術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

趙梓佳，趙丹，陳碧賢，林燕群，曾少珊，凌冬蘭

（1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院a.外三科；b.護(hù)理部；c.外二科，廣東 廣州 510800；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510260）

術(shù)后惡心和嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）通常被定義為手術(shù)后24 h內(nèi)的惡心或嘔吐，是麻醉后常見的并發(fā)癥，嘔吐的一般發(fā)生率約為30%，惡心約為50%，在高危人群中，發(fā)生術(shù)后惡心和嘔吐的患者高達(dá)80%[1-3]。術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生會導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)失衡、傷口裂開、誤吸入肺和延遲出院等后果[4]。國外研究關(guān)于術(shù)后惡心和嘔吐的管理已有相關(guān)的臨床指南發(fā)布并持續(xù)更新[1，3，5-7]，指南內(nèi)容范圍廣，多以如何治療術(shù)后惡心和嘔吐為主，在非藥物管理方面特別是中醫(yī)干預(yù)對術(shù)后惡心和嘔吐作用的內(nèi)容較少。而非藥物干預(yù)策略，比藥物干預(yù)風(fēng)險更小，也有相關(guān)研究可以證明非藥物管理方法能有效減緩或逆轉(zhuǎn)術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生，比如針灸、穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)干預(yù)方法對術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防起到不錯的效果[2，4，8-10]。國內(nèi)關(guān)于非藥物管理術(shù)后惡心和嘔吐的循證文獻(xiàn)較少，現(xiàn)有2篇系統(tǒng)評價，分別是芳香療法緩解麻醉術(shù)后惡心嘔吐的Meta分析[11]、耳穴治療術(shù)后惡心嘔吐及伴隨癥狀隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價[10]。所以為了解決臨床上關(guān)于使用何種非藥物管理方法能更有效的預(yù)防術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生和緩解術(shù)后惡心和嘔吐的癥狀的問題，本研究團(tuán)隊通過循證，收集證據(jù)并評價，總結(jié)出術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)，旨在為術(shù)后術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的護(hù)理實踐提供參考，幫助臨床工作者更好更科學(xué)地做出臨床決策，以達(dá)到降低患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率及減輕程度的目的。

1 方法

1.1 問題確立 采取JBI循證衛(wèi)生保健中心PIPOST模式的問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題[12]。第1個P（population）為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：術(shù)后惡心和嘔吐的患者；I（intervention）為推薦的干預(yù)措施：術(shù)后惡心和嘔吐的非藥物管理；第2個P（professional）是證據(jù)應(yīng)用的實施者：醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者；O（outcome）為結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率、術(shù)后惡心和嘔吐的程度；S（setting）為證據(jù)應(yīng)用場所：醫(yī)院；T（type of evidence）為證據(jù)資源的類型：指南、標(biāo)準(zhǔn)、共識、決策支持、實踐推薦、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳證據(jù)。

1.2 檢索策略 按照“6 S”金字塔證據(jù)模型[13]，檢索以下數(shù)據(jù)庫UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）、美國指南網(wǎng)(National Guideline learinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network,GIN）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國知網(wǎng)、萬方、維普、醫(yī)脈通關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防及管理的所有證據(jù)，包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和專家共識。以“postoperative nausea and vomiting/postoperative nausea/postoperative vomiting”“guideline/practice guideline/clinical decisions/consensus/summary/evidence summary”為英文關(guān)鍵詞，以“術(shù)后惡心和嘔吐/術(shù)后惡心/術(shù)后嘔吐”“指南/臨床實踐指南/臨床決策/共識/系統(tǒng)評價/證據(jù)總結(jié)/最佳實踐”為中文關(guān)鍵詞，對指南、標(biāo)準(zhǔn)、共識、決策支持、實踐推薦、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳證據(jù)進(jìn)行檢索。檢索時段為2014年1月1日—2020年8月31日。檢索策略以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究主題：成人、兒童、術(shù)后惡心和嘔吐、惡心和嘔吐；研究設(shè)計：根據(jù)“6 S”證據(jù)模型[13]，納入文獻(xiàn)類型為指南、標(biāo)準(zhǔn)、共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、實踐推薦、系統(tǒng)評價、決策支持；研究環(huán)境：醫(yī)院；語種限定：英文和中文；發(fā)表限制：公開發(fā)表。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究主題：妊娠導(dǎo)致的惡心嘔吐、化療導(dǎo)致的惡心嘔吐、藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的惡心和嘔吐、放射導(dǎo)致的惡心嘔吐等；研究設(shè)計：原始研究；研究環(huán)境：社區(qū)、護(hù)理院、養(yǎng)老院；發(fā)表限制：灰色文獻(xiàn)、不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.4.1 臨床決策 UpToDate循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫屬于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源，證據(jù)等級及質(zhì)量較高，經(jīng)研究員分析后，將符合我國臨床情景的證據(jù)均予以采納[14]。

