Gufoni 手法復位聯合藥物治療外半規管嵴帽型良性陣發性位置性眩暈臨床觀察

李 珂 徐 輝

1）濮陽市安陽地區醫院，河南 安陽 45500 2）鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是源于內耳的周圍性眩暈。當人體活動至某一個或多個特定體位時出現的暫時性、反復發作性眩暈，又稱耳石癥，多同時合并惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等自主神經癥狀。作為臨床上最常見的外周性眩暈，BPPV 的發病率高，占所有周圍性眩暈的20%～40%，復發率同樣也居高不下［1］。

BPPV 根據受累半規管的不同分為后半規管BPPV、外半規管BPPV、前半規管BPPV 和多半規管BPPV［2］。外半規管BPPV 又分為管結石癥和嵴帽結石癥。外半規管管結石型BPPV 為橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進入半規管管腔，而外半規管嵴帽型耳石癥為脫落的耳石顆粒黏附在壺腹嵴嵴帽上［3］。相較于其他類型的BPPV，外半規管嵴帽型BPPV 眼震持續時間明顯延長，頭暈癥狀最嚴重，手法復位效果最差。

BPPV患者在手法復位眩暈癥狀消失后，仍有約40%的患者存在部分殘余癥狀，如非旋轉性頭暈、走路不穩、頭重腳輕等。這些癥狀主要是一些主觀感受，不存在眼震等能被前庭功能檢查檢測到客觀體征。患者雖然不至于像BPPV 發病時那樣無法進行任何活動，但日常工作、生活同樣受到影響［4-5］。

目前臨床上常用眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）評估BPPV 復位后的殘余癥狀。臨床殘障量表是于1990年由美國的JACOBSON學者設計，目前被廣泛用于評估BPPV等不同類型平衡障礙疾病的頭暈程度、治療及康復效果，可綜合評價患者的生活質量［6］。本研究選用的是劉博教授翻譯的中文版本［7］。量表共25 個項目，每個項目根據答案為“會”“有時會”“不會”分別計4、2、0分，共100分。分值越高，說明頭暈程度越嚴重，治療及康復效果不理想。

外半規管嵴帽型BPPV急性期治療困難，單純手法復位效果差，復位后殘余癥狀持續持續時間長及復發率高［8］。本研究旨在通過使用DHI 評估藥物山莨菪堿對外半規管嵴帽型BPPV眩暈、復位后殘余癥狀的療效和BPPV復發率的影響，為外半規管嵴帽型BPPV的治療及減少其復發提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017-09—2019-09 在安陽地區醫院就診的確診為外半規管嵴帽型BPPV患者，經雙側滾轉試驗均可誘發水平離地眼震，經轉換手法眼震不能改變，且眼震持續時間＞1 min，患側半規管給予Gufoni 法復位。共入組90 例患者，治療組和對照組各45例，2組性別、年齡、復位前的時間、復位當天眼震消失者對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general condition

1.2 診斷標準參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2017年良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南和中國《眩暈診治專家共識》，定位符合外半規管的嵴帽型BPPV。

納入標準：（1）符合以上定位于外半管規管的嵴帽型BPPV 診斷標準；（2）發病年齡20～80 歲；（3）簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并梅尼埃病、耳聾、前庭神經元炎或其他耳部疾病史、手術史及頭頸部外傷史者；（2）中樞性眩暈、頸性眩暈、前庭性偏頭痛、鎖骨下動脈盜血或精神疾病引起的眩暈；（3）其他半規管、混合半規管；（4）青光眼或屈光不正等眼科疾病導致的眩暈；（5）貧血、心源性暈厥、直立性低血壓等內科疾病導致的眩暈。

1.3 方法

1.3.1 檢查及復位的方法：滾轉試驗確診為外半規管嵴帽型BPPV，手法復位方法為Gufoni 法，如當天復位未成功，第2 天再次給予手法復位，直到眩暈癥狀消失后不再給予手法復位。手法復位的時間最長為7 d。檢查及復位過程中均有家屬陪伴。

1.3.2 藥物治療：治療組在手法復位的基礎上聯合藥物治療。藥物選用氫溴酸山莨菪堿注射液，10 mg/支，250 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜滴，1次/d，自手法復位后當天開始用藥，共7 d。

對照組單純采用手法復位。為排除患者的心理因素導致結果偏差，對照組每天同樣給予250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，1 次/d，自手法復位后當天開始用藥，共7 d。

1.3.3 療效評估：①統計2 組患者眼震、眩暈癥狀消失時間，在每日手法復位、液體輸注完2 h 后進行統計。②2 組患者均在復位后當天、7 d 后及30 d 后進行療效評估，采用DHI 對患者眩暈及殘余癥狀進行評價。

1.3.4 隨訪：2 組患者均在復位后當天、7 d、14 d、21 d、30 d、60 d、120 d 及180 d 時進行面對面或電話隨訪，記錄殘余癥狀消失及眩暈復發情況。出現與初次發作相同的變位性眩暈即為復發。

1.4 統計學處理所有數據資料由專人匯總，數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。2組患者眼震及眩暈持續時間、殘余狀態持續時間比較采用Kaplan-Meier 曲線、Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者眼震、眩暈癥狀消失的時間比較Kaplan-Meier曲線顯示，治療組眼震持續時間中位數為4 d（95% CI 3.636～4.364），對照組為5 d（95% CI 4.647～5.353），Log-Rank檢驗結果顯示2組差異有統計學意義（χ2=11.451，P＜0.01）。見圖1。

