濟南市老年人醫養護一體化社區居家養老健康服務需求的質性研究

徐翠，張文霞，肖利允，吳培香

（1.煙臺毓璜頂醫院 西區重癥監護室，山東 煙臺 264000；2.山東大學第二醫院 新生兒重癥監護室，山東 濟南 250033；3.山東中醫藥大學 護理學院，山東 濟南 250355；4.山東中醫藥大學第二附屬醫院 護理部，山東 濟南 250001）

醫養護一體化能夠促使醫療衛生與養老服務及長期照護有效銜接，打破醫養護相分離的格局[1]。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出推動醫養結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料等一體化的健康和養老服務。本研究采用Colaizzi分析法了解老年人醫養護一體化健康養老服務需求，為今后開展健康管理，完善醫養護一體化社區居家養老模式提供理論依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，于2019年4—5月選取濟南市某2個社區老年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）調查期間在所在社區居住≥6個月；（3）有一定的理解能力、語言表達能力。排除標準：（1）居住在養老機構的老年人；（2）不接受不愿配合訪談者。研究樣本量以資料飽和為原則，分析不再有新的主題出現為標準。本研究共訪談15名老年人，按訪談的先后順序對每位老人按P1～P15進行編號。其中，男8名，女7名；年齡62～89歲；已婚11名，喪偶4名；9名患有慢性病，3名患有腰間盤突出；9名生活自理能力狀況較好，需要部分依賴者2名；空巢老年人12名。一般資料詳見表1。

表1 受訪老年人一般資料表

1.2 研究方法

1.2.1 形成訪談提綱 通過對老年人醫養護一體化社區居家養老需求資料的收集和歸納，初步擬定訪談提綱，由1名本院內社區衛生專家審定并對2名老年人進行預訪談，對不適宜問題進行修改和篩選，對遺漏問題進行補充，最終形成正式訪談提綱。訪談提綱為：（1）您最近身體怎么樣？（2）您會采取或利用哪些方式對您的健康進行管理？（3）您了解醫養護一體化服務嗎？（4）您對醫養護一體化服務的感受是什么？（5）您對醫養護一體化社區居家養老有什么健康服務需求？（6）您對醫養護一體化社區居家養老模式有什么好的建議？

1.2.2 資料收集與分析 訪談在安靜的環境中進行，訪談時間20～30 min，采用錄音加現場筆錄的方式，向調查對象解釋研究的目的、意義、方法等，并對老年人所有資料保密，當天訪談當天轉錄，訪談資料整理后核對真實性并由受訪者本人核實確認。訪談的內容采用Colaizzi現象學分析法，包括（1）熟悉資料；（2）識別有意義的陳述；（3）構建意義單元；（4）聚類主題；（5）進行詳細描述；（6）產生基本主題；（7）驗證基本主題。研究征得社區服務中心相關負責人知情同意，始終遵循自愿原則、保密原則。通過對社區老年人訪談資料的反復閱讀整理、分析歸納和總結，最終提練歸納主題。

2 結果

2.1 對養老的態度和養老方式的選擇

2.1.1 養老心態樂觀 通過訪談發現，部分老年人心態樂觀，較晚考慮養老問題，并對養老持積極態度。P1：“真實來說，錢不是問題，因為對于這一代，每人都有房子，養老可以用房子來抵押。”P3：“我聽說過醫養護一體化，現在感覺養老還沒什么困擾，現在感覺還年輕點。”P6：“聽過醫養護一體化，現在上門都還用不上，……家政服務等都不需要。”P11：“養老還沒考慮這個問題，別看我73了，養老還沒有實際了解，只是在電視上、微信上、網絡上看到一些。”P13：“錢以后不是問題，可以以后用房子頂錢。我周圍就有挺多這樣的人，老了之后把自己的房子賣了，拿著房子的錢可以住好的養老院。”

