新生兒父母參與皮膚接觸護理體驗質性研究的Meta整合

馮春玲，李益民，周臨，袁莉，袁玲，王莉，馬碩

（1.浙江中醫藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民醫院a.護理部；b.產科，浙江 杭州 310006）

皮膚接觸（skin-to-skin contact,SSC）最早源于袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC），在20世紀80年代初的哥倫比亞，由于保溫箱嚴重匱乏，新生兒出生后裸露地貼在母（父）親胸口，將身體作為人工保溫箱給予新生兒安全感和溫暖并進行母乳喂養[1]。目前已有大量研究從量性角度證實了皮膚接觸多方面的益處：對新生兒而言，能穩定其生命體征[2]、增加深度睡眠時間[3]、減少操作性疼痛[4]、促進體質量增長及行為和神經系統發育[5-6]；對母親而言，能減輕疼痛[7]、促進母乳喂養開展[8]、減少產后抑郁的發生[9]。為促進該優質護理的實施，了解母親參與皮膚接觸的體驗逐漸成為國內外學者的研究熱點[10-11]。隨著剖宮產率的升高[12]，母親因醫療原因降低了母嬰皮膚接觸護理的實施率，父親參與皮膚接觸的體驗逐漸受到關注[13-14]，雖有學者對父嬰皮膚接觸進行相關系統評價[15]，但僅納入2篇國外的質性研究且未綜合分析母親參與皮膚接觸的相關體驗，評價結果較為片面。鑒于實施場景及證據內容較為分散，且在關注重點、方法學上存在差異，本研究采用Meta整合的方法，對父母為新生兒提供皮膚接觸護理的體驗進行更全面的詮釋，為促進皮膚接觸護理的推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究對象P（population）：參與新生兒皮膚接觸護理的父母，年齡不限；（2）感興趣的現象I（interest of phenomena）：新生兒父母對皮膚接觸護理的經歷體驗；（3）情境Co（context）：母（父）嬰于剖宮產手術室、母嬰同室病房或新生兒重癥監護室進行皮膚接觸；（4）研究類型S（study design）：質性研究，即研究者通過多種資料收集方法對研究對象的主觀資料或某種社會現象進行解釋性理解或整體性探究的一種活動，并以文字形式對結果進行報告[16]，包括描述性質性研究、現象學、民族志等；（5）發表語言：英文或中文。

1.1.2 排除標準 （1）無法獲取全文的文獻；（2）重復發表或數據不完整的文獻；（3）文獻質量未達標的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Science Direct、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫，收集有關新生兒父母對皮膚接觸體驗的質性研究，檢索時限自建庫至2020年4月，同時追溯納入研究的參考文獻。英文檢索詞為：“skin to skin care”、“skin to skin contact”、“SSC”、“cangaroo mother care”、“KMC”、“mother”、“father”、“parents”、“experience”、“feeling”“qualitative research”、“qualitative study”；中文檢索詞為：“皮膚接觸”、“袋鼠式護理”、“父親”、“母親”、“父母”、“體驗”、“感受”、“質性研究”。采用主題詞與自由詞相結合的進行檢索，以PubMed數據庫檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed的檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立分開進行文獻篩選、提取及核對工作，如遇分歧，則交由第3方協助判斷。借助NoteExpress文獻管理軟件進行文獻去重，首先閱讀文獻題目和摘要排除與主題不相關的文獻，其次進一步閱讀全文進行二次復篩最終確定是否納入。資料提取內容主要包括作者、年份、國家、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要結果。

1.4 文獻質量評價 由2名經過循證護理學相關課程學習的研究者根據“澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準”對納入的文獻進行獨立評價[17]。每項均以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”來評價。完全滿足上述標準，發生各種偏倚可能性最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚可能性中等，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚可能性高，為C級。當2名研究者意見不一致時，由第3名研究者獨立進行判斷并決定是否納入文獻，最終納入質量為A級和B級的文獻。

