血化瘀之劑。癥狀改善同時出現(xiàn)手足麻木感，考慮氣郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表現(xiàn)明顯，故加三七、川芎增強活血之力。后出現(xiàn)胸悶伴腹脹痛、納差之食滯之像，考慮為納運不佳，導致食滯氣阻，引動宿疾所致，主要由六郁中食滯之郁主導，遂在原方基礎上加神曲、萊菔子、谷芽、麥芽以消食和胃，行氣導滯。

5 小結

多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的全球發(fā)病率和致死率都普遍較高[10]，對該類疾病的防控仍是醫(yī)學界主要難題之一。現(xiàn)階段部分慢性呼吸系統(tǒng)疾病長期治療方案重在控制進展，預防或減輕其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。而對其部分癥狀，西藥尚缺乏有效針對性藥物。張念志教授基于“久病必郁”理念結合越鞠丸的組方思路，在隨證加減過程中，根據(jù)氣結、食滯、血瘀加重等不同情形，針對不同病理產(chǎn)物施以相應解郁之法，靈活化裁，能夠有效改善癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，體現(xiàn)了張念志教授在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病上“久病必郁”理念的獨到之處，值得臨證組方加減時參考。

參考文獻

[1]ZHOU M G，WANG H D，ZHEN X Y，et al.Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].The Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.

[2]JOAN B S， AMANUEL A A， KALKIDAN H A， et al. Global， regional， and national deaths， prevalence， disability-adjusted life years， and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma， 1990–2015： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet Respiratory Medicine，2017，5（9）：691-706.

[3]中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集（2015）[M].北京：中國科學技術出版社，2016.

[4]胡世蓮，王靜，程翠，等.中國居民慢性病的流行病學趨勢分析[J].中國臨床保健雜志，2020，23（3）：289-294.

[5]田生望.“久病皆郁”芻議[J].實用中醫(yī)藥雜志，2015，31（6）：597-598.

[6]吳以嶺. 絡病理論體系構建及其學科價值[C]//第十一屆國際絡病學大會論文集.中華中醫(yī)藥學會絡病分會，2015：41-46.

[7]蘇垠旭，龔婕寧.從葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡”理論論治肺纖維化[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2015，17（6）：1280-1284.

[8]龍雨，鄧娟娟，羅堯岳，等.“久病多痰”“久病多瘀”的理論實質(zhì)及異同探討[J].時珍國醫(yī)國藥，2018，29（7）：1701-1703.

[9]陳晶晶，張念志.韓明向教授辨治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2019，35（6）：732-734.

[10]MININO A M，MURPHY S L，XU J，et al.National vital statistics reports[C]//Centers for Disease Control and Prevention，2011.

（收稿日期：2020-09-30 編輯：陶希睿）