1.4.2 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2010年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（the Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE II）進(jìn)行評價[15]。此量表包括6領(lǐng)域，23條目，另外有2條目是指南整體評價；2名研究員按每條目7分制的標(biāo)準(zhǔn)：1分代表很不同意，7分代表很同意；并且計算每個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)分，計算公式為：標(biāo)準(zhǔn)分百分比=（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）100%；最后研究員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果予以推薦：A級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60.00%；B級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～＜60%；C級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分＜30%[15]。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價通過追溯其證據(jù)所依據(jù)的原始研究文獻(xiàn)，利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心針對各類原始研究的質(zhì)量評價工具予以評價[16]。

1.4.4 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 共識類證據(jù)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）對此類研究予以評價，共6個條目，評價結(jié)果分為“是”，“否”及“不清楚”[17]。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 本研究根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，通過預(yù)分級系統(tǒng)進(jìn)行初階分級，根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性予以最終判定[18]；采取“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）”[19]，對納入的證據(jù)予以評價及等級劃分;根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，聯(lián)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級原則明確證據(jù)的推薦級別，該系統(tǒng)將證據(jù)級別劃分為5級，推薦意見分為A級和B級2個推薦級別[18－19]。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名經(jīng)過“南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師培訓(xùn)班”培訓(xùn)的研究人員獨立完成，如有意見不一致時，2人討論和邀請循證護(hù)理專家、循證培訓(xùn)導(dǎo)師商議后作出判斷，決定納入或去除。當(dāng)不同文獻(xiàn)的證據(jù)定論沖突時，遵循指南相關(guān)優(yōu)先，循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，較近發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[17]。

1.7 資料提取 按照事先制訂的納入文獻(xiàn)的特征表格，2名研究者予以資料提取并交替核對。提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的主題、來源、性質(zhì)、時間等[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索結(jié)果，共檢索出英文817篇，中文352篇，從分析標(biāo)題、摘要、引文和通讀全文、刪除重復(fù)文章，若研究主題相同的文獻(xiàn)通過通讀全文及進(jìn)行文獻(xiàn)評價選取質(zhì)量較高及時間較新的文獻(xiàn)；搜索的指南均予以納入，其中1篇舊版臨床指南，因有新版指南的納入，予以排除。相較于舊版來說，新指南對證據(jù)建議進(jìn)行了更新，對當(dāng)前臨床更具參考意義；本研究最終納入證據(jù)15篇，其中臨床決策1篇，指南4篇，系統(tǒng)評價5篇，證據(jù)總結(jié)3篇，最佳實踐1篇，專家共識1篇。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇指南其中1篇來自PubMed，其它來自UpToDate的關(guān)聯(lián)鏈接；1篇臨床決策來自UpToDate、1篇最佳實踐來自BMJ；以上6篇證據(jù)質(zhì)量均用AGREEⅡ量表予以評價，評價結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇系統(tǒng)評價，其中2篇系統(tǒng)評價來源于Cochrane Library，2篇來源于PubMed，1篇來源于中國萬方數(shù)據(jù)庫。評價結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量評分

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的1篇專家共識，來源于醫(yī)脈通，該篇專家共識所有條目的評價均為“是”，其研究設(shè)計完整，專家較權(quán)威，共識質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 最佳證據(jù)總結(jié)是由循證護(hù)理核心成員一起討論總結(jié)得出，循證護(hù)理核心成員包括3名外科護(hù)理專家，其中2名副主任護(hù)師，1名主管護(hù)師；2名“南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師培訓(xùn)班”的研究人員，均為護(hù)理碩士、主管護(hù)師。1名循證護(hù)理專家、循證培訓(xùn)導(dǎo)師，為護(hù)理碩士、主管護(hù)師。本研究從證據(jù)文獻(xiàn)中提取出來的56條證據(jù)中，通過對術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從培訓(xùn)管理、風(fēng)險管理、干預(yù)模式管理、穴位刺激、耳穴壓豆、呼吸控制指導(dǎo)、咀嚼口香糖、效果評價9個方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成了26條最佳證據(jù)，見表4。