1.5 資料分析 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心“Meta整合中的匯集性整合（Integrative/aggregative synthesis）”的方法[17]，反復閱讀納入文獻，在理解和詮釋各研究結果的基礎上將相似的結果歸納總結為一個類別，形成更具有概括性、針對性和說服力的整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出文獻1 329篇,最終納入17個研究[10-11，18-32]，包括11個現象學研究[10-11，18-22，26-27，31-32]，4個描述性質性研究[24-25，28-29]，2個民族志研究[23，30]，文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 納入文獻的基本特征見表1，納入的17篇文獻中，按照“澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準”進行評價，評價結果顯示均為B級。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta整合結果 研究者通過反復閱讀理解、比較和分析納入的17個研究，提煉出29個明確的研究結果，并對結果進行歸納后形成7個新的類別，進一步綜合得到3個整合結果，分別為：角色感知與強化；情感體驗；需求與期待。

2.3.1 整合結果1：角色感知與強化

2.3.1.1 類別1：親子關系的建立 部分母親表示分娩后的皮膚接觸護理是繼懷孕期間長期親密關系的延續（“這是我最接近她的時候，就像她在我子宮里一樣”[25]）。在親密接觸的過程中，多數父母感受到自己給予孩子極大地安全感和溫暖，激發其對孩子的愛和保護欲，這種親密關系促使父母成為照顧者與保護者（“我能從她的眼睛和面部表情中看出她很享受，在我身邊她會變得平靜”[11]“剛跟寶寶接觸的時候她涼涼的，不過很快就和我一樣了，抱著她有一種強烈的保護欲，這樣看著她就像吃了一顆定心丸”[27]）。由于新生兒監護室探視制度的限制，早產兒的父母并沒有直接的機會接觸到自己的孩子，而皮膚接觸護理則增加了與孩子直接接觸與情感溝通的機會，從而體會到作為父母的真切感（“第一次做袋鼠式護理的時候太神奇了，寶寶會經常看著我，讓我感覺我是個真正的媽媽了”[32]“如果孩子只是躺在保溫箱里，需要花更多的時間感受那個孩子是你的，而袋鼠式護理讓我立即就感受到我和孩子的那層親密關系，這對我們都非常重要”[28]）。

2.3.1.2 類別2：父母角色的平衡 部分父親在主觀上認為自己沒有孩子的母親重要，僅僅是站在旁邊看著自己的孩子和妻子，而父嬰皮膚接觸護理則讓他們意識到自己也能為孩子做點事，是父親與孩子間感情的催化劑，有利于建立平等的父母角色（“皮膚接觸讓我感覺作為一個父親在一開始就被孩子需要，我妻子懷孕期間我都幫不上她們母子什么忙，現在這種可以做點什么的感覺簡直太棒了”[21]）。此外，通過皮膚接觸增加了與孩子的互動，提高了父親護理新生兒的技能，讓其感覺在處理意外情況時更能控制局面，甚至有了超于孩子母親的優越感（“剛開始因為怕弄濕床單特別害怕換尿布，通過多次袋鼠式護理讓我跟寶寶的接觸的時間明顯變多了，現在孩子媽媽換尿布都沒有我熟練了”[31]）。當父母親輪流與新生兒行皮膚接觸護理，共同照護孩子，平等地付出、分享關于孩子的一切時，夫妻關系更加地融洽，家庭氛圍更加輕松自然（“我們倆任何一方累了，另外那個就會馬上來接手，辛苦與幸福都一起分享”[31]“我們已經安排好了時間，我負責晚上，孩子的母親負責早上，整個家庭都因為這樣的日常變得很溫馨”[24]）。