2.1.2 社區養老方式日漸接受 老年人養老觀念逐漸轉變，社區養老日漸接受。P1：“我希望能夠社區養老。在社區建立托老所是非常好的選擇，對于自己來說，并沒有從心里真正指望子女養老，……社區養老勢在必行。”P2：“社區辦養老院太好了，到時候把大家都集中在一塊居住，有說有笑，有的整天自己一個人在家，也沒老伴、也沒孩子的他也不說話，這樣時間長了可不行。”P4:“我比較喜歡國外養老的方式，合伙養老。”P13：“我們這一代老年人是很多的，我是希望能夠社區養老，并不真正指望子女。街道社區要跟上，一個電話就可以上門看看。”

2.1.3 養老院養老態度觀望 大部分受訪老年人表示，對養老院持觀望態度，養老院質量有待提高。P1：“對于養老院來說，不希望選擇，主要是太貴，另外養老院的服務質量也讓人擔心。以后養老院競爭的核心就是養老院服務的質量，而且要有統一的標準、監督體系。”P2：“養老院兒女不孝順才去呢。現在的護工不是很負責任，……如果能自己做飯，就哪都不去，實在不行再去養老院。”P5：“現在養老院沒錢也住不起。我聽說現在養老院，一般般的一個人還要4、5000元呢，咱這工資在這擺著，都是工薪階層。”P8：“我覺得去養老院都挺慘，我就在家靠著，我家樓上有3個去養老院的，回來都說不好，吃飯不好，護理人員態度不好。”P10：“養老院少了一點，養老院的條件各方面高了一點，去養老院，我的收入就基本上全交給養老院了。國家應將養老院向低收入人群靠攏。”P11：“我的朋友住的養老院，一個月4 300元，是市里辦的，他退休金才3 000多元，這個養老院就跟在那住宿似的，沒有基本的保障，因為這個環境老化的快，孤獨。”

2.2 對醫養護一體化的態度和看法

2.2.1 醫養護一體化服務費用較高 部分受訪者表示醫養護一體化服務涉及有償服務，需要承擔較大的經濟壓力。P2：“了解過醫養護一體，就是感覺費用老高。比如家庭醫生，這個楞貴啊，……對這種上門服務經濟達不到，負擔不起。”P5：“現在涉及的服務很好，都很需要，但主要是不是有償服務，若要花錢需要多少，現在的退休金水平能不能負擔的起。”P15：“家政服務太貴，培訓幾個月就上崗，8小時，3 200元，這是基本的價錢，還不夠辛苦上班30多年發的工資錢。”

2.2.2 醫養護一體化有待完善 大部分老年人對于醫養護一體化了解較少，部分老年人表示醫養護一體化養老模式發展尚不成熟，標準不一。P4：“我喜歡參與志愿者服務，但沒有這方面的組織。我一直在進行喂養流浪貓的工作。每年的“雙十一”、“雙十二”都囤積大量貓糧。”P11：“聽說過醫養護一體，非常了解。但我們國家這方面起步也挺晚，這方面我們國家沒有統一標準，現在是各地都弄，社區弄，鄉鎮也弄，城市也弄，各地都不一樣，……層次等級很多。”P15：“國家支援不能自理的老年人，給予補助。國家可以借助其他國家成熟模式，來實現醫養護一體化。”

2.3 對專業醫療和護理服務的需求

2.3.1 家庭醫生等上門服務需求強烈 大部分受訪老年人表示，希望能夠獲得專業醫療和護理服務，提高家庭醫生或家庭病床服務能力。P3:“我老頭2008年腦出血，2013年心臟4個支架，那時候就住家庭病床，一點都沒落下后遺癥。”P4：“家庭病床很好，但如何保證醫療安全。比如肌內注射、輸液，一直床邊守候不現實，如果能夠定時定點，那還挺好。”P5：“家庭醫生有就最好了，這樣大夫他不整天來回的換，有專人，都摸清了你的病情，而不是重新再開始了解。”P6:“我對家庭醫生不抱希望，不是不需要，我們醫生很缺，缺口很大，現在醫生太缺了。”P11:“家庭病床需要，你像有的人病了不在家上哪去，住院現在特別貴，也不方便，家里關鍵也沒人。”P14：“現在社區都有家庭醫生簽約，我認為定期上門隨訪很有必要。”

