硬膜外鎮痛對老年骨性關節炎患者膝關節置換術后疼痛的影響

周 超，王刊石，鄒 軍，司志平

（江南大學附屬醫院1.骨科；2.疼痛科，江蘇 無錫 214122）

骨性關節炎是一種好發于膝關節處的慢性關節疾病，其多見于中老年人，且女性患者多于男性，主要表現為關節軟骨進行性退變。臨床常以膝關節置換術作為主要的治療手段，但由于患者高齡、疾病本身及手術損傷等因素，患者術后常會有強烈痛感，故術后需采取有效的止痛模式[1]。既往臨床術后常采取常規術后自控鎮痛泵，雖在一定程度上可以減輕患者疼痛，但并發癥較多，且術后患者在活動時痛感較重。硬膜外鎮痛患者不良反應少，能夠減少術后心血管和肺部并發癥的發生，降低深靜脈血栓形成的風險，有利于患者盡早進行康復鍛煉[2-3]。本文旨在探討硬膜外鎮痛對膝關節置換術后骨性關節炎老年患者疼痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年4月江南大學附屬醫院收治的行膝關節置換術的骨性關節炎老年患者40例，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各20例。對照組患者中男性5例，女性15例；年齡60～75歲，平均（63.91±3.57）歲；體質量指數（BMI）21～27 kg/m2，平均（24.21±2.75） kg/m2。研究組患者中男性6例，女性14例；年齡60～74歲，平均（63.85±3.51）歲；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.27±2.36） kg/m2。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨關節炎診斷及治療指南》[4]中的診斷標準者；術前無明顯慢性疼痛病史者等。排除標準：急診手術或存在嚴重心肺功能不全者；對鎮痛藥物過敏或存在長期藥物濫用史者；合并全身感染或多發性骨折者等。本研究經江南大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，且患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法兩組患者均采取腰硬聯合麻醉，均行L2-3硬膜膜外穿刺，麻醉后取仰臥位，取膝關節前正中縱行切口，逐層剝離后切開關節囊，顯露關節腔，作“去神經化”處理，然后清理膝關節，進行脛骨近端與股骨遠端標準截骨，采用旋轉平臺型假體進行置換。對照組患者給予自控靜脈鎮痛。手術結束前30 min經靜脈輸液通道連接自控鎮痛泵，泵入200 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格：5 mL∶250 μg）、8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970064，規格：4 mL∶8 mg）、5 mg氟哌利多注射液（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020895，規格：2 mL∶5 mg）。鎮痛泵參數：背景輸注量為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL/次，鎖定時間15 min，48 h后拔除鎮痛泵。研究組患者給予硬膜外鎮痛。術前置入硬膜外導管，術后直接連接硬膜外鎮痛泵，經硬膜外途徑泵入400 mg鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg）、50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液、8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液。鎮痛泵參數同對照組。兩組患者均術后隨訪8周。

1.3 觀察指標①比較兩組患者首次下床時間、住院時間及滿意度。滿意度采用院內自擬滿意度問卷調查進行評價，問卷總分120分，分值越高表明患者滿意度越高。②比較兩組患者術后1、2 d疼痛程度。采用疼痛數字評分法（NRS）[5]進行評價，NRS滿分10分，分值越高表明疼痛程度越重。③比較兩組患者術后1、2 d疼痛對功能活動的影響。采用功能活動評分法（FAS）[6]進行評價，分為A、B、C 3個等級：A表示功能活動未因疼痛受限；B表示功能活動因疼痛受限，但能完成；C表示功能活動因疼痛而嚴重受限，不能完成。④比較兩組患者術前與術后1 d疼痛因子水平。采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速，離心10 min，取血清，采用熒光分光度法檢測血清P物質（SP）、5-羥色胺（5-HT）水平。

2 結果

2.1 首次下床時間、住院時間及滿意度研究組患者首次下床時間、住院時間均顯著短于對照組，滿意度分值顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者首次下床時間、住院時間及滿意度比較