表4 術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4

3 證據(jù)描述

3.1 培訓(xùn)管理 術(shù)后惡心和嘔吐給患者帶來了極差的體驗，是患者預(yù)后的重要影響因素，甚至有的患者認(rèn)為術(shù)后惡心和嘔吐比術(shù)后疼痛更嚴(yán)重，而且嚴(yán)重的嘔吐可導(dǎo)致傷口裂開、食管破裂、誤吸、脫水、顱內(nèi)壓增高和氣胸等[3]?，F(xiàn)今我國臨床針對術(shù)后惡心和嘔吐主動預(yù)防較為少見，大多是發(fā)生了術(shù)后惡心和嘔吐以后才針對性進(jìn)行用藥。所以如果我們可以通過評估篩查出術(shù)后惡心和嘔吐風(fēng)險人群，在他們沒有發(fā)生術(shù)后惡心和嘔吐之前，進(jìn)行非藥物管理的干預(yù)，將是一個很好的減輕患者術(shù)后惡心和嘔吐的方法。而對一種癥狀的管理首先從識別與評估開始，術(shù)后惡心和嘔吐同樣如此，所以要經(jīng)過培訓(xùn)才能準(zhǔn)確的識別出術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生[1，22]，特別是很多兒童并不能準(zhǔn)確描述術(shù)后的惡心，會直接在臨床上表達(dá)出術(shù)后嘔吐癥狀[6]。規(guī)范化的進(jìn)行術(shù)后惡心和嘔吐管理的培訓(xùn)，早期識別出術(shù)后惡心和嘔吐的風(fēng)險和癥狀就顯得尤為重要。

3.2 風(fēng)險管理 在實施一項護(hù)理操作前都需要對患者進(jìn)行評估，術(shù)后惡心和嘔吐患者的風(fēng)險篩查就是其中重要的一步。確定患者患術(shù)后惡心和嘔吐的風(fēng)險，成功將患者分配到對應(yīng)風(fēng)險的術(shù)后惡心和嘔吐人群，能有效地降低了機(jī)構(gòu)性術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率[1，5-7，23]。而且不管是指南還是系統(tǒng)評價都在強(qiáng)調(diào)在臨床環(huán)境中進(jìn)行風(fēng)險評估，實施術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防和治療策略，非常重要[1]。本研究證據(jù)總結(jié)推薦中，提取的3種評分方法，分別是Apfel的簡化評分方 法[1，3]、Koivuranta的 成 人 評 分 方 法[23]、Eberhart的兒童評分方法[5]，都是已經(jīng)在臨床上反復(fù)驗證和應(yīng)用的成熟的評分方法，方法簡單有效，能有助于在臨床快速分辨出術(shù)后惡心和嘔吐的高危人群，提早給予相對應(yīng)的預(yù)防措施[1，6，23]。

3.3 干預(yù)模式管理 經(jīng)過上文講述的風(fēng)險管理，評估出患者相對應(yīng)的風(fēng)險程度；干預(yù)模式管理這一部分的證據(jù)總結(jié)是根據(jù)其風(fēng)險程度，做出相對應(yīng)的干預(yù)建議；比如低風(fēng)險的成年人和兒童的術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防可以基于臨床醫(yī)生和患者的偏好、現(xiàn)有的配方和成本進(jìn)行選擇[3]。而對于中高風(fēng)險的成人及兒童建議都使用通用的多模式預(yù)防來促進(jìn)術(shù)后惡心和嘔吐政策的實施[1，3-6]。

3.4 穴位刺激 本研究審慎地應(yīng)用循證的方法對術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，可以從非藥物管理的諸多方法中看到，中醫(yī)護(hù)理占據(jù)著非藥物管理方法的主要部分，其中穴位刺激的證據(jù)是明確的，指南也明確指出內(nèi)關(guān)穴（Neiguan,PC6）穴位刺激的作用可與止吐藥相當(dāng)[8]。能有效降低術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生，無論是成人和兒童均有效[1，3，5，8，24]。特別是其中內(nèi)關(guān)穴針灸干預(yù)術(shù)后惡心和嘔吐的效果，是1篇高質(zhì)量的RCT系統(tǒng)評價證據(jù)[8]；但是在臨床上患者發(fā)生術(shù)后惡心和嘔吐時主要是護(hù)理人員第一時間來到跟前，而針灸并不適合護(hù)理人員操作，所以可以從其他穴位刺激的方法中對患者進(jìn)行干預(yù)，比如指壓、穴位按摩、穴位受壓腕帶等都是很好的方法[8]。穴位刺激的基本穴位建議選足三里和內(nèi)關(guān)，然后根據(jù)干預(yù)的目的、手術(shù)方式的差異、取得效果的強(qiáng)度另加相對應(yīng)穴位[24]。