2.3.2 整合結果2：情感體驗

2.3.2.1 類別1：積極心理感受 從宮內的胎動到宮外的肌膚感觸，母親們體會到了與生俱來的濃烈幸福感（“之前懷孕的時候只能數胎動感受她的存在，現在她趴在我身上，我跟她講話她就好像聽得懂一樣，這就是我的寶寶，抱著她就像抱著幸福，那種感覺太棒了”[10]）與巨大的安全感（“寶寶在我身邊不用分開讓我特別有安全感，家人也不會擔心弄錯了”[27]）。當肌膚接觸的那一刻，作為父母的責任與價值感也油然而生（“寶寶在我懷里一天比一天睡得踏實，體質量也在明顯增長，終于感覺自己能為寶寶做點事了”[32]），并且為自己感到自豪（“當他哭得時候我讓他趴在我胸前，給他哼個小調，他馬上就不哭了而且還對著我笑，我覺得他離不開我”[31]）。在工作和日常生活的強壓下，部分父親表示皮膚接觸是減輕其身心疲憊的安全港灣（“當我把他抱在胸前時，我所擔心的一切都消失了”[24]）且通過皮膚接觸近距離感受到孩子的呼吸心跳，體會更多平靜自然（“當他和我在一起時，我變得冷靜下來”[30]）。皮膚接觸護理促進早產兒恢復，減輕了其父母的經濟負擔從而減少焦慮感（“醫生說我們做袋鼠式護理的孩子可以至少提前一星期出院，我們家條件一般，這為我們節省了不少住院費呢，減輕了不少經濟壓力”[31]）。此外，通過皮膚接觸提高了父母護理新生兒的能力，母乳喂養及育兒信心增強（“現在在袋鼠式護理前都由我負責給孩子洗澡，身邊的爸爸們都沒有做過這件事但是我很樂意”“皮膚接觸之后看著她在我身上吸得很好，我對今后的母乳喂養有了更大的信心”[22]）。

2.3.2.2 類別2：消極心理感受 對于在新生兒監護室進行皮膚接觸護理的父母親來說，受新生兒體型及醫療設備等因素影響，擔心在皮膚接觸過程中會對新生兒造成傷害（“當我們做袋鼠式護理時，我不知道我要做什么，總害怕會做錯什么，因為她太小了，即使管子貼在臉上但還是擔心會把管子拔出來”[18]）。部分剖宮產的母親對皮膚接觸的相關知識了解不深入，害怕會對自己的腹部傷口造成影響（“當時把寶寶放在我身上，擔心她趴著會不會影響到我的傷口”[27]）。由于承擔著工作與照顧家庭成員的雙重職責，部分父親表示疲憊感加重且缺乏進行皮膚接觸護理的時間，甚至產生對其他家庭成員的歉疚感（“我是IT行業的，每天坐著本來就腰酸背痛了，下班也很晚，沒有更多精力了”“我們每天一有時間就做袋鼠式護理，一直圍著小的轉，沒空管大的，感覺對她挺愧疚的”[31]）。

2.3.3 整合結果3：需求與期待

2.3.3.1 類別1：對皮膚接觸相關知識的渴求 知識及技能的缺乏很大程度上阻礙了母（父）嬰皮膚接觸的有效進行，多數父母親表示希望能在出院回家后進行長期的皮膚接觸護理，但對自己的技術存在疑慮（“因為寶寶出生孕周比較小，怕在家做袋鼠式護理時遇到什么緊急情況不能及時求助，如果能有24 h咨詢電話就好了，或者是相關的詳細操作手冊也行”[31]）且渴望獲得更多關于皮膚接觸的信息，以此增強照護新生兒的信心（“生完之后感覺整個人有點云里霧里的，還沒完全緩過來，寶寶趴在我身上后才清醒過來，這個環節非常好，如果能把細節說的再清楚一點就更好”[10]）。

2.3.3.2 類別2：對適宜環境的期望 由于皮膚接觸時要求父母親胸部裸露與新生兒親密接觸，部分剖宮產的母親認為在術中進行皮膚接觸時自己處于一個缺乏隱私的暴露環境（“它不像我想象的那么親密，因為周圍有很多人在做很多事情”[23]）。此外，受新生兒重癥監護室內嘈雜擁擠的環境影響并存在干擾醫療設備的潛在風險，部分父母表示期望開設出院前陪護病房或增設其他便于皮膚接觸的用具（“角落里只有一把椅子，面臨著在那么多人面前脫衣服的暴露情境，我希望能有一張床，可以和孩子躺在一起”[26]）。

2.3.3.3 類別3：期待伴侶加入并支持推廣 母親們希望父親們能更多的參與到皮膚接觸中來（“看到他們在一起真的太棒了，這也讓我和伴侶的關系在瞬間變得更親密”[30]）并建議將皮膚接觸在衛生機構進行推廣（“這是一個很好的體驗過程，這么人性化的方式應該進行大力推廣，讓更多的產婦受益”[10]）。

