15例卒中預警綜合征的臨床分析

付群穎　　王博　　徐瑩　　王志成

[摘要] 目的 探討卒中預警綜合征的臨床特點、病理生理機制、治療方案及預后。 方法 回顧性分析2017年5月至2019年5月收治于朝陽市中心醫院神經內科的15例卒中預警綜合征患者，分別采集其一般資料（年齡、性別、個人史及既往史）及臨床資料（臨床癥狀、影像檢查結果、入院時ABCD2評分、發病1周時NIHSS評分、治療方案、出院時mRS評分）。 結果 本組15例卒中預警綜合征患者年齡45～78歲，男9例，女6例，高血壓病6例、糖尿病4例、高脂血癥2例、高尿酸血癥1例、冠心病1例，吸煙者8例，高同型半胱氨酸血癥5例，既往有卒中病史者3例。臨床癥狀表現為構音障礙-手笨拙綜合征2例，純運動性卒中8例，純感覺性卒中1例，感覺運動性卒中4例。15患者中進展成腦梗死12例，占80%，12例患者在不同部位存在責任病灶，內囊后肢6例，側腦室旁、半卵圓中心病灶2例，丘腦2例，腦橋2例，3例患者DWI未見異常彌散信號。15例患者的ABCD2評分為（4.20±0.86）分（3～6分），發病1周時NIHSS評分（2.67±1.09）分（0～6分）。本組患者均在不同時間行抗血小板聚集治療，溶栓3例，擴容3例，抗凝1例。出院時15例患者中3例mRS評分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。 結論 卒中預警綜合征在治療方面無明確的指南，需根據患者不同的危險因素、臨床癥狀、影像學表現等多方面結合后選擇相應的治療方案，進行個體化治療。臨床醫生需早期發現，盡量減輕患者的神經功能缺損程度，提高其生活質量，改善預后。

[關鍵詞] 卒中預警綜合征;腦梗死;內囊后肢;腦橋

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0052-04

Clinical analysis of 15 cases of stroke early warning syndrome

FU Qunying? ?WANG Bo? ?XU Ying? ?WANG Zhicheng

Department of Neurology， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang? ?122000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features， pathophysiological mechanism， treatment scheme and prognosis of stroke early warning syndrome. Methods A total of 15 patients with stroke early warning syndrome admitted to the department of neurology of Chaoyang Central Hospital from May 2017 to May 2019 were analyzed retrospectively， and their general data（age， gender， personal history and past medical history） and clinical data（clinical symptoms， image examination results， ABCD2 score at admission， NIHSS score at 1 week after onset， treatment scheme and mRS score at discharge） were collected respectively. Results A total of 15 patients with stroke early warning syndrome aged 45-78 years old， including 9 males， 6 females， 6 cases of hypertension， 4 cases of diabetes， 2 cases of hyperlipidemia， 1 case of hyperuricemia， 1 case of coronary heart disease， 8 cases of smokers， 5 cases of hyperhomocysteinemia and 3 cases of patients with previous stroke history. The clinical symptoms were dysarthria-hand clumsiness syndrome in 2 cases， pure motor stroke in 8 cases， pure sensory stroke in 1 case and sensory motor stroke in 4 cases. Among the 15 patients， cerebral infarction was developed in 12 cases（80%）， and there were responsible lesions in different positions in 12 patients， including 6 cases of posterior extremity of internal capsule， 2 cases of paraventricular and semioval center lesions， 2 cases of thalamus， 2 cases of pons， and 3 cases of no abnormal diffusion signal on DWI. The ABCD2 score of 15 patients was （4.20±0.86） points （3-6 points）， and the NIHSS score was （2.67±1.09） points （0-6 points） at 1 week after onset. All patients were treated with antiplatelet aggregation therapy at different times， including thrombolysis in 3 cases， dilatation in 3 cases and anticoagulation in 1 case. Among the 15 patients discharged from hospital， mRS scores were 0 point in 3 cases， 1-2 points in 4 cases， 3 points in 3 cases and 4 points in 5 cases. Conclusion There are no clear guidelines for the treatment of early warning syndrome of stroke， so it is necessary to select the corresponding treatment scheme and carry out individualized treatment according to the different risk factors， clinical symptoms and medical imaging manifestations of patients. Clinicians need to find out early， try to reduce the degree of neurological deficits， improve their quality of life and improve their prognosis.