3.5 耳穴壓豆 另外1篇發(fā)表于國內(nèi)的耳穴治療術(shù)后惡心嘔吐的系統(tǒng)評價文章中明確指出耳穴治療可降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，這篇系統(tǒng)評價文章評價方法是正確且系統(tǒng)，但是因為納入的文獻(xiàn)較少，且質(zhì)量不是很高，所以這篇證據(jù)的質(zhì)量總體不高[10]。但是耳穴壓豆法因操作簡單且易于患者接受，也可選擇此項非藥物干預(yù)方法，其中壓豆的穴位可選擇神門（Shenmen，TF4）、交感（Jiaogan，AH6a）、皮質(zhì)下（Pizhixia，AT4），脾（Pi，CO13）、胃（Wei，CO4）等穴位[24]。

3.6 芳香療法 除了穴位刺激的方法外，提到最多非藥物干預(yù)方法是芳香療法，而芳香療法的系統(tǒng)評價中證據(jù)質(zhì)量比較高的芳香療法方法是：生姜和薰衣草的方法，其中生姜效果更明確，可在術(shù)前和術(shù)后口服或含服1 g劑量的生姜，能有效減輕胃腸道不適[9，20]。

3.7 呼吸控制指導(dǎo) 除此之外證據(jù)也提到可能有些芳香療法之所以有效是因為呼吸控制的參與，術(shù)前進(jìn)行呼吸控制宣教有助于術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防[20]。但是這個證據(jù)的質(zhì)量不是很高，納入的文獻(xiàn)支持較少，給予也只是B級推薦，臨床工作人員可以根據(jù)自己科室的實際情況進(jìn)行選擇。

3.8 咀嚼口香糖 2020年第四版美國促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會（American Society for Enhanced Recovery，ASER）、門診麻醉學(xué)會（The Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA）發(fā)布的術(shù)后惡心嘔吐的管理中，有提到咀嚼口香糖對治療術(shù)后惡心和嘔吐充滿希望[1]；這個結(jié)果來自于1篇高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗研究小型試驗研究[25]，研究表明，在接受腹腔鏡或乳房手術(shù)的女性患者中，咀嚼口香糖在治療術(shù)后惡心和嘔吐方面效果良好[25]。

3.9 效果評價 在臨床中，應(yīng)通過干預(yù)措施的實施效果評價和反饋，來確保臨床環(huán)境中實施術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防和治療方法的有效性[1]，工作人員也應(yīng)做好相對應(yīng)的護(hù)理記錄來記載這一過程[22]。效果的評價和記錄這些都是護(hù)理工作人員應(yīng)具備必要的技能和專業(yè)知識，應(yīng)以安全、及時的方式評估和管理潛在的術(shù)后并發(fā)癥[22]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)目前術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)，共6個維度，35條證據(jù)；此證據(jù)在臨床上有著其明確的實用性，能幫助醫(yī)務(wù)人員快速篩查出人群并針對術(shù)后惡心和嘔吐風(fēng)險程度采取相對應(yīng)的措施，步驟連貫緊湊，適合臨床醫(yī)護(hù)人員操作。其中非藥物管理總結(jié)出來的措施比較多，有一部分是關(guān)于中醫(yī)護(hù)理的，并不是適合所有西醫(yī)醫(yī)院使用，所以西醫(yī)醫(yī)院相關(guān)科室采取這些證據(jù)進(jìn)行實施時，可以根據(jù)證據(jù)的FAME原則[19]，即證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness）進(jìn)行本土化注意舍取，以適于所在醫(yī)療環(huán)境，同時關(guān)注證據(jù)的更新，以便制訂符合實際的術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理方案。希望通過此次術(shù)后惡心和嘔吐非藥物管理的證據(jù)總結(jié)，能給臨床護(hù)理實踐提供參考，幫助臨床工作者更好更科學(xué)地做出臨床決策，以期未來能達(dá)到降低患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率及減輕患者術(shù)后惡心和嘔吐癥狀的目的。