優秀女子柔道運動員前交叉韌帶重建術后的康復體能訓練個案研究

魏夫超 黃俊航 王東需 付德利 劉新政 邵承穎

摘 要：目的：對女子柔道運動員膝關節前交叉韌帶重建術后的康復體能訓練方案與效果進行研究和總結。方法：根據運動員術后康復目標，設計18周康復體能訓練方案，并進一步分為4個階段予以實施。在整個康復訓練期間，通過對膝關節活動度、下肢肌肉圍度、最大屈伸肌群肌力和閉眼屈膝15°單腿站立時間的定期測試，以評價每一階段的康復訓練效果。結果：通過18周康復體能訓練，運動員傷側膝關節功能有了較大提升。Lysholm膝關節功能評分達到滿分;關節活動度與健側相比僅相差3°;傷側小腿肌肉圍度、髕上5 cm處圍度、髕上10 cm處圍度較健側分別相差0.1 cm、0.2 cm、0.2 cm;傷側膝關節伸肌最大力矩較健側差11.6%、屈肌最大力矩差10.8%，傷側和健側膝關節屈伸肌最大力矩的比值分別為57.2%和56.7%。傷側與健側閉眼屈膝15°站立時間相差5.19 s，處于可接受范圍內。結論：通過18周康復體能訓練，運動員傷側膝關節功能、關節活動度、肌肉圍度和平衡協調能力恢復較為理想;傷側膝關節屈伸肌群肌力和本體感覺與健側相比還有些許差異，后期應繼續加強傷側單腿力量和本體感覺訓練。

關鍵詞：女子柔道運動員;膝關節;前交叉韌帶;康復體能訓練

中圖分類號：G804.5? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-9840（2021）02-0043-04

Physical rehabilitation training after reconstruction of ACL of elite female judo athlete： A case study

WEI Fuchao1，HUANG Junhang2，WANG Dongxu1，FU Deli3，LIU Xinzheng2，SHAO Chengying1

（1.Shandong Institute of Sport Science， Jinan 250102， Shandong， China; 2. Graduate School， Shandong Sport University， Jinan 250102， Shandong; 3. Weightlifting， Wrestling & Judo Administration Center of Shandong Province， Jinan 250102， Shandong， China）

Abstract：Objective： To study and summarize the rehabilitation physical training program and effect of female judo athletes after anterior cruciate ligament reconstruction.Methods： According to the objective of athletes' postoperative rehabilitation， an 18-week rehabilitation physical training program was designed and further divided into four stages. During the entire rehabilitation training period， regular tests were conducted on the range of motion of the knee joint， the muscle circumference of the lower limbs， the muscle strength of the maximum flexor and extensor muscle groups， and the standing time of the closed eye and knee at 15°， to evaluate the rehabilitation training effect of each stage.Results：After 18 weeks of rehabilitation physical training， the knee joint function of the injured side of the athletes has been greatly improved. Lysholm score reached full score; the range of motion of the joint was only 3° different from that of the uninjured side. There were only 0.1 cm， 0.2 cm and 0.2 cm differences between the injured side and the uninjured side in the calf muscle circumference， the suprapatellar area 5 cm and the suprapatellar area 10 cm. The maximum moment of extensor of knee joint on the injured side was 11.6% worse than that on the healthy side， and the maximum moment of flexor muscle on the injured side was 10.8% worse than that on the healthy side. The ratio of maximum moment group of flexor muscle on the injured side and the healthy side was 57.2% and 56.7% respectively. There was a 5.19 s difference in standing time between the injured side and the healthy side with closed eyes and knees at 15°， which was within the acceptable range.Conclusion： After 18 weeks of physical training， the recovery of knee function， range of motion， muscle circumference and balance and coordination ability of the injured side of the athletes is relatively ideal. There are some differences in muscle strength and proprioception of flexor and extensor muscles of the injured side compared with that of the healthy side. In the later stage， we should continue to strengthen the strength of one leg and proprioception training of the injured side.

Key words：female judo athlete; knee joint; anterior cruciate ligament; rehabilitation physical training

收稿日期：2020-11-12

基金項目：山東省研究生教育創新計劃項目（SDYY09075）。

作者簡介：魏夫超（1986- ），男，碩士，助理研究員，研究方向體能及體能康復訓練。

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節重要的靜力穩定結構，它的基本作用是防止脛骨前移，與后交叉韌帶（PCL）共同作用保持脛股關節間的正常運動[1]。ACL損傷大多發生在運動時，其中多數損傷發生于足蹬地時，膝關節近乎完全伸直，地面反作用力于膝關節導致外翻損傷[2]。ACL斷裂最為常見，且極具破壞性[3-4]，嚴重影響患者的日常生活，也被視為影響運動員競技水平、健康狀況，制約運動員職業生涯發展的關鍵因素[5]。因此，運動員前交叉韌帶斷裂后，要及時進行手術重建，并在術后盡快開展康復體能訓練。柔道是兩人身體直接接觸、徒手較量、以摔倒或制服對手為目標的格斗對抗性項目，在訓練與比賽中，運動員身體移動方向多變、膝關節不斷地屈曲、旋轉，故膝關節是柔道運動員最為常見的損傷部位[6]。其中，又以前交叉韌帶損傷較為常見，通常還伴隨有側副韌帶和半月板等損傷。2018年9月，某女子柔道運動員在實戰訓練中發生前交叉韌帶斷裂傷，而后接受了關節鏡下前交叉韌帶重建手術。本研究根據該運動員的病變特點和下一步的訓練比賽要求制定了個性化康復訓練方案并予以實施，僅通過半年時間就