大腸癌外科治療的幾個重要問題

□陳楠

作為最常見的消化系統腫瘤，結直腸癌以其發病率高、起病隱匿等特點，成為嚴重影響國人健康的病癥。近20年的研究結果提示：在規范化綜合治療的前提下，以手術為中心的治療模式，顯著提升了患者的治愈率和生活質量。對于可治愈性的結直腸癌，標準的外科根治手術成為治愈結直腸癌的重要手段。標準化的外科手術要求外科醫師在充分術前評估的基礎上，實現腫瘤的根治性切除和最大程度的器官功能保留，在“切除-保留”的選擇中，前提是獲得腫瘤治愈和保留正常功能的平衡。因此外科手術究竟怎么做、什么時機做、手術后有什么關鍵的注意事項，就成為廣大醫師和患者關注的重點問題。本文擬圍繞結直腸癌手術相關的若干問題，分享一些治療經驗，以饗讀者。

外科手術的原則和規范

結直腸腫瘤的外科手術應遵循全系膜切除的原則。隨著對腹盆腔解剖學認識的進步，直腸和盆腔的解剖間隙在20世紀80年代有了質的飛越。英國外科醫生Heald教授在尸體解剖中發現，直腸和盆腔之間存在一個由直腸固有筋膜和盆腔骶骨筋膜分界的天然無血管間隙（圖1虛線處）。直腸全系膜切除（total mesorectal excision,TME）手術原則：1.直視下在骶前間隙中進行銳性分離。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5cm，腸管切除至少距腫瘤遠端2cm。TME與傳統手術方式不同點在于：1.與傳統手術通常以鈍性分離直腸相比，TME分離直腸系膜時建議采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟層和壁層盆筋膜直接的無血管平面（神圣平面）進行。2.TME要求腫瘤遠端的直腸系膜切除范圍應達5cm，直腸腸管遠切緣距腫瘤2cm；而傳統手術通常對切緣并無明確標準。3.TME要求分離過程中充分保護盆腔自主神經（圖2）。

圖1.直腸剖面：腫瘤位于直腸后壁，虛線處為切除線

圖2.盆腔自主神經的分布

對于結腸腫瘤，依據結腸系膜的解剖，近年的臨床研究支持結腸癌根治性手術遵循全系膜切除的原則，即結腸全系膜切除（complete mesocolic excision，CME），其原則與直腸全系膜類似。

常見的結直腸癌外科手術種類

根據腫瘤部位的不同，常見的結直腸癌手術包括：

1.右半結腸癌根治術：指的是針對右半結腸（包括回盲部及闌尾、升結腸、結腸肝曲及部分橫結腸）發生的腫瘤而施行的手術方式。右半結腸根治，要將末端小腸切除大約20cm，將右側結腸全部切除，要將橫結腸的右半部分切除，再將系膜淋巴結清掃，同時還需要將兩端的腸管重新吻合，也就是將末端回腸與橫結腸重新吻合。

2.左半結腸癌根治術：左半結腸癌主要針對發源于左半結腸的腫瘤，包括橫結腸近脾區、降結腸和乙狀結腸的惡性腫瘤。左半結腸癌根治術通常要做到腸管和系膜的切除，聯合根部淋巴結清掃，也就是清掃至腸系膜上、下動脈根部淋巴結。

3.直腸癌根治術：切除范圍包括直腸腫瘤、腫瘤上方10cm和腫瘤下方2cm的直腸以及引流區的淋巴、血管等組織。根據手術是否能保留肛門分為兩種手術方法：（1）低位前切除：即腫瘤距離肛緣有一定的安全距離，在滿足根治性切除的前提下，腫瘤遠端直腸腸管可獲得保留，切除后近端腸管和遠端腸管結合，實現保肛。（2）直腸腹會陰聯合切除：當直腸腫瘤距離肛緣較近，在根治性的前提下，不能保留肛門及其相關排便控便結構，在完整的切除腫瘤和肛門后，近端結腸提出腹壁完成腸造口。

4.直腸腫瘤的經肛門局部切除術：對于分期比較早的直腸腫瘤，對于嚴格的病例，直腸腫瘤的局部切除需要滿足以下條件：（1）腫瘤直徑∨3cm。（2）侵襲腸壁周徑∨30%。（3）直腸指診腫瘤活動良好，無基底浸潤，不固定。（4）手術切緣 ∨3mm。（5）距離肛緣≤8cm。（6）病變局限于黏膜或黏膜下層（Tis/T1）。（7）組織學類型好，高、中分化腺癌或絨毛狀腺瘤惡變。（8）無淋巴結轉移或遠處轉移，無局部淋巴管或血管侵襲。

局部切除的手術方式：肛門鏡或撐開器牽開肛管，充分顯露腫瘤。在距腫瘤上、下、左、右各約1cm處作牽引縫線，距腫瘤邊緣1cm處用電刀作全層盤狀切除。完全切除腫瘤，用可吸收縫線作全層連續縫合，固定標本送病理檢查（圖3）。

圖3.直腸腫瘤局部切除術

腹腔鏡手術和開腹手術的選擇

總體來說，傳統開腹手術在臨床開展較久，技術成熟；腹腔鏡技術作為新興治療手段，以其創傷小、恢復快、并發癥少等特點逐漸進入大眾視野。越來越多的臨床研究結果提示對于常見的結直腸癌手術，在技術成熟的大中心，腹腔鏡手術可以取得不劣于開腹手術的腫瘤學根治效果，同時因小切口，精細操作，術后康復較快。

1.傳統開腹手術：顧名思義，開腹手術就是通過手術打開病人腹腔，進行病灶切除。開腹手術最大的缺點就是切口長、創傷大，對腹腔臟器干擾多，患者更容易產生較大程度的手術應激，嚴重影響機體免疫功能。就好比用一把大刀和一把小刀分別造成的傷口一樣，傷口越大，疼痛感越明顯，身體恢復越慢。當然，事情都有兩面性，雖然開腹手術創傷比較大，但是開腹手術不需要額外的設備和器械，對于手術團隊的配合要求也沒有那么高，在基層醫院更容易開展。對于腹腔鏡手術經驗少的醫生，開腹手術更容易觀察病灶情況，且對于一些聯合臟器切除的非常規手術，開腹手術仍有其存在的意義和應用。

2.腹腔鏡手術：腹腔鏡結腸癌根治術是借助新興的電子、光學等先進設備完成的手術。它是在密閉的腹腔內，利用冷光源照明，通過置入腹腔的鏡體攝像，將腹腔內的臟器攝于可視屏幕上，手術醫師通過觀察顯示屏，操縱手中的器械，對腹腔內病灶進行切除的一種手術方式。腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術，優點是切口小、創傷輕，由于腹腔鏡的放大效應，視野更加清晰，解剖更加細致，對腫瘤周圍正常組織損傷更小，從而有利于患者術后早期下床活動，促進胃腸功能的恢復。由于腹腔鏡手術對機體造成的損傷小、疼痛輕，術后鎮痛時間也顯著縮短。在術后并發癥方面，相比于開腹手術創傷大、術中出血多、對腹腔臟器功能干擾大、術后并發癥多的特點，腹腔鏡手術術后并發癥相應減少，傷口感染、腸梗阻等并發癥的發生率顯著降低。

通過以上比較，我們看到傳統開腹手術和腹腔鏡手術各有優劣，目前在技術成熟的中心，腹腔鏡手術已成為常規，腹腔鏡手術的應用已經超過開腹手術。