慢性腎臟病患者妊娠管理相關指南的質量評價及內容分析

徐玉林，張春秀

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 腎內科，湖北 武漢 430030）

慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是指各種原因引起的腎臟結構和功能障礙大于3個月，包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理損傷、尿液、血液及影像學檢查異常；或不明原因腎小球濾過率下降（＜60 mL/min）大于3個月[1]。慢性腎臟病患者是妊娠高危人群，妊娠可能導致慢性腎臟病患者子癇前期、惡性高血壓、腎功能惡化等一系列并發癥；同時，合并慢性腎臟病妊娠患者發生胎盤早剝、早產、死胎和胎兒宮內發育遲緩等妊娠相關不良結局也增加[2]。根據2012年中國流行病學調查數據顯示，我國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%[3]，女性患者約占一半，粗略估計慢性腎臟病1～5期的育齡期女性患者約為3.8%[4]。雖然育齡婦女中慢性腎臟病的發病率較低，但研究表明，即使是輕度腎功能不全也會顯著增加產婦和胎兒不良結局的風險[5]。在國家全面放開二胎政策背景下，會有越來越多合并慢性腎臟病育齡期女性患者選擇妊娠。為了提高慢性腎臟病患者妊娠成功率，減少妊娠對母體腎臟的損害，近年來各國腎臟科和產科專家聯合制定了多部慢性腎臟病患者妊娠管理指南，但缺乏對相關指南的質量評價研究。高質量的指南才能指導臨床決策，改善患者健康結局[6]。因此，本研究采用公認的質量評估工具對慢性腎臟病妊娠管理相關指南進行質量評價，總結各指南中與慢性腎臟病患者妊娠管理相關的推薦意見，為制訂慢性腎臟病妊娠管理規范提供參考和依據。

1 資料和方法

1.1 指南納入與排除標準 納入標準：（1）國內外公開發表的循證指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐；（2）含慢性腎臟病妊娠管理的相關建議；（3）語言為中、英文；（4）推薦意見明確；（5）若有更新，則納入指南的最新版本。排除標準：（1）直接翻譯、重復收錄的指南；（2）無法獲得全文。

1.2 文獻檢索策略 采用計算機檢索下列指南網站、腎臟病專業協會網站和電子文獻數據庫。檢索時限為建庫至2020年9月1日。以英文檢索詞“chronic kidney disease”“pregnancy”，檢索下列指南網：改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）、美國國立指南網（National Guidebook Network,NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊護士學會（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）。腎臟病專業學會網站：澳大利亞腎病指南委員會（Caring for Australasians with Renal Impairment,CARI）、加拿大腎臟病學會（Canadian society of nephrology,CSN）、日本腎臟病學會（Japanese Society of Nephrology, JSN）、美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation,NKF）、英國腎臟病協會（The Renal Association,RA）、意大利腎病學會（Italian Society of Nephrology,SIN）。以中文檢索詞“慢性腎臟病”、“妊娠”檢索中國醫脈通。

采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“chronic kidney disease*/chronic renal disease*/chronic renal insufficienc*/chronic kidney insufficienc*”“pregnancy/gestation/postpartum/peripartum/intrapartum/obstetric”“guideline/guidance/practice guideline/consensus/best practice/recommended practice”為檢索詞，檢索PubMed、Ovid、Web of Science數據庫；以“慢性腎臟病”“妊娠/產前/產后/妊娠期/分娩期”“指南/共識/規范/意見”為檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫。以PubMed數據庫為例，見圖1。

圖1 PubMed的檢索策略

1.3 文獻的篩選和資料的提取 首先由2名研究者分別獨立完成文獻篩選和資料提取，再交叉核對，如遇分歧，交給第3名研究者決策。篩選時，先閱讀題目及摘要，將明顯不相關的文獻排除后，再進一步通讀全文，確定最終是否被納入。指南提取內容包括：指南名稱、發布機構、更新年份、指南類型、目標人群、頁數、參考文獻、推薦意見等。