2.3.2 醫療改善的需求 大部分老年人表示社區醫療服務水平有待提高。P4：“醫院人太多，排不上號。農村也可以建醫院，這樣可以分流。”P5：“看病看不起，尤其是大病看不起，……門診現在看病太慢了，工作不熟練，有兩三個人都得等半個小時，要多找一些年輕的專員來負責。”P11：“這一年的免費檢查全是應酬，社區應該責任到人，你管多少人，什么情況，大夫得負責任，就跟家庭醫生似的，病歷檔案得知道，病情得知道，定期上家里去走訪。”P12：“感覺醫療費用太高。我牙不好，去口腔醫院去看，牙費太高啦。”P14：“醫院里人太多了，要有專門的老年門診就好了。”

2.4 生活照料需求 隨著老年人年紀增大，長期照料問題日益突出。P1：“可以提供鐘點工這是最好的。社區里有老年食堂，對于我來說也是非常需要的，因為對于年紀大了的人來說，再想去做一些復雜的菜已經不現實了。”P2：“如果有老年食堂，那太行了，老百姓都這個年齡了，做飯都不方便了，……甭管多少錢，能吃上熱乎的。”P7：“我們一般都自己做飯，實在不愿意動了，就去超意興吃點。如果我們給點錢，能把飯送到家里，那就更好了。”P10：“想有鐘點工可以幫助打掃衛生，但沒有合適的。老年食堂還是挺有需要的，不過社區食堂還是應注意干凈和衛生。有的社區80歲以上老年人都可以免費吃飯了。”P11：“老年食堂倒是可以，對于手腳行動方便的還是可以，不能活動的怎么辦呢，就得像外賣似的送到家，但現在沒這個服務，社區這么多人，得多少人才能服務的過來。”P13：“維修類的老年人很急需，現在很多東西壞了我都弄不了，打電話給維修的，老半天才能過來。”

2.5 健康管理需求 部分受訪老年人表示，平常會有意識從多渠道了解健康知識，注重自身健康管理。P2：“對于健康教育的講座，我都參加，給老百姓講講，什么病吃什么藥，別過量了。可以建個健康群，往里面發一些知識。”P7：“我老頭得糖尿病20多年了，我定的健康報，老年雜志，看一些健康相關的，平常也一直在看養生堂。我可愛聽這些講座了。社區里開展講座，只要是健康方面的我都聽。”P10：“如果能增加器材的種類就好了，像我到這里來，就那里有個仰臥起坐，這邊這個不好，那里有個好的，我都到那去活動。”P11：“健康方面知識太需要了，我天天看養生堂、健康之路、我是大醫生，我都記筆記，十多本了。養生得科學，一些生活習慣很不講究。”P13：“對于健康方面的知識，就順其自然，現在比較希望的是有安全防護方面的知識，老年人跌倒太常見了。”

2.6 精神文化需求 通過訪談發現，老年人樂于參與文化活動，結交朋友，重視精神需求。P2：“我平時上上山，走一走，參與一些活動，也會去上個老年大學。”P5：“我朋友可多了，整天山上跑，跳繩啊，我還能劈叉呢。每天得活動，不活動不行。”P10：“心理輔導有也挺需要的，但是沒有這樣的機會。”P11：“心理輔導很重要，有這種憂郁的、老年癡呆的非常多，存在很多的心理問題。”P12：“我平常挺活躍的，我上的老年大學，學點自己喜歡的東西。”P14：“我平常想出去玩一玩，喜歡唱歌，我朋友都有去老年大學的，但我現在看孩子太忙，沒有時間。”P15：“我老伴身體不好，需要一直照顧，就沒有時間和精力去活動、鍛煉。”