圖1 2組患者眼震持續時間比較Figure 1 Comparison of nystagmus duration between two groups

2.2 2組患者DHI評分比較治療組和對照組復位當天DHI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。復位后7 d、30 d 治療組DHI 評分進行性下降，與復位當天比較差異有統計學意義（P＜0.01）；與治療后同一時間段對照組比較，治療組DHI 評分均顯著下降（P＜0.01）。對照組復位后7 d、30 d 的DHI 評分均有所下降，但與復位當天比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者的DHI評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者的DHI評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組復位后當天比較，*P＜0.01；與對照組同時間點比較，※P＜0.01

組別治療組對照組復位后30 d 19±1.46*※46±7.87 n 45 45復位后當天55±6.47 55±5.78復位后7 d 31±5.12*※49±6.14

2.3 2組患者殘余頭暈持續時間比較Kaplan-Meier曲線顯示，治療組殘余癥狀持續時間中位數為22 d（95% CI 18.296～25.704），對照組為28 d（95% CI 23.936～32.064），Log-Rank檢驗結果顯示2組差異有統計學意義（χ2=36.362，P＜0.01）。見圖2。

圖2 2組患者殘余狀態持續時間比較Figure 2 Comparison of the duration of residual state between the two groups

2.4 2 組患者復發率比較180 d 的隨訪期，治療組共2 例患者復發，復發率4.4%；對照組8 例復發，復發率17.8%，治療組復發率低于對照組（χ2=4.194，P=0.04）。

3 討論

嵴帽型BPPV 是由于脫落的耳石黏附在壺腹嵴嵴帽上，使其對重力敏感，在頭移動到特定位置時，嵴帽運動導致毛細胞纖毛彎曲，誘發眩暈及眼震［9-10］。嵴帽型BPPV 最多見于外半規管受累［11］。不同于管石型BPPV 的耳石游離在半規管中，嵴帽型BPPV 的發病機制導致其眼震持續時間長，手法復位效果差［12］。曾有學者研發了乳突震動器解離黏附在嵴帽上的耳石，但并未達到良好的治療效果［13］。

BPPV 成功復位后遺留殘余癥狀的原因目前還無定論，導致臨床處理也很棘手。目前，主要可能原因為：（1）復位成功后，絕大部分耳石已復位，但微量的耳石碎片仍殘留在半規管內，碎片不足以誘發眼震等明顯的神經系統異常體征，但當體位改變時，仍可引起頭暈等不適感［14］；（2）復位成功后的一段時間內橢圓囊斑仍處于功能紊亂狀態，從而引起空間定向障礙［15］；（3）除耳石異位外，BPPV患者可能同時存在其他的前庭神經系統功能障礙［16］；（4）耳石復位后中樞神經系統必須重新適應新的內耳淋巴循環，這一過程是需要時間、逐步進行的，不可能一蹴而就［17］；（5）心理因素：BPPV患者因擔心頭暈發作而長期處于恐懼、焦慮狀態，即使復位成功，患者仍會擔心癥狀復發，精神情緒調節紊亂也會導致患者出現頭暈、惡心等各種不適［18-19］。復位成功后的殘余癥狀對患者的身體和心理均造成嚴重影響，應引起廣大醫務人員的重視，給予積極處理。

目前臨床治療殘余癥狀的方法主要有兩種：改善前庭功能的藥物及前庭康復訓練［20］。前庭康復訓練需要在專業人士指導下，每日進行數次。如果訓練方法不正確，部分患者甚至會出現癥狀加重的情況。相對來說，便宜、有效的藥品更易被患者接受。

山莨菪堿是從茄科植物唐古特山莨菪中提取的一種莨菪烷類生物堿，已被廣泛應用于各種眩暈的治療［21］。山莨菪堿可用于治療眩暈的機制主要包括：（1）作用于血管前括約肌的M 膽堿能受體，通過舒張血管平滑肌、消除內耳血管收縮，達到緩解內耳血管高阻力、低灌注狀態，使得內耳血供恢復；（2）作用于血管內皮細胞的M 膽堿能受體，恢復血管自身舒張功能；（3）促進迷路淋巴的循環，消除迷路腫脹；（4）抑制蛋白激酶，降低血黏度和血管阻力；（5）阻斷Ca2+內流進入細胞、抑制內皮素和NO產生，保護血管內皮細胞；（6）穩定細胞膜、減少炎癥滲出，恢復咽鼓管調節功能［22-23］。本研究發現，與單純手法復位相比，聯合山莨菪堿不僅能更快緩解外半規管嵴帽型BPPV急性期的眼震和眩暈癥狀，而且對外半規管嵴帽型BPPV 復位后的殘余癥狀同樣有效。與對照組相比，治療組急性期眼震持續時間中位數為4 d，殘余癥狀持續時間中位數為22 d，且所有患者的癥狀在30 d 內均消失，而對照組殘余癥狀的持續時間則明顯長于治療組，與山莨菪堿能夠改善內耳血供、減輕迷路水腫、恢復咽鼓管調節功能等有關。

BPPV的復發問題同樣讓臨床醫生非常頭痛［24］。研究發現BPPV的復發率為15%～44%，不少患者還存在2次甚至多次復發，這與隨訪時間及判定復發的方法不同有關［25］。有學者認為BPPV 復發可能與前庭微循環功能障礙導致耳石再次脫落有關［26-27］。本研究發現加用山莨菪堿的治療組復發率明顯低于對照組，說明山莨菪堿能通過改善內耳血供等機制降低外半規管嵴帽型BPPV的復發。

山莨菪堿不但可以快速消除外半規管嵴帽型BPPV 復位后殘余癥狀，還可以降低其復發率，外半規管嵴帽型BPPV 的患者在復位治療后應盡早使用。本研究選取的是臨床上治療效果最差的外規管嵴帽型BPPV，其他半管規管及混合半規管型BPPV的療效如何，今后還需要進一步研究證實。