[Key words] Stroke early warning syndrome; Cerebral infarction; Posterior extremity of internal capsule; Pons

卒中預警綜合征（Stroke warning syndrome，SWS）是短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）的一種特殊類型，主要表現為臨床癥狀反復、刻板樣發作，且易出現相應解剖部位的腦梗死[1]。目前國內外病例報道及相關研究均顯示，卒中預警綜合征的早期梗死風險很高，其中Paul等[2]研究顯示SWS臨床相對少見（約占1.5%）、患者7 d內的梗死發生率高達60%，臨床預后不良。然而，卒中預警綜合征的病理生理機制目前尚未完全闡明，治療方案也未達成共識。本研究通過回顧性分析15例SWS患者的相關資料，探討卒中預警綜合征的臨床表現、病理生理機制、影像學類型、治療及預后等，進一步提高對SWS的認識，以期為患者提供個體化精準診療。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2017年5月至2019年5月于朝陽市中心醫院神經內科住院治療的SWS患者15例，所有患者診斷均符合SWS診斷標準。回顧性分析患者的臨床資料，包括性別、年齡、腦血管病危險因素（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、冠心病、吸煙史）、既往卒中病史、臨床表現（包括臨床癥狀、發作次數及每次發作持續時間）、入院時ABCD2評分、發病1周時NIHSS評分、治療方案、轉歸（出院時mRS評分）、顱腦磁共振彌散加權成像（DWI）表現、血管成像（MRA）及頸動脈血管彩超結果。

1.2臨床癥狀分型

根據發作時癥狀體征，按照Fisher腔隙性腦梗死將15例患者分型[3]：（1）構音障礙-手笨拙綜合征（DCHS）;（2）純運動性卒中（PMS）;（3）純感覺性卒中（PSS）;（4）感覺運動性卒中（SMS）。

1.3影像學方法

所有患者均采用Signa Miracle 1.5 T磁共振（美國GE公司）行顱腦MR掃描（T1加權成像、T2加權成像）、彌散加權成像（DWI）及顱腦核磁血管成像（MRA），成像范圍從聽眶線至顱頂，通過顱腦MR掃描及彌散加權成像（DWI）結果判定有無急性梗死責任病灶及其部位，通過顱腦核磁血管成像（MRA）觀察有無大血管狹窄。由1名主治醫師或以上職稱的神經內科醫師同1名影像醫生共同判讀。

1.4評價方法

根據患者一般資料采用ABCD2評分對所有患者進行早期卒中風險評價;神經功能缺損情況采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分對患者發病1周時神經功能缺損情況進行評價;并采用改良Rankin′s量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）對患者出院時的情況進行評價。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，對統計數據均進行正態性檢驗。計量資料符合正態分布以（x±s）表示;計量資料不符合正態分布以中位數（四分位間距）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

15例卒中預警綜合征患者年齡45～78歲，平均（61.0±8.76）歲，其中男9例（60%），女6例（40%）。既往合并高血壓病6例，糖尿病4例，高脂血癥2例，高尿酸血癥1例，冠心病1例，吸煙者8例;入院后新診斷高同型半胱氨酸血癥5例;既往有卒中病史者3例，無心房纖顫及其他心律失常患者。

2.2臨床及影像學表現

2.2.1 臨床癥狀分型及評分? 根據發作時癥狀體征，按照Fisher腔隙性腦梗死分型[3]，將15例SWS患者分型為：（1）構音障礙-手笨拙綜合征（DCHS）2例，占13.3%;（2）純運動性卒中（PMS）8例，占53.3%;（3）純感覺性卒中1例（PSS），占6.7%;（4）感覺運動性卒中（SMS）4例，26.7%。15例患者每次發作持續時間為（16.03±4.86）min（0.5～60 min），總發作次數為（4.13±1.40）次（3～8次）。本組15例患者的ABCD2評分為（4.20±0.86）分（3～6分），發病1周時NIHSS評分為（2.67±1.09）分（0～6分）。見表1。