2.7 中醫養生需求 訪談發現，中醫特色理念與方法逐漸受到關注和認可，老年人需求度不斷提高。P3：“我們都很注重養生，很喜歡中醫，我一直看養生堂。”P4:“我比較關注中醫養生方面，以前關注“養生堂”，“并且邊看邊記筆記，記了4、5本厚厚的筆記。”P9：“中醫養生還比較需要，平常也會關注，只要打開電視，看到有這方面的節目，就會看一看。偶然的一些小知識，和老伴說一說，或者提醒老伴要加強這方面的防范。”P10：“中醫養生還是不錯的，有的話就會去關注，像我以前都打太極拳。”

2.8 政府政策支持

2.8.1 經濟支持 部分受訪老年人表示承擔較大養老壓力。P5：“看病看不起，尤其是大病看不起，你像這小小的病就好幾百，經濟壓力特別大。”P7：“養老比較困擾的就是經濟方面，現在不是我個人，有好多老人，政府要不管，就太難了，……住養老院最起碼4 000元，而我們企業工資太低，就2 000元左右，想住也住不起。”P8：“感覺現在住不起院，看病很難。希望政府能夠提供這方面的優惠。”

2.8.2 獨生子女養老政策 大部分受訪老年人表示對獨生子女家庭養老給予補助和支持。P5：“你看我們老兩口都老了，就1個孩子，人家有小家庭，1個孩子，4個老人，確實是個困難，政府能從這個方面多考慮考慮，獨生子女養老可以進行優惠、補助。”P11：“養老主要是家里沒人，原來家里5、6個孩子那個行，現在只有1個，他是顧不過來的。”P14：“獨生子女，住院也不敢住，沒有人陪。去年就應該住院，但沒人陪，自己又不懂。”

2.8.3 養老政策有待成熟完善 部分受訪老年人表示，養老模式有待成熟完善，保障產品、信息的真實性和質量。P9：“我們也早進入老年社會了，……國家越來越關心老年人，國家發展的勢頭很好，社區養老是很適合我們的國情的。”P12:“現在國家的政策就這樣，……所以很期望國家的政策，我們覺得貢獻、能力都不比某些人差，退休的待遇卻低很多，但是我們心態還是很平衡。”P14：“對于健康方面的知識一定要有可信度，現在保健啊騙子太多了，政府一定要占領起來。”P15：“我曾經是保養品吃的不少，之后我就不吃了，真正的保養品很少，現在國家要防止假冒的產品，建立真正的產品。”

3 討論

3.1 部分老年人對養老持樂觀心態，養老觀念轉變

通過訪談發現，部分老年人心態樂觀，較晚考慮養老問題，認為可以以房養老，社區養老方式日漸接受。這與目前老年人普遍身體健康、開放包容的多元心態有關。隨著人口老齡化，以及以“421”為代表的家庭結構（即四個老人、一對夫妻、一個孩子）日漸成為社會的主流，居家養老方式越來越不能滿足養老的需要。社區養老既讓老人享有家庭溫暖，符合中國傳統文化，又能感受其他同齡人的歡樂。在老年人的心理需求、家庭經濟的影響下，社區養老越來越受到老年人歡迎。針對目前養老機構數量及質量的現狀[2]，《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》[3]、《全國養老院服務質量建設專項行動》[4]指出，加大養老機構建設力度，建立全國統一的養老服務質量標準和評價體系。福利多元主義理論強調，養老服務的供給離不開政府、市場、家庭、社會組織的共同參與。社區應調整現有護理服務模式，加強老年人朋友關系網絡的構建和維持，以社區、家庭為單元，強化鄰里、家屬、朋友與老年人的互助，提升其健康行為和自我效能；重視老年人力資源開發，支持老年人參與經濟發展和社會公益活動，增強其自我服務與自我管理意識；鼓勵建立醫養護志愿者服務隊伍，吸納家庭成員作為養老提供者或志愿者，推動老年志愿者隊伍的發展，形成多元養老方式。