3 討論

3.1 新生兒父母在皮膚接觸護理中的角色變化本研究結果顯示，皮膚接觸護理增強了父母與新生兒間的情感交流，促進了親子關系的建立與父母角色的平衡。這可能是因為在皮膚接觸時，父母的撫摸和聲音賦予了新生兒安全感使其能夠平靜下來，新生兒的這種正向反饋給予其作為父母的成就感，在這種雙向互動中，父母與新生兒之間的親子依戀關系得到了強化。除此之外，父親參與皮膚接觸護理能提高其照顧新生兒的能力，完成了從旁觀者到參與者的轉變，增強其作為父親的責任感[31]；分析原因，以往多由母親來實施母嬰皮膚接觸護理，很少有父親將與新生兒的皮膚接觸看作一種本能，這可能與他們認為新生兒與母親已經在宮內建立了長久的情感紐帶，使母嬰皮膚接觸護理實施起來更加的自然有關，父親往往需要比母親更多的時間來形成親子依戀關系；對于早產兒和剖宮產兒而言，由于母親需要醫療照護及客觀條件的限制，更需要父親參與新生兒皮膚接觸，減少與孩子之間的疏遠感，同時加深夫妻感情。鑒于此，需積極促進父親參與皮膚接觸護理觀念的正性轉變，支持父親學習必要的護理技能，營造更加和諧的家庭氛圍。

3.2 新生兒父母進行皮膚接觸護理的正性負性情感體驗 本研究結果顯示，新生兒父母進行皮膚接觸護理時存在積極和消極情感體驗。分析原因，皮膚接觸時父母與新生兒通過視覺、觸覺、聽覺及嗅覺各方面加強了交流與聯系，從而增加幸福感與安全感，更好地喚起作為父母的責任，并在過程中得到控制感與滿足感。此外，當父母親與新生兒密切接觸時刺激其分泌具有抗壓功能的催產素，皮質醇水平顯著降低[15]，從而緩解其焦慮情緒并對今后育兒充滿信心。但由于缺乏皮膚接觸的相關知識及經驗，父母也經歷著擔心因自身不當的動作而對新生兒造成傷害、害怕影響到自身傷口、疲憊等負性情緒，從而降低滿意度，影響皮膚接觸的順利實施。建議加強醫護人員的專業支持，增加家庭及社會支持度以改善父母實施皮膚接觸的護理體驗。

3.3 新生兒父母對皮膚接觸護理的需求與期待

提供充分的專業支持及環境支持是維持皮膚接觸護理可持續推廣的必要因素。整合結果顯示，父母渴望得到更多關于皮膚接觸的細節教學，加強自身技能。這可能與產科護理人員在護理新生兒時耗費了大量的時間和精力，人力資源配置不足，大部分宣教無法深入實施，效果受限有關；鑒于此，在保障母嬰同室護理人力資源的同時，可拓展宣教途徑，如建立微信群進行答疑解惑或經驗分享、公眾號發布相關學習資料等網上平臺的形式改善健康教育的效果。其次，院內暴露的環境也在很大程度上限制了父母參與皮膚接觸的有效實施。剖宮產術中醫護人員更多的關注點依然集中在手術的操作環境上，在保障新生兒安全的基礎上對于母親皮膚接觸時的隱私問題以及舒適度的關注較為欠缺；新生兒重癥監護室內復雜的醫療設備與探視制度的限制更是阻礙了父母與新生兒進行良好的皮膚接觸。加強術中人文關懷、適當的增設便于進行皮膚接觸的設施、完善探視制度、實施以家庭為中心的護理等措施能為更多的父母提供便利，提高父母參與皮膚接觸的積極性，以期更好地改善母（父）嬰整體健康水平。

4 本研究的局限性及展望

本研究從質性的角度對父母參與新生兒皮膚接觸護理的體驗進行歸納分析，納入的文獻在新生兒父母的人種、文化背景的多元性及異質性方面尚有欠缺，且文獻質量評價結果均為B級，可能會對研究結果的詮釋帶來影響。建議醫療機構及醫護人員在營造良好皮膚接觸環境的基礎上，給予新生兒父母充分的專業支持以期滿足其知識需求，并關注父親角色，鼓勵父親積極參與皮膚接觸護理。此外，今后研究者可從不同角度進行探索，如醫護人員對皮膚接觸護理的看法與建議，并結合國內外經驗以促進皮膚接觸護理的進一步推廣。