2.2.2 影像學表現? 所有患者均行顱腦MR掃描及彌散加權成像（DWI）明確是否存在急性梗死灶，檢查結果發現12例患者（80%）在不同部位存在責任病灶，內囊后肢6例（圖1），側腦室旁、半卵圓中心病灶2例，丘腦2例，腦橋2例（圖2），3例患者DWI未見異常彌散信號。所有患者行MRA及頸部血管檢查評價患者顱內血管情況，MRA示顱內存在血管狹窄1例，但非責任血管，頸部血管彩超示13例患者存在頸動脈硬化斑塊，但均無明顯血管狹窄。

2.3 治療及轉歸

3例患者在靜脈時間窗內進行重組組織型纖溶蛋白酶原激活劑（rt-PA）（愛通立，上海勃林格殷格翰藥業有限公司，進口藥物S20160055）靜脈溶栓，以0.9 mg/kg靜脈注射，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注1 h。15例患者均在入院后予雙聯抗血小板聚集治療+強化降脂治療：阿司匹林（拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）、氯吡格雷[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20180029]、阿托伐他汀鈣（立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20070060），3例給予擴容治療，1例應用抗凝治療：阿加曲班（達貝，天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20050918），所有患者均給予清除自由基、營養神經治療，同時結合病情，針對不同危險因素予以降壓、降糖、降同型半胱氨酸等治療措施。出院時15例患者mRS評分為（2.33±1.59）分，其中3例mRS評分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。

3討論

1993年澳大利亞學者Donnan等[4]最早提出內囊預警綜合征（Capsular warning syndrome，CWS）的概念，并定義為24 h內、反復出現3次或3次以上、短暫的感覺和（或）運動缺損癥狀，且無皮質損害的癥狀（忽視、失用、失語等），呈典型的反復-刻板樣發作特點，因其病灶多位于內囊，所以稱為內囊預警綜合征。此后，隨著人們對CWS的深入研究以及醫學影像技術的飛速發展，研究者發現，一些與內囊預警綜合征表現相似的病例，影像學檢查顯示梗死灶不僅存在于內囊，還可見于腦橋、胼胝體等部位，并相繼提出了腦橋預警綜合征、胼胝體預警綜合征的概念。最后，將這些特殊類型的TIA統一成為卒中預警綜合征（Stroke warning syndrome，SWS），也稱血管預警綜合征、腔隙預警綜合征[5-7]。

越來越多的研究及病例報道顯示，卒中預警綜合征最終形成腦梗死的比率高，治療效果及預后差，需要臨床醫生足夠重視。但目前關于卒中預警綜合征進展為腦梗死的危險因素尚不明確，國內付勝奇等[8]研究認為有糖尿病病史、入院體溫高、高血壓可能是CWS進展為腦梗死的主要危險因素，但該研究病例數較少。卑紅喆等[9]對39例CWS患者進行多變量Logistic回歸分析，結果顯示只有ABCD2評分是CWS患者發生腦梗死的獨立危險因素。本研究中15例患者12例存在腦血管病危險因素，以高血壓病及吸煙所占比例最高。15例患者的ABCD2評分平均4分（3～6分），其中低危組（0～3分）3例，中危組（4～5分）11例，高危組（6～7分）1例，最終12例患者影像學結果顯示形成梗死灶，占80%，高于以往文獻報道的梗死率，考慮與磁共振彌散加權成像技術廣泛應用于腦梗死的診療以及ABCD2評分中高危組占比高有關，也間接支持ABCD2評分高的SWS患者更易進展為腦梗死。