1.4 指南的質量評價 由3名系統接受循證相關知識培訓的研究生獨立對各指南進行質量評價。采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（2009）（Apprisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對循證指南進行質量評價[7-8]。該評價工具包括6個領域共23個條目，每個條目均為7分制（1分=非常不同意，7分=非常同意），當條目滿足部分條件時，根據實際情況給予2～6分。6個領域的分值是獨立的，該領域中所有條目分數的總和為該領域得分，并最終標化為該領域可能的最高分數的百分比（領域分值=（實際得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分)×100%），得分越高，說明指南該領域質量越高。循證指南的推薦通常有3個級別：如6個領域得分均≥60%，為A級直接推薦；B級推薦為有得分＜60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3個，需修改完善后才推薦；當指南得分＜30%的領域數大于或等于3個時，說明制訂方法較差或證據質量差不推薦，為C級[9]。采用JBI循證衛生保健中心的專家共識評價標準（2017）對專家共識類指南進行質量評價[10]。該評價標準包括6個條目，每個條目遵循是、否、不適用、不清楚4個選項進行判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 資料分析與整合 使用SPSS 20.0進行統計分析，使用組內相關系數 （Interclass Correlation Coefficient,ICC）檢驗3名評價者對相關指南評價結果的一致性[11]，ICC值為0～1。ICC＜0.40表示一致較差。ICC為0.4～0.75表示一致性一般。ICC＞0.75表示一致性較好。對納入指南中提取出的各推薦意見進行綜合，若相關指南的推薦意見一致，則合并；若推薦意見沖突，遵照循證證據優先、高質量證據優先、國內證據優先原則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢到文獻413篇，經過查重和篩選后，最終納入9篇[12－20]，其中循證實踐指南3篇[12－13，15]，基于專家共識指南6篇[14，16－20]。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 9篇指南分別來自澳大 利 亞[12]、馬 來 西 亞[13]、意 大 利[14，17－18，20]、英 國[15]、加拿大[19]和中國[16]，指南的制定者均是權威的醫學組織。9篇指南中有7篇指南是針對慢性腎臟病患者妊娠管理[14－20]，其余2篇指南只在部分章節涉及慢性腎臟病患者妊娠管理[12－13]。9篇指南中有5篇指南 明 確 描 述 了 證 據 分 級 和 推 薦 強 度[12，14－15，17－18]。 納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 質量評價結果

2.3.1 循證指南 3篇循證指南的質量評價各領域得分情況及總體質量評價結果見表2。3名評價者對循證指南的一致性檢驗結果見表3。

表2 納入循證指南的方法學質量評價結果

表3 納入循證指南質量評價的組內相關系數一致性檢驗結果（n=3）

2.3.2 基于專家共識的指南質量評價結果 3名評價員對6篇專家共識指南各條目的評價結果一致，詳見表4。

表4 基于專家共識的指南的方法學質量評價結果

2.4 指南推薦內容匯總 匯總與慢性腎臟病妊娠管理有關的推薦意見，涉及慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理、妊娠期管理（涉及血壓、飲食、隨訪）、產后管理3個方面26條推薦意見，具體內容見表5。

表5 慢性腎臟病患者妊娠管理相關推薦意見匯總

3 討論

3.1 指南整體質量較高，但在參與人員、嚴謹性領域有待提高 本研究納入的9篇指南只有3篇是循證指南[12-13，15]，且均為國外指南。納入的3篇循證指南中，A級推薦的有1篇[13]，B級推薦的有2篇[12，15]，指南整體質量較高。AGREEⅡ的6個領域中得分最高的是范圍和目的，標化得分的均數為90.1%，說明納入的3篇循證指南均詳細介紹其適用人群、涵蓋衛生問題及總目的。獨立性領域得分均數為73.2%（63.9%～77.8%），說明納入的3篇指南產生的推薦意見沒有受相關利益競爭的影響。參與人員領域均分為55.6%，但其中1篇指南只有14.8%[12]，說明該指南開發小組人員組成的專業結構不合理，同時也缺乏對患者意見的收集。嚴謹性領域主要考察檢索證據的方法、選擇證據的標準、描述證據強度、提供指南更新步驟等指南制定過程中的方法是否科學。該領域本研究納入的2篇指南得分均>60%，但其中1篇指南對證據選擇的標準描述不清楚[12]，也沒有提供指南更新的步驟，使得指南的科學性缺乏保證。因此，后期指南開發過程中應打破醫務人員的“家長式”地位，邀請患者參與，同時要注意明確選擇證據的標準。

