卒中后失語患者言語康復管理的證據總結

王潤，周春蘭，玉美，周君桂，劉瑜，楊麗瀟，葉孝靈

（南方醫科大學南方醫院a.護理部；b.康復理療科，廣東 廣州 510515）

腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點。失語癥是腦卒中嚴重的并發癥之一，卒中后約有1/3的患者會出現失語的表現[1]，失語癥是指腦部器質性病變造成的大腦語言及相關區域受損的一種言語障礙綜合征，卒中后失語不利于患者的肢體康復、影響其工作生活，同時也是導致卒中后抑郁等不良情緒發生的主要原因之一[2]。現有的研究表明腦卒中失語早期（6個月內）接受言語康復訓練可以加快其自然康復的進程，而對于存在慢性失語（失語>6個月）的患者出院后的繼續語言康復訓練也十分有必要[3]。然而，由于國內醫療資源緊張，臨床上言語治療師的配比嚴重不足[4]，失語的言語康復發展較為緩慢，卒中失語的言語康復缺乏具體的實施方案，言語康復的時間，強度以及管理也缺乏具體的標準。鑒于此，本研究旨在全面檢索、評價和整合國內外相關研究，對卒中后失語患者言語康復的證據進行匯總和分析，以期充分利用有限的資源，為臨床醫護人員制定卒中后失語患者的言語康復方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦梗塞/腦出血/腦中風/中風/卒中”；“失語癥/言語障礙/中風后失語”；“言語康復/言語訓練”為中文檢索詞。以“strokes/cerebrovascular accident/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/cerebrovascular strokes/apoplexy/cerebral stroke/acute stroke/acute cerebrovascular accident”；“aphasia/logasthenia/alogia/anepia/acquired aphasia/dysphasia”；“speech and language rehabilitation/speech and language therapy/speech and language treatment”為英文檢索詞。

以資源金字塔的6 S模型為基礎，進行自上而下檢索。指南檢索英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、國際指南協作網（Guideline International Network GIN）、新西蘭指 南 網 （New Zealand Guideline Clearinghouse,NZGC）、澳大利亞臨床實踐指南網（Australia Clinical Practice Guidelines,ACPG）、BC指南網(BCGuideline)、醫脈通臨床指南；循證資源數據庫檢索JBI Library，Cochrane Library,Up To Date，BMJ Best Practice；原始數據庫檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、PsycINFO、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine Disc,CBM Disc）、中國知網、維普、和萬方數據庫；專業機構網站檢索澳大利亞失語協會（Australian Aphasia Association,AAA）網站、國際失語協會（National Aphasia Association,NAA）網站、英國卒中協會[Stroke Association(UK)]網站、加拿大心臟與卒中協會[Heart and Stroke Foundation(Canada)]網站、美國心臟卒中協會[American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA）]網站。檢索時限為建庫至2020年7月。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：研究對象為卒中后伴有失語癥的患者；干預措施為言語康復訓練；結局指標為言語功能的恢復程度，研究類型為公開發表的指南、證據總結、最佳實踐信息冊、系統評價以及專家共識。排除標準：非中英文文獻、無法獲取全文的文獻、重復發表或已更新的文獻。

1.3 文獻的質量評價標準 指南采用2017版的《臨床指南研究和評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進行質量評價[5]，AGREEⅡ工具包括6個領域（23個條目）以及2個綜合評價條目，根據指南報告的質量和完整性，由至少2名研究者對每個條目按1～7分進行評分（1=非常不同意，7=非常同意），計算各領域標準化百分比，并以各領域標準化百分比得分作為指南是否推薦的依據：A級推薦為指南6個領域標準化百分比得分均為≥60%；B級推薦為指南各領域標準化百分比得分≥30%的領域數≥3個，但有＜60%的領域數；C級推薦為指南各領域標準化百分比得分＜30%的領域數≥3個。對納入本研究的系統評價與專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價工具（2016版）進行評價[6]。證據總結與最佳實踐信息冊均追溯到原始研究，對原始研究進行相應的質量評價[7]。

1.4 文獻的質量評價過程 文獻的質量評價由循證小組2名具有循證護理知識的研究人員獨立完成，評價意見不一致時，2名研究者討論使意見達成一致，如意見無法統一，與第3名研究者協商確定。

1.5 證據分級與推薦級別 采用JBI 2014版證據分級系統進行證據預分級（1-5級）[6]，根據FAME評價原則，對證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價并給出推薦意見（A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦），分級后的證據交由本循證小組的循證專家及言語治療師根據臨床實際情況對證據的適宜性進行調整，對存在沖突的證據遵循“循證證據優先，高質量證據優先，最新發表證據優先”的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究初步檢索獲得文獻1 642篇，經查重和篩選后，最終納入文獻14篇[8-21]，其中臨床決策1篇[8]，指南8篇[9-16]，證據總結1篇[17]，系統評價4篇[18-21]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻一般資料

2.2 納入文獻的質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策[8]，默認為高級別質量證據；共納入8篇指南[9-14]，其評價結果見表2；共納入1篇證據總結[15]，追溯其原始研究進行質量評價，得到1篇指南與1篇系統評價[12，19]，得到的指南與系統評價與本研究納入文獻重復，總體質量較高；共納入4篇系統評價[18-21]，存在的問題主要為檢索策略不恰當、檢索數據庫不充分以及未評估發表偏倚，其中Brady等[19]與翁瑛麗等[20]的系統評價質量良好，Greener等[18]“檢索策略是否恰當”條目為“否”。Zhang等[21]的“檢索數據庫是否充分”以及“是否評估發表偏倚”條目為“否”。

