成人ICU患者疼痛管理的最佳證據總結

張玉坤，王鈺煒，王颯，閆丹萍，陳水紅

（浙江大學醫學院附屬第二醫院a.急診搶救室；b.質量管理辦公室，浙江 杭州 310009）

疼痛是重癥監護病房（Intensive care unit，ICU）患者最常見的創傷性記憶之一，ICU患者疼痛的干預和管理較復雜且受到醫護人員疼痛專業知識技能、ICU的特殊環境及患者自身疾病等多種因素影響[1]。研究表明，50%～70%的ICU患者住院期間遭遇過中到重度的疼痛經歷[2]；55%的ICU轉出患者會出現創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等癥狀；20%的ICU患者出院后3年疼痛仍沒有得到較好的控制和緩解[3]。持續的疼痛及疼痛帶來的應激反應不僅給患者帶來生理、心理層面的影響，例如失眠、譫妄[4]等，降低其生活質量；還會造成其他并發癥的發生，例如非計劃性拔管、住院時間延長、住院費用增加等[5]，嚴重影響其預后。目前重癥患者疼痛管理的文獻以綜述居多，研究方法單一，缺乏關于成人ICU患者疼痛管理的專題證據匯總。本研究擬系統檢索國內外關于成人ICU患者疼痛管理的文獻，并運用循證方法對證據進行評價及總結，最終形成最佳證據，以期為成人ICU疼痛患者的科學、可操作性管理提供一定的參考和指導。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 本研究采用JBI循證衛生保健中心的PIPOST構建本次研究的循證問題[6]，即證據應用的目標人群P（participants）為成人ICU患者；干預方法I（intervention）為基于循證的ICU患者疼痛管理策略，常規進行疼痛評估、冷療、音樂療法、止痛藥物等；證據應用的專業人員P（professional）為臨床醫護人員；結局O（outcome）為患者疼痛發生率、醫護人員對ICU患者疼痛管理的知識水平、并發癥發生率（例如非計劃性拔管、機械通氣時間延長、住院時間延長等）；證據應用場所S（setting）為ICU；證據類型T（type of evidence）為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 檢索策略 英文檢索詞：“pain/ache”AND“Intensive Care Units（ICU）/Cardiology Intensive Care Unit（CCU）/Neurosurgery intensive care unit（NICU）/Respiratory intensive care unit（RICU）/Emergency care unit（EICU）”NOT“child/infant/baby/pediatric”；中 文檢索詞：“疼痛”AND“重癥監護病房/中心監護室（ICU）/心內科監護室（CCU）/腦科重癥監護室（NICU）/呼吸重癥監護室（RICU）/急診監護室（EICU）”NOT“兒童/小兒/幼兒/嬰兒”。按照證據檢索的6S模型自上而下進行證據檢索[7]，檢索：Up To Date、Best Practice、Cochrane Library、JBI循證衛生保健中心數據庫、Embase、美國指南網、美國麻醉護士學會網站、美國急診醫學會網站（American Academy of Emergency Medicine，AAEM）、歐洲急診醫學會網站（European Society of Emergency Medicine，EuSEM）、國際指南協作網、新西蘭臨床實踐指南網、護理學全文數據庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫中關于成人ICU患者疼痛的相關證據。檢索時間為2010年1月1日—2020年2月29日。

1.3 文獻納入排除標準 納入標準：研究對象為成人ICU疼痛患者；涉及ICU患者疼痛的預防、疼痛的評估、疼痛的干預、疼痛的物理療法及疼痛的藥物治療相關的明確的推薦建議；研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價、專家共識，且同類型同主題的研究只納入最新版本研究結果；語言類型為中文和英文。排除標準：研究類型為計劃書、摘要及草案等；無法獲取全文者；文獻質量評價較低的研究。

1.4 文獻質量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）進行質量評價[8]，共包括6個維度，23個條目，附加2個總體評價條目，根據具體評分情況確定評價級別；最佳臨床實踐信息冊、證據總結和推薦實踐的質量評價均視為高質量，予以納入；系統評價采用系統評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）進行質量評價[9]；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準（2016版）進行評價[10]。

