新生兒院際轉運管理的最佳證據總結

張嵐，樂瓊，羅黎，米元元，劉亞蘭，吳麗芬，邵俊，鄭蘭

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院a.新生兒科；b.重癥醫學科，湖北 武漢 430032；2.京山市人民醫院 新生兒科，湖北 京山 431800；3.武漢市東西湖人民醫院 新生兒科，湖北 武漢 430040）

危重新生兒的成功轉運離不開完善的新生兒轉運流程和先進的轉運設備，而優秀的醫護轉運團隊可最大程度的降低新生兒轉運中的致殘率和病死率，保證其轉運成功[1]。目前國內外有針對新生兒轉運的研究，但多為原始研究，缺乏系統性及科學性，高質量的文獻多以復蘇指南為主，但對轉運闡述較少。有新生兒轉運指南但基于專家共識而形成，而未通過循證方法檢索證據，而針對新生兒轉運體系管理的文獻少之甚少[2-4]。本研究通過系統檢索國內外關于新生兒轉運及管理的研究，并運用循證護理的方法對證據進行評價、綜合和總結，最終形成最佳證據，為制定和規范新生兒院際轉運管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 問題確立 運用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[5]，采用PIPOST模式構建護理問題，即P（population）證據應用人群：新生兒；I（intervention）干預方法:轉運評估、轉運決策、轉運措施、轉運團隊、轉運管理、轉運質量控制等；P（professional）應用證據的專業人員：NICU（neonatal intensive care unit）醫務工作者、臨床管理者、急救轉運人員；O（outcome）結局：新生兒轉運不良事件發生率、新生兒轉運規范率、新生兒轉運有效性、新生兒轉運時間等；S（setting）證據應用場所：新生兒轉運中心；T（type of evidence）證據類型：臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、臨床指南、證據總結和系統評價、專家共識等。

1.2 證據檢索 遵照“6 S”證據模型[6]，進行計算機證據檢索。檢索的數據庫為：澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、Up To Date、美國指南網（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英國國家醫療保健優化研究所 （National Insitute forHealth and Care Excellence,NICE）、歐洲醫學會（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）、美國兒科學會（American Academy of Pediatrics,AAP）；英國醫學雜志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、醫脈通、中華醫學會等關于新生兒院際轉運決策、管理以及質量控制的相關證據。英文檢索詞為(“Neonatal”OR“Infant”OR“Newborn”)AND(“Transport”OR“transporte”)AND(“Management”OR“Administration”)AND（“Evaluation”OR“Quality Evaluation”）中 文 檢 索詞：“新生兒”“轉運”“管理”“質量評價”，檢索時限為建庫至2020年5月31日。

1.3 證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為院際轉運的新生兒；涉及轉運部門的管理、團隊建設、轉運評估、決策和措施；結局指標包括新生兒轉運的管理質量控制；研究類型為：臨床決策、指南（2010—2020年）、最佳實踐信息冊、證據總結、系統評價與專家共識/意見；排除標準:文獻質量評價不通過，質量為C級的證據，無法獲得全文，重復發表的文獻。

1.4 評價標準 指南評價采取英國2012年版《臨床指南研究與評價系統》（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREE II）進行評價。該量表包括分屬于6個獨立領域的23個條目及2個全面評價條目。領域條目為7分制，1代表“指南完全不符合該條目”，7代表“指南完全符合該條目”，2～6分代表指南不完全符合該條目，得分越高說明該條目符合程度越高。全面評價條目評分為7分制，1代表“質量可能最低”，7代表“質量可能最高?！痹u價者可通過全面考慮6個領域的標準化得分，對指南總體質量評分做出一個綜合的判斷。根據各領域得分及最后判斷指南評價分為A、B、C 3個等級：A級即6個領域得分均≥60%，則可直接推薦使用；B級即得分＜60%且≥30%的領域數≥3個，則需一定程度修改后推薦使用；C級即得分＜30%的領域數≥3個，則由于制訂方法不全或證據質量差暫時不推薦。

系統評價采用AMSTAR 2方法學評價工具進行評價[7]。臨床決策、最佳實踐評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型如隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、專家共識/意見采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準（2016）[8]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 納入文獻質量評價由2名具有循證護理背景的研究人員獨立完成，評價意見有沖突時，由本院循證護理小組決定。當來源不同證據結論沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、指南優先、最新發表權威文獻優先的納入原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 初步檢索，共獲得相關文獻116篇，經過篩選最終納入文獻7篇，包括臨床決策1篇，指南2篇，系統評價1篇，專家共識3篇，依照證據來源等級從高到低對納入文獻排序，見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南 本研究共納入2篇指南，1篇來源于中國醫師協會新生兒分會，1篇來源于美國心臟協會。所有指南均由2名評價員獨立評價，各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

表2 本研究納入指南方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價 本研究納入了1篇系統評價，來源于Cochrane Library。系統評價質量評價包括16個條目，評價標準為“是、部分是、否”[7]。Chang等[12]的研究，除了在條目“11、12”為“否“和條目2“是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？”評價結果為“部分是”外，其他條目的評價結果均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.3 臨床決策 本研究納入1篇臨床決策，追溯其參考文獻得到2篇隨機對照試驗均來源于Up To Date數據庫中獲取證據所對應原始來源文獻[16-17]。隨機對照試驗質量評價條目包括13個條目，每個條目評價標準為“是、否、不清楚、不適用”來判斷[8]。Chawla等[16]的研究，除條目2“是否做到了分配隱藏？”及條目5“是否對干預者實施了盲法？”評價結果為“不清楚”；條目8“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理失訪？”評價結果為“否”之外，其余條目均為“是”。McGrory等[17]的研究，除了條目4“是否對研究對象實施了盲法？”、條目5“是否對干預者實施了盲法？”和條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.4 專家共識的質量評價結果 本研究評價的3篇專家共識，專家共識質量評價條目包含6項，每個條目評價標準為“是、否、不清楚、不適用”來判斷[8]。來源于西班牙兒科協會[13]和美國兒科學會[14]的2篇專家共識其所有條目的評價結果均為“是”，其研究設計完整，整體質量高，準予納入。來自PubMed數據庫[15]專家共識，除條目4評價結果為“否”外，其余均為“是”。

2.3 證據描述與匯總 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統（2014）[18]，對納入證據進行級別劃分和給出推薦級別，不同文獻按照研究類型預分級系統進行初步分級，再根據GRADE系統證據降級或升級的判定方法進行最終評判。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行討論，結合JBI證據推薦強度分級原則確定證據的推薦級別，分為A推薦與B推薦。

2.4 最佳證據總結及分析 本研究由循證護理專家、數家醫院的新生兒科護理管理者以及新生兒科專業臨床醫師，就證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行討論形成結果，再由研究人員通過對新生兒院際轉運的證據進行匯總，分別從轉運部門建設、轉運管理、轉運團隊、轉運培訓、轉運決策、轉運裝備、轉運實施、轉運質控監督與反饋等多方面進行證據綜合，形成了24條最佳證據，見表3。

表3 新生兒院際轉運證據總結

續表3

3 證據描述

3.1 轉運部門建設與管理 第1、第2條證據闡述了新生兒院際轉運工作應加強轉運部門的建設，規范化的組織管理和嚴格的質量控制是保證新生兒轉運安全的基礎。新生兒轉運（neonatal transport，NT）是危重新生兒救治中心（newborn care center，NCC）的重要工作，然而轉運途中可能出現患兒病情變化和死亡的情況，因此，必須規范和優化新生兒轉運工作，以實現安全、快速地轉運，以達到降低新生兒死亡率的目的[19-21]。臨床上應根據證據內容對承擔院際新生兒轉運工作的轉運部門設置服務處，加強對轉運車輛、人員、設備及藥品的統一管理和調度，做好院際轉運工作的組織和質量的監督，保障新生兒院際轉運工作的安全有效。

3.2 轉運團隊建設與管理 第3—第6條證據對轉運團隊人員構成以及轉運人員基本配置做出了闡述。有研究[22]指出參與新生兒轉運的人員需為接受培訓的人員，新生兒科醫師、新生兒重癥監護護理人員、呼吸治療師等。臨床上新生兒轉運工作可加強對這類人員的重點培訓與培養，因為轉運人員的專業性可以減少不良事件的發生[23]。轉運小組規?？梢暻闆r而定，一般為2名醫護人員加1名司機組成，根據轉運風險等級應相應增加轉運人員以保證轉運安全。轉運團隊的疲勞感會增加轉運的風險，臨床轉運部門應注重轉運人員輪休時間安排，合理安排工作與休息。臨床新生兒轉運部門應選擇業務能力精湛的醫師執行轉運工作，以便緊急情況下為新生兒提供更高的生命支持與技術。

3.3 轉運人員培訓 第7條證據對轉運人員培訓內容做出了指導。參與新生兒轉運人員需接受統一的培訓和統一標準化的考試程序，考核通過后方能參與轉運工作。培訓內容可多樣化，包括STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，lab-work，emotional support)課程在內的新生兒復蘇、急救醫療技術員的培訓。除培訓新生兒?？萍寄芎娃D運對患兒的生理影響外，還應包括每個轉運隊員的職責、組織協調和溝通能力及相關設備在不同環境條件下的使用與維護等相關知識。雖然證據對培訓內容進行了指導，但因為轉運的新生兒情況不同，涉及到的專業學科就會不同，而培訓必須根據患兒情況量身定制。這說明了培訓課程必須多元化，多方面以及多維度。培訓課程體現團隊特點的同時，還應提供一套對知識、技能和能力擁有共同期望的轉運實踐標準，臨床需全方位考量培訓內容，設計屬于自身的培訓體系與內容。

3.4 轉運決策 第8—第9條證據對轉運決策做出了闡述，轉運實施以分級診療為原則，新生兒院際轉運工作也需按此原則依據新生兒轉運部門組織技術能力制定各層級新生兒轉運機構的轉運指征，達到轉運安全有保障，醫療資源合理利用的目的。推薦宮內轉運，因為宮內轉運是最理想的轉運方式[24]，但是據統計30%～50%的新生兒在宮內轉運途中或宮內轉運前出現病情的不穩定而無法實現宮內轉運[25]，因此對于無法實現宮內轉運的胎兒娩出后，新生兒轉運團隊需對其進行評估是否符合轉運指征，再決定是否轉運。

3.5 轉運裝備配置 第10—第13條證據對轉運過程中的設備做出了說明。我國新生兒轉運指南推薦轉運車輛配備轉運基本設備，基本的急救藥物，且根據患兒的不同病情或轉出醫院的要求，配備特需的藥物[10]。有序的協調與有效的溝通是對轉運工作最大的保障，臨床工作總結應引起重視，而互聯網時代，通訊設備的應用對轉運工作中的協調與溝通發揮了重大作用，臨床應加強轉運通訊設備的建設與管理，保證轉運工作的順暢完成。

3.6 轉運實施 第14—第21條證據主要闡述了轉運過程的實施。包括了轉運前、中、后3個階段。

3.6.1 轉運前 證據指出新生兒展開轉運工作前，轉運部門需要為轉運風險進行評估和與患兒家屬有效的知情同意告知。目前，國際上常采用新生兒急性生理評分-Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、圍產期—新生兒急性生理評分-Ⅱ（SNAPPE-Ⅱ）、轉運生理穩定指數（TRIPS）作為評估新生兒病情嚴重程度的評分系統，這些系統均可較好地評價新生兒臨床治療效果，指導危重新生兒病例轉運[26-28]。劉敏霞[29]等研究指出，采取自行改良的早期預警評分量表對新生兒轉運風險進行評估，可以有效預測新生兒轉運后7 d內死亡，可以對新生兒轉運后12 h內病情惡化有效預警，可在新生兒轉運中推廣應用。因此，臨床新生兒轉運部門可借鑒相關評估量表對新生兒轉運進行風險評估，保障轉運安全。

3.6.2 轉運中 新生兒轉運過程中需要減少外環境對新生兒的影響，必須考慮低氧血癥、重力、被困氣體的膨脹以及溫度和濕度降低的影響。臨床上應采取相應措施，可參考STABLE程序[30-31]穩定患兒生命體征，以便安全轉運。在轉運過程中還應加強轉運記錄的書寫與行車安全，做好司機安全駕駛與轉運醫務人員安全乘車的意識，并固定好車內可移動設備，做好安全保護。

3.6.3 轉運后 轉運團隊到達目的地后應迅速與轉運接收單位進行患兒病情交接，并注重對車輛設備及藥品清點工作，完善轉運核查單。轉運核查單能有效檢查轉運工作完成度臨床科室應根據自身科室需求制定并應用。

3.7 轉運質量的控制與反饋 第22—第24條證據從管理層闡述了新生兒轉運的管理制度建立，指出負責新生兒轉運工作部門必須建立規范的新生兒轉運質量控制標準，將轉運質量評估指標納入標準，對整個轉運過程進行監督、總結、反饋，不斷優化轉運工作，保障轉運安全高效。研究[4]指出可以對特定的指標，如穩定時間、動脈低血壓患病率、低體溫發生率等進行準確定義，來評價新生兒轉運的實際績效。不同醫院之間轉診轉運新生兒疾病種類不同，各評價指標可能會有所差異，這些指標可以根據各醫院實際情況進行定義，建立適合自己轉運體系的質量指標供臨床管理者運用。