表1 兩組患者首次下床時間、住院時間及滿意度比較

組別 例數 首次下床時間(d) 住院時間(d) 滿意度(分)對照組 20 3.46±0.91 17.68±0.94 76.82±15.66研究組 20 2.27±0.68 16.24±0.82 95.14±24.16 t值 4.685 5.163 2.846 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 疼痛程度與術后1 d比，術后2 d兩組患者靜息和對照組活動狀態下NRS評分均顯著降低，且研究組患者術后1、2 d靜息和活動狀態下NRS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較(,分)

表2 兩組患者疼痛程度比較(,分)

注：與術后1 d比，*P＜0.05。

組別 例數 靜息 活動術后1 d 術后2 d 術后1 d 術后2 d對照組 20 3.57±0.76 2.77±0.83*5.88±0.47 4.68±0.42*研究組 20 1.83±0.53 1.24±0.60*4.21±0.71 3.86±0.82 t值 8.398 6.681 8.771 3.980 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 功能活動術后1、2 d研究組A級、B級患者占比均高于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），而術后1、2 d研究組C級占比患者均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者功能活動比較[例(%)]

2.4 疼痛因子與術前比，術后1 d兩組患者血清SP、5-HT水平均顯著上升，但研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛因子比較

表4 兩組患者疼痛因子比較

注：與術前比，#P＜0.05。SP：P物質；5-HT：5-羥色胺。

組別 例數 SP(pg/mL) 5-HT(ng/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 20 56.82±21.87 70.64±6.51#281.08±33.61 326.14±25.25#研究組 20 56.88±21.28 65.87±7.82#282.14±33.80 301.64±29.81#t值 0.009 2.097 0.099 2.805 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

骨性關節炎主要表現為開始運動時關節疼痛明顯，稍做運動后疼痛減輕，而當負重或關節活動過多時，疼痛加劇。膝關節骨性關節炎的治療方案包括保守治療、膝關節鏡下清理術及膝關節置換術，但前兩者僅能有效緩解早期膝關節炎的疼痛，延緩疾病的發展，對于晚期膝關節炎疾病的治療，手術是主要治療手段，但術后疼痛是限制患者術后早期功能鍛煉與康復的重要因素[7]。常規鎮痛難以控制活動性疼痛，患者常因疼痛拒絕早期功能鍛煉，嚴重影響患者預后[8]。

通過硬膜外給藥進行鎮痛有利于下肢血管手術后移植組織的存活，從而加速關節術后恢復，縮短住院時間。此外，硬膜外鎮痛可使藥物更容易與脊髓和腦室中的阿片受體結合，并通過硬膜外間隙使藥效發揮作用，促進內源性阿片肽釋放，從而提高痛閾[9]。本研究結果顯示，研究組患者首次下床時間、住院時間均顯著短于對照組，且滿意度分值顯著高于對照組，而研究組患者術后1、2 d靜息和活動狀態下NRS評分均顯著低于對照組，表明硬膜外鎮痛能夠縮短膝關節置換術后老年骨性關節炎患者首次下床時間和住院時間，減輕患者的術后疼痛程度，且滿意度較高。活動性疼痛是指不動不痛，輕微活動便可引起的疼痛，術后72 h內活動性疼痛強度強于靜息性疼痛，疼痛可降低患者治療依從性，影響患者術后早期功能鍛煉，從而影響患者康復。機體受損后可促進疼痛因子SP、5-HT生成，SP和5-HT能夠將周圍痛覺信號傳入神經中樞，從而引發痛感；硬膜外鎮痛通過給藥對交感神經發揮抑制作用，同時調控情緒受體，產生鎮靜作用[10]。本研究結果顯示，術后1 d研究組患者血清SP、5-HT水平顯著低于對照組，表明相比于常規鎮痛，硬膜外鎮痛能有效減少患者體內疼痛因子水平，從而減少疼痛對功能活動的影響，有利于術后早期功能鍛煉和康復。

綜上，相比于常規鎮痛方法，硬膜外鎮痛能夠有效減少膝關節置換術后老年骨性關節炎患者體內疼痛因子水平，減輕患者疼痛程度，從而促使患者早期康復，且患者滿意度較高，值得臨床進一步研究。