1.5 文獻質量評價過程 為確保證據評價結果的正確性及規范性，循證小組共8名成員參與了證據總結的編寫，其中6名成員接受過復旦大學循證護理中心系統培訓，在文獻檢索、質量評價匯總方面具有豐富的經驗。本研究由2名研究員分別進行中英文的檢索，然后由2名研究者分別獨立對納入文獻進行質量評價，對于爭議內容經小組討論，由本院循證小組進行裁決。當不同來源證據沖突時，本課題組以循證證據優先、高質量證據優先的原則進行納入。

2 結果

2.1 文獻納入情況 通過上述數據庫進行檢索，排除不符合條件的文獻后，經過篩選最終納入文獻19篇，其中臨床決策1篇[11]，指南5篇[12-16]，證據總結4篇[17-20]，系統評價6篇[21-26]，專家共識3篇[27-29]。 納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究納入5篇指南，2篇[12，13]由美國重癥醫學會制定，其中1篇[12]關于重癥監護病房成人患者疼痛、躁動和譫妄的臨床實踐指南，另外1篇[13]關于ICU成年患者疼痛、激動/鎮靜、譫妄、靜止和睡眠障礙的預防和管理的臨床實踐指南，且與Up To Date數據庫中證據對應原始文獻相重疊[11]；1篇[14]由德國醫學會制定，關于在指南的基礎上制定關于譫妄、鎮痛及鎮靜的管理；1篇[15]由歐洲麻醉學會制定，關于成人鎮痛鎮靜的程序性指南；1篇[16]由中華醫學會重癥分會制定，關于成人ICU患者鎮痛和鎮靜治療指南。均由2名研究員分別獨立進行評價，具體各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均分，見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價質量評價結果 本研究共納入6篇系統評價，2篇來自Cochrane Library[21-22]；2篇來自Pubmed數據庫[23-24]；1篇來自護理學全文數據庫（CINAHL）[25]；1篇來自美國急診醫學會網站（AAEM）[26]。Patanwala等[24]的研究除了條目9“合成納入研究結果的方法是否恰當？”評價結果為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Durán-Crane等[23]和Zhao等[26]的研究除了條目4“納入標準是否包括文獻的發表狀態，如灰色文獻？”為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Smart等[21]和Wyler等[22]、Richard-Lalonde等[25]的研究各個條目評價結果均為“是”。系統評價的整體質量較高，均予以納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入3篇專家共識[27-29]，3篇專家共識所有評價結果均為“是”，研究主題明確，整體質量較好，予以納入。

2.3 證據匯總 本研究采用澳大利亞JBI證據分級及推薦系統（2014版）[30]對納入的文獻進行等級劃分，根據研究設計類型，將證據等級劃分為1～5級，并根據證據的FAME原則，對證據的可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進行評價，將證據等級分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。通過對成人ICU患者疼痛管理的證據進行匯總，最終從疼痛管理的基本原則、評估工具、干預時機、藥物干預、非藥物干預及動態評估6個主題進行證據匯總，形成23條最佳證據，見表3。

表3 成人ICU患者疼痛管理最佳證據總結

續表3

3 最佳證據總結及分析

第1～第3條證據總結了成人ICU患者疼痛管理的基本原則，雖納入研究評價等級不一，但推薦級別均為A級。研究表明[12]，對ICU患者常規進行疼痛評估，能夠改善患者的預后，有助于縮短ICU患者住院時間、機械通氣時間，降低其死亡率。此外，多模式個體化的鎮痛方案能夠改善鎮痛效果，減少有效鎮痛所需阿片類藥物劑量，以及降低阿片類藥物相關不良反應[11]。因此，應對成人ICU患者疼痛進行常規評估，并將多模式個體化的規范化鎮痛方式納入醫護人員的培訓教育內容。

第4～第5條證據總結了成人ICU患者的疼痛評估工具，常用的疼痛評估工具包括數字評分表、重癥監護疼痛觀察工具等。疼痛的評估是對其進行干預的基礎，對于可以交流能自主表達的患者使用連續視覺模擬評分法或數字評定量表評分[19]；在不能表達，具有軀體運動功能，行為可以觀察的患者使用重癥監護疼痛觀察工具或疼痛行為量表，這2個量表對危重患者疼痛的評估具有較高的可信度和一致性；但對于一些特殊人群例如心臟外科重癥患者、創傷患者及未昏迷譫妄患者等，重癥監護疼痛觀察工具被證明是一種更為有效的疼痛評估工具[16]。