SWS的病理生理機制非常復雜，截止目前尚未研究明確，以往研究認為其發病機制存在以下幾種假說：（1）小血管單一穿通動脈病變;（2）血流動力學改變;（3）梗死周邊去極化;（4）大動脈狹窄[10]。其中以小血管單一穿通動脈病變學說為目前研究最多、最為推崇的學說。目前文獻報道，絕大多數內囊預警綜合征患者為腔隙性腦梗死，這一結果也表明卒中預警綜合征可能由穿通動脈病變所致[11-12]。Muengtaweepongsa等[13]發現，一些患者在頭位改變后癥狀加重，發病時血壓低的患者預后不佳，提示血流動力學可能是導致卒中預警綜合征發病的一種機制，同時也為擴容治療提供了理論基礎。尚有其他研究發現顯微鏡下多動脈炎、血管痙攣、大血管狹窄、心源性或動脈到動脈的栓塞、大動脈夾層等可能均與SWS有關[1，14]。許鑫等[3]研究采用高分辨核磁成像對18例CWS患者進行檢查，結果發現15例患者高分辨核磁可見大腦中動脈斑塊，該研究認為CWS與大動脈病變有關，其中大腦中動脈上壁及后壁斑塊通過堵塞穿支動脈開口誘發缺血發作，而前壁及下壁斑塊可能通過斑塊脫落參與缺血事件。由于技術水平限制，我中心尚未開展高分辨核磁成像檢查，本研究15例患者僅1例發現大血管病變，但非責任血管，所有病例頸動脈彩超可見動脈硬化斑塊、但無明顯血管狹窄，這一結果更支持小血管單一穿通動脈病變機制。

關于卒中預警綜合征的治療，應該針對不同的發病機制，進行個體化的治療。目前最常用的治療方案包括抗血小板聚集、強化降脂、抗凝、擴容、靜脈溶栓及血管介入治療等，應用最為廣泛的治療為雙重抗血小板聚集同時強化他汀治療[15-19]。rt-PA靜脈溶栓是目前對處于時間窗內無禁忌證的用于缺血性腦血管病的標準治療辦法，但有效率值得提升[17]。針對存在大血管病變的卒中預警綜合征，血管成形術可能阻止疾病進展，增加良好預后[18]。有研究顯示靜脈泵入替羅非班[欣維寧，遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165]可能成為治療卒中預警綜合征比較有效及安全的一項治療方案[19]。李久全[20]研究中應用替羅非班治療12例SWS患者，結果顯示替羅非班能有效控制患者臨床發作、縮短癥狀持續時間、改善遠期預后，但仍需大規模臨床試驗驗證。本研究中，靜脈溶栓3例，其中靜脈溶栓結束時，患者癥狀均完全緩解，但隨后仍然反復刻板發作。2例血壓持續偏低，同時給予擴容治療，另外1例反復發作，給予抗凝治療，但3例均最終形成梗死。1例進行抗凝治療，病后3個月評估治療有效，1例患者反復發作，強化抗血小板、降脂治療及擴容，同時加用促進側支循環等治療，最終停止發作，癥狀完全恢復，但仍存在影像學病灶。值得一提的是其中1例患者入院時反復出現癥狀發作，予以負荷量雙聯抗板加強化降脂治療后仍有反復發作，因其處于溶栓時間窗內，繼之予以rt-PA靜脈溶栓治療，后患者發作終止，臨床癥狀完全緩解，但DWI結果仍有側腦室旁梗死灶。我們認為即使聯合抗板治療，如患者臨床癥狀仍無好轉，不應因過于擔心出血風險而放棄其他治療措施。本組病例發病1周時NIHSS評分2.6分（0～6分），出院時15例患者中3例mRS評分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例，12例患者均有不同程度神經功能障礙遺留，8例患者mRS評分≥3分，預后不良。

卒中預警綜合征作為一種特殊類型的短暫性腦缺血發作形式，具體發病機制尚不明確，治療存在一定爭議性，對于傳統的時間窗內溶栓治療、抗血小板聚集、抗凝、擴容升壓等治療效果均有限，仍不能有效阻擋其向腦梗死的高比例、高風險轉化，臨床醫生要早期識別，個體化治療，盡量改善預后。本研究是基于以往數據的回顧性分析，需進一步擴大樣本量、結合多模式影像學檢查開展更為科學合理的前瞻性研究，為臨床診治提供更可靠的循證學依據。

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（收稿日期：2020-07-20）