鑒于當前針對慢性腎臟病妊娠管理的循證指南較少，因此，本研究還納入了6篇基于專家共識指南。6篇基于專家共識的指南總體評價結果均為“納入”，但與其他文獻不一致的地方，各指南均未提到所提出的觀點是否存在爭議或是否得到廣泛支持。因此，當通過專家意見開發指南時，需充分參照該領域其他研究結果，對與其他文獻不一致的地方給出合理的解釋和說明，增加指南制定的科學性和嚴謹性。

3.2 納入的指南包括CKD患者妊娠管理不同時期的內容，但部分推薦意見有待進一步研究 本研究納入的3篇指南推薦意見均涵蓋慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理、妊娠期管理、產后管理等不同時期的多個方面的內容[14-16]；意大利腎病學會還開發了3篇分別針對慢性腎臟病患者腎移植、透析以及避孕的相關管理指南[17-18，20]。這些多元化的證據為腎臟科和產科醫務工作者對CKD患者妊娠的管理提供了更科學有效的依據。納入的指南對多個涉及CKD患者妊娠管理問題均給出一致的推薦意見。例如，各指南均明確指出需建立多學科合作團隊為合并慢性腎臟病的育齡期女性患者提供孕前咨詢和管理，所有育齡期女性患者在疾病緩解前需要嚴格避孕。但最近的1項調查顯示，我國CKD育齡期女性患者避孕現狀不容樂觀，采取避孕措施育齡期女性患者僅63.6%，其避孕節育率遠低于國內平均水平，也低于國內外報道艾滋病患者、癌癥患者、殘疾患者[21]。說明合并慢性腎臟病育齡女性患者對妊娠可能會加重腎功能的惡化及慢性腎臟病患者發生妊娠不良結局風險增加缺乏認識，可見加強慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理的重要性，這也是該研究整合相關推薦意見的目的。

納入指南對于透析患者妊娠期間飲食的問題存在爭議。與一般人群相比，合并慢性腎病的孕婦發生營養不良和代謝風險增加[22]。國家腎臟疾病臨床醫學研究中心發布的指南對于透析的妊娠患者能量、蛋白質攝入均有明確要求[16]，而意大利腎病學會發布的指南中建議透析的妊娠患者飲食應不受限制[14]。歐洲臨床營養雜志最新的關于慢性腎臟病妊娠患者營養問題的研究顯示[23]，慢性腎病孕婦的營養需要滿足胎兒最佳生長發育所需的能量和營養，同時需要維持適當的代謝控制，該研究還同時提出了補充維生素和礦物質的相關建議。其次各指南均缺乏對慢性腎臟病妊娠患者營養評估工具相關的推薦建議。美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation,NKF）2020年8月更新的慢性腎臟病患者營養指南對于慢性腎臟病患者營養評估工具給出了最新的推薦建議[24]，但慢性腎臟病患者妊娠期由于體質量增加和水腫發生是否適合該評估工具，有待進一步研究。因此，針對慢性腎臟病患者妊娠期營養問題仍需多學科專家繼續探究。

4 結論

本研究納入的指南總體質量較高，內容涵蓋慢性腎臟病患者孕前、妊娠期、產后管理等多維度、不同方面的管理內容,說明指南的推薦意見對于慢性腎臟病患者妊娠管理具有一定的參考價值。但本研究的評價工具只能對指南制定的方法學和報告質量進行評價，對指南的證據質量缺乏判斷；其次，雖然本研究通過采取一致性檢驗的統計學方法和多人獨立進行評價來減少偏倚，但仍無法避免指南的質量評價帶有一定主觀性的事實。其次，納入的指南大多為國外指南，尤其循證指南均為國外，而我國關于慢性腎臟病患者妊娠管理指南為2017年發布的專家共識。因此，在國內外人口學特征、醫療政策等存在差距的背景下，直接借鑒或者完全排斥國外指南均是不合適的。隨著循證醫學的發展及醫療技術的進步，應聯合多學科開發適合我國的慢性腎臟病患者妊娠管理循證指南，科學指導慢性腎臟病患者妊娠、減少妊娠并發癥、提高母嬰存活率，最終改善我國慢性腎臟病患者妊娠結局。