第6～第7條證據總結了成人ICU患者疼痛管理的干預時機，包括在氣管插管/氣管切開前后、留置胸管前后、搬運、翻身等導致疼痛的操作前，為患者鎮靜前應進行鎮痛的處理，證據推薦級別均為B級。證據表明[16]，在為患者翻身前給予鎮痛藥物能將翻身前后嚴重疼痛發生率從16%降到6%，不良事件發生率由37%下降到17%。因此，醫護人員在進行可能導致患者疼痛的操作前（例如傷口換藥、氣管插管等）給予鎮痛治療，能夠減輕患者的疼痛。Brophy等[31]的研究結果顯示，大部分患者煩躁的原因是由于身體的疼痛和不適感，因此重癥患者應首先考慮鎮痛干預，并將鎮痛治療作為鎮靜的前提和基礎。

第8～第11條證據總結了成人ICU患者疼痛管理的非藥物干預策略。在疼痛的非藥物管理方面，除了為成人ICU患者提供音樂療法及按摩外，其余證據的推薦級別均為A級。Smart等[21]對18篇隨機對照試驗進行系統評價，結果顯示物理干預能夠改善成人ICU疼痛患者的軀體疼痛及功能。Hermes等[27]的研究指出，應盡可能去除ICU中導致患者疼痛及躁動的誘因，集中進行醫療及護理操作，以改善患者的睡眠，減少患者疼痛及譫妄的發生率等。研究顯示，每天為患者提供20～30 min的音樂療法可減輕ICU患者疼痛[25，32]。胸管拔除前提前使用冰袋給予冰敷可以有效緩解患者拔除引流管的疼痛，拔出后的連續視覺模擬評分明顯降低[32]。

第12～第22條總結了成人ICU患者疼痛管理的藥物治療策略。指南認為阿片類藥物為強效中樞鎮痛劑之一[14]，是ICU患者疼痛管理的基本藥物，對于包括機械通氣患者在內的大多數ICU患者，靜脈給予阿片類藥物是非神經性疼痛的一線治療；對于可以交流的中重度疼痛患者，非阿片類藥物已經足夠。Stephens等[18]研究發現應用非阿片類鎮痛藥物能降低阿片類藥物的用量；中華醫學會重癥醫學分會對納入的5項RCT研究進行薈萃分析后發現，非阿片類藥物顯著降低ICU患者惡心、嘔吐等阿片類不良反應的發生[OR=0.42，95%CI：0.26～0.67，P=0.0004][16]。定期對心臟重癥患者進行疼痛及煩躁評估，適當鎮痛鎮靜可以減少手術的應激以及血流動力學的相關并發癥，改善患者預后[28]。Patanwala等[24]對納入的14項RCT進行系統評價顯示，氯胺酮的使用可減少ICU患者阿片類藥物的使用。

第23條證據總結了針對成人ICU患者疼痛管理進行動態評估的相關證據，證據推薦級別為A級。疼痛的評估包括疼痛的部分、性質、特點及強度等[19]，鎮痛前要對患者進行全面評估，選擇合適的鎮痛方案。在患者實施鎮痛后，需密切觀察患者鎮痛的效果，不斷監測患者生命體征的變化，根據鎮痛的效果實時調整鎮痛的劑量，以免鎮痛過度造成患者呼吸抑制、胃腸道反應等并發癥的發生[29，33]。

4 結論

本研究總結了目前成人ICU患者疼痛管理的最佳證據，從疼痛管理的基本原則、評估工具、干預時機、藥物干預、非藥物干預及動態評估6個方面進行總結，并形成具體的推薦意見，為臨床醫護人員及醫療決策者進行重癥患者疼痛的評估和干預提供循證依據。由于本研究疼痛管理策略主要參考國外文獻，納入人群對疼痛的態度、耐受程度及價值觀不同，以及國內外醫療系統的地域和文化也存在差異。因此，在ICU患者應用證據時應將我國的國情、患者的文化及臨床實際情況結合起來。此外，對成人重癥患者進行鎮痛是一個復雜的過程，應強化疼痛專科培訓，不斷提高ICU護士的疼痛護理能力[34]，制定個性化的疼痛干預和管理措施，最終應用最佳證據指導臨床實踐，改善患者結局。