3.2 創新醫養護融合人才培養，提高社區全科診療服務能力 本研究中，老年人多次表達社區醫療不能夠滿足就醫需求，社區醫護人員短缺、專業水平較低且責任不到位、提高家庭醫生等上門服務能力等問題，這與其他研究結果一致[5]。社區醫療是醫療衛生體系的重要組成部分，是實現醫療資源合理配置的重要途徑。《“十三五”衛生與健康規劃》指出提高基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力，完善家庭醫生簽約服務，對空巢、行動不便并有需求的老年慢性病者提供上門健康咨詢和指導服務，確保綜合、全面、連續的醫療、預防保健、社區護理服務。針對社區醫護人員短缺、專業水平低的現狀，鼓勵并依托高校建立人才管理培訓基地，創新醫養護融合人才培養及管理機制；構建科學、系統、標準化的培訓體系，開展有質量、有效率、有適用性的培訓活動，提高社區醫護人員專業水平；強化學科與人員構成，建立多學科、多專業社區醫護團隊；提升社區人員服務意識和服務態度，強調職責明確，體現人文關懷。

3.3 大部分老年人重視對健康的管理 本研究顯示，老年人具有自我健康管理意識，注重健康管理，這與其他研究結果一致[6]。老年人積極主動地參與并承擔一定量的疾病預防與治療工作，能夠提高自我健康管理信心，促進健康行為產生，從而控制病情、降低醫療支出，改善生活質量[7]。這就要求社區能夠多途徑加強對老年人健康知識的宣傳和教育，強化信息化建設，打擊虛假信息，規范健康檔案，實現對社區居民網絡化、系統化、多元化的智慧健康管理。

3.4 滿足老年人多樣性養老需求 本研究中老年人對精神文化生活的需求呈現出全方位、多角度和主動參與的特點，與其他研究結果一致[8-9]。原因可能是：（1）傳統家庭養老的功能逐漸弱化，老年人獲得兒女生活照料和精神慰藉的機會減少。（2）隨著生活水平提高，退休后時間的充裕，使得老年人接觸較以往更寬的社會面，對物質、文化和精神的追求也逐漸增多。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》[國發（2017）13號]重點指出“繁榮老年文化”、“發展老年教育”、“加強老年人精神關愛”。這要求社區關注空巢老人、獨居老人心理問題，重視抑郁、焦慮不良情緒在老年人中的存在；注重公共設施的建設，建立老年活動室、圖書室，開發針對老年人的智能健身器材，并注意設施的維護與管理，提高利用效率；鼓勵以多種形式開展老年課程教學，促進老年人的自我交流、自我學習、自我實現。另外，伴隨中醫護理在提高老年人生活質量、老年預防保健中臨床效果明顯，中醫養生服務需求漸增[10]。社區應制定符合基層的中醫藥發展路線，開設中醫特色門診，促進中醫適宜技術有序開展，滿足老年人日常預防保健需求。隨著老齡化發展，老年人身體狀況、照料問題日益突出，大部分老年人希望社區開展老年食堂，提供家政服務，然而家政人員水平及服務質量參差不齊[11-12]，提供資金供給、保障人員服務，滿足老年人多樣性生活需求，提高其生活質量和幸福感，確保社區居家養老服務的數量和質量尤為重要。

3.5 老年人承擔較大經濟壓力，希望養老政策日益完善 研究結果顯示，目前老年人經濟壓力主要來源于養老費用承擔較大、醫療費用過高，退休金不能滿足養老所需。醫保政策是促進醫養護養老模式發展的重要因素，推動長期醫療護理保險制度的實施，提高其報銷比例[13]，促進銀行支持養老機構服務體系的建設和完善，解決失能、半失能老年人的護理問題，解決低收入老人支付能力弱的問題是目前重要發展方向。也可以適當提高老年人尤其城鎮職工的退休金水平，擴大養老保險覆蓋范圍，間接增加老年人的收入，提高社會保障水平，推動醫養護一體化的發展。本研究中，獨生子女家庭老年群體初具規模，艾燕等[14]研究指出，獨生子女政策導致傳統家庭養老功能弱化、照護缺失，使得老年人家庭護理與照護問題凸出。醫養護一體化是養老服務供給側改革的重要舉措，建立健全醫養護服務規范及質量評估標準尤為必要。根據老年人差異化、多樣化養老需求，針對性地提供養老服務，以此提高資源利用度，完善醫養護一體化養老服務模式。