現場作業管理混亂 盲目施救致5死15傷

文/金昌市應急管理局 圖/徐建軍

2018 年10 月5 日上午11 時左右，甘肅省金昌市金川區的金川集團股份有限公司熱電分公司，在進行熱電一車間6 #鍋爐檢修過程中，發生一起中毒和窒息事故，造成5 人死亡、1 人重傷、14 人輕傷，直接經濟損失548 萬元。

事故經過

熱電分公司熱電一車間共有6 臺75 t/h 電站鍋爐。2018 年10 月5 日，熱電一車間準備實施6 #鍋爐空氣動力場實驗，當時車間內只有5 #鍋爐在運行。

10 月5 日上午6 時左右，熱電一車間集控班值班長填寫送電操作票，并安排2 名操作人員執行送電任務。6時30 分左右，脫硫燃運班值班長和監盤員開啟6 #鍋爐煙道出口的擋板，監盤員在地表監護。

8 時50 分左右，鍋爐班班長、司爐兼現場監護人和山東軍輝公司現場負責人進入6 #鍋爐爐膛，經檢查發現腳手架平臺的竹跳板數量不足且未固定?，F場安排4名施工人員進入6 #鍋爐爐膛加固腳手架平臺，因竹跳板不夠，另安排其他施工人員拉運竹跳板。

10 時50 分左右，拉運竹跳板的施工人員將竹跳板拉到6 #鍋爐現場并起吊至標高8 m 平臺處，通過人孔口看到爐膛標高12 m 處腳手架平臺上躺著2 人，現場呼叫時沒有反應，便通知現場負責人，現場負責人答復去現場查看。

之后，2 名員工進入6 #鍋爐撈渣機口，查看腳手架整改情況時也失去意識。到達現場的施工人員，在未佩戴勞動防護用品的情況下從撈渣機口進入6 #鍋爐施救，相繼暈倒在爐膛。

事故造成4 名進入6 #鍋爐進行空氣動力場實驗平臺加固作業的施工人員及首先到現場的1 名現場負責人死亡，15 名煙氣（一氧化碳）中毒人員分別收治于八冶醫院和金川公司職工醫院，截至2018 年10 月16 日，15名受傷人員全部治愈出院。

事故性質及原因

經調查認定，金川集團股份有限公司熱電分公司“10·5”中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

事故直接原因

一是熱電一車間為配合山東軍輝公司進行空氣動力場實驗，于10 月5 日6 時30 分左右開啟了6 #鍋爐出口擋板，而6 #鍋爐引風機在當日11 點之前一直處于關閉狀態，導致5 #鍋爐燃燒產生的一氧化碳等有毒害氣體在長達約4.5 個小時內倒灌至6 #鍋爐爐膛，同時，因當天5 #鍋爐負荷調整導致燃燒工況不穩定，造成煙氣中一氧化碳含量短期內增高。

二是現場施救人員在未佩戴呼吸器具情況下盲目施救，致使事故傷亡擴大。

事故間接原因

1.山東軍輝建設集團有限公司

一是對公司資質證照管理混亂，違法違規出借本單位特種設備安裝改造維修資質。

二是未按照投標書承諾配備項目管理人員，檢修項目現場管理混亂，雇用的安全管理人員不具備相應資質。

三是未按規定落實有限空間作業規定，作業人員進入爐膛作業前，未進行安全交底、未辦理相關作業票、未進行氣體檢測、未配備空氣呼吸器等防護裝備。

四是安全教育培訓嚴重不到位，作業人員安全意識和應急處置知識欠缺，在事故發生后盲目施救，造成事態擴大。

2.金川集團公司熱電分公司熱電一車間

一是對外來施工單位及人員管理缺失，未有效制止施工單位違章作業的行為。

二是對作業現場安全監護不到位，雖配備旁站監理和安全監護，但未對施工作業人員進行安全確認，對未辦理相應作業票證進入有限空間作業的行為未能及時有效制止。

三是車間管理人員對施工單位未辦理相關審批手續的行為未及時發現并采取對應措施。管理人員和職工的事故處置能力和救援常識欠缺。

四是車間各班組之間職責設置不合理，鍋爐出口擋板和引風機分別由不同班組負責啟停和維護，操作步驟銜接不順暢，不能有效落實出口擋板和引風機同時啟動的規定。

五是風險管控及隱患排查不全面，特別是對高處作業、危險場所等作業存在的風險管控不夠，對檢修作業中可能出現有毒煙氣倒灌這一重大隱患未能及時有效辨識，其中6 #鍋爐出口擋板遠程控制裝置長期損壞，未及時督促維修。

3.金川集團公司熱電分公司

一是責任區劃分不合理，責任區領導對所屬責任區安全生產管理不到位，責任區成員履職不到位，對現場檢查不細致，執行制度不嚴格。

二是檢修項目招標完成后對中標單位審查把關不嚴，未及時發現外來施工單位的資質掛靠行為，未發現檢修作業現場實際管理人員與中標澄清書中配備人員不相符的情況。

三是對作業現場安全管理混亂等情況失察，未發現施工單位安全管理人員不具備資質的情況，對作業現場存在的隱患未能及時發現。對外來施工人員安全教育培訓及考核流于形式、走過場，未能發揮作用。

四是事故發生后未按規定啟動應急預案，事故報告程序混亂，導致專業應急救援隊伍未能參與應急處置。

4.金川集團股份有限公司

一是對外來施工單位在項目招標中存在的借用資質，違法違規分包等行為審核把關不嚴，導致無資質施工隊伍進入現場施工。

二是對山東軍輝公司委托的代理人（項目經理）身份資格未進行審核確認，對檢修項目中標單位項目部人員配備不足情況失察。

三是落實事故信息報告及處置制度不規范，事故發生1 小時后金川集團公司總調度才接到事故報告，導致公司應急救援預案未能及時啟動，專業救援隊伍未參與救援行動。

四是安全管理體系弱化，安全管理責任不落實，對重點檢修項目跟蹤檢查不到位，從事發檢修項目開始施工到事故發生近5個月的時間內，未對該作業現場進行安全檢查。

事故防范措施和整改建議

一是落實安全生產主體責任，強化安全紅線意識。金川集團公司要切實吸取事故教訓，深入剖析、深刻反思近幾年本公司多起生產安全事故所暴露出的問題，著力分析研究制約公司安全發展的深層次原因，堅決遏制事故多發勢頭。

二是深化風險管控和隱患排查雙重預防機制建設，增強風險管控能力。有序深入推進風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，制定切合實際、簡單實用的風險辨識和隱患排查制度。

三是推進設備設施升級改造，提升本質安全水平。金川集團公司及下屬單位要進一步加大安全生產投入力度，在設備設施本質安全上下功夫，全面推進機械化、自動化、信息化、智能化，推動設備升級改造。

四是加強應急管理體系建設，提高應急救援能力。要充分利用信息化手段，建立重點區域、重點環節及重大危險源的動態監控與預報預警系統。通過演練發現存在的問題，及時對預案方案修訂完善，提升一線職工應急處置及自救互救能力，堅決杜絕發生事故不啟動相關預案、無指揮的盲目施救行為。

五是抓實各類項目過程管控，加強外包隊伍管理。金川集團公司要切實抓好各類項目的全過程管控，尤其對委托外來單位實施的項目。完善項目招投標制度，堅決杜絕外包單位冒用、借用他人資質招投標等行為。

六是扎實開展安全教育培訓，提高職工安全素質。金川集團公司及下屬單位要科學制定教育培訓計劃，并嚴格組織實施，確保作業人員熟悉操作規程，掌握崗位風險，掌握應急處置措施。