表2 指南質量評價結果

2.3 證據匯總 對納入的文獻進行證據提取后，初步得到75條證據，針對主題一致但表述不同的證據進行遴選；針對主題一致內容互補的證據進行邏輯合并。最終從言語康復的篩查與評估、組織培訓、康復環境、康復時機、康復方式、健康教育以及隨訪7個方面總結了24條證據，見表3。

表3 卒中后失語患者言語康復的最佳證據總結

3 證據描述及分析

3.1 積極開展言語障礙篩查，有效識別失語風險

第1-第3條證據指出所有卒中后患者均存在失語的風險，卒中后早期進行言語障礙的篩查與評估具有重要意義[8]。言語康復在國內尚未受到重視，言語障礙的篩查也尚未形成常規，本研究的多個指南指出卒中后患者言語障礙的篩查可由受過培訓的醫護人員進行，澳大利亞JBI循證衛生保健中心的1篇證據總結表明[22]，護士可應用簡易的失語篩查工具，在患者病情穩定的前提下進行言語功能的篩查，推薦的篩查工具有：LAST量表、ScreenLing測試量表。這為緩解國內言語治療師配比不足，以及醫生、言語治療師與護士在卒中后失語患者言語康復管理的協調與配合上提供了思路。即護理人員應用簡易有效的工具進行言語篩查，并將篩查陽性的患者及時轉介給言語治療師進行正式的評估以明確失語的性質及類型，進而為制定康復計劃與護理方案提供依據。

3.2 組織培訓康復團隊成員，營造良好的康復環境

第4-第8條證據指出對密切接觸失語患者的醫護人員及家庭照顧者應進行有效溝通的培訓，并且保持康復環境障礙的最小化。在臨床上患者受限于言語障礙，無法通過語言準確地表達其需求；醫護人員受制于繁忙的臨床工作，缺乏非語言溝通的知識，不能正確理解患者的康復訴求；加之臨床環境嘈雜，缺乏輔助溝通的媒介，導致患者的康復進程及療效在一定程度上受到影響[23]。本研究的循證證據推薦對醫護人員進行失語相關的知識培訓，掌握與患者溝通的技巧，并保持康復環境的標識清晰、背景噪音最小化[9，12-14]。此外，本研究也推薦為患者照顧者及其家庭成員提供溝通技巧的指導，以幫助患者平穩地從院內過渡到家庭[23]。

3.3 把握最佳的康復時機，選擇個性化的康復方式

第9-第18條證據總結了言語康復的最佳時機及康復方式。以往國內外有研究致力于探討卒中后失語患者的超早期言語康復，隨著研究的深入，相關研究表明在卒中發病48 h內開始超早期大量康復可能會降低3個月時獲得良好轉歸的可能性[10，24]，超早期康復的療效有待于進一步探討。盡管現有研究證據指出卒中后失語患者在病情穩定、意識清醒后應盡早進行言語功能的訓練，并在患者的耐受范圍內適當增加訓練的強度，但目前國內外關于言語康復的時間及頻率不一[25]。澳大利亞的1篇指南指出對于病情穩定后的失語患者每周應至少提供2 h的言語康復，而對于實施強化言語康復的患者，其時間及強度應達到45 min/次，5 d/周[16]，這為臨床實施言語康復提供了一個現有的最佳標準。

卒中后失語的言語康復方式眾多，小組治療、社區康復、借助計算機、智能手機等移動設備的訓練方案，可以有效緩解醫療資源壓力、降低醫療成本，最大化為失語患者提供言語康復服務，但遠程康復護理在國內許多醫院尚處于起步階段，其推廣應用未來仍有很大提升空間[23]。

3.4 關注慢性患者不良情緒，制定全面的健康教育及隨訪計劃 第19-第24條總結了對卒中后失語患者進行隨訪及健康教育的內容。卒中后失語的康復效果除了與卒中的嚴重程度、失語的類型有關外，還與患者的康復環境、認知情況、受教育程度以及心理狀態等密切相關[26]。失語患者由于腦部受損區域的不同，其聽、說、讀、寫等各個功能均有可能發生不同程度的損害，故而護理人員應根據患者失語的類型選擇合適的健康教育材料。澳大利亞JBI循證衛生保健中心的1篇證據總結指出：提供給失語癥患者的健康教育材料應適合于患者[27]，如字體應清晰加粗，圖表及圖片標識清楚，較大的數值以阿拉伯數字及文字兩種形式呈現，分數以文字形式表達等。同時，護理人員還應注意失語對患者生活質量的影響，并發失語癥的患者與外界的溝通顯著下降，更容易產生抑郁、悲觀等負性情緒，研究表明卒中后失語患者抑郁的發生率比不存在失語的患者高出1.5倍[2]。因而推薦對卒中后失語患者尤其是慢性失語患者進行評估，以早期識別其抑郁狀況并及時進行心理干預，卒中后失語抑郁的評估工具包括卒中后失語抑郁問卷-10，卒中后失語抑郁問卷醫院版-H10以及抑郁跡象量表等[28]。

4 結論

本研究總結了卒中后失語患者言語康復管理的最佳證據，具備一定的臨床指導意義。但不足之處是本研究僅檢索了公開發表的中、英文文獻，未納入其他語言的文獻，且匯總的部分證據來自國外發表的指南及相關研究，由于國內外文化環境及醫療資源存在差異，故在臨床環境中，醫務人員應結合當地語言文化環境及醫療水平，并考慮患者的個人意愿、耐受程度以及可利用的資源，審慎地選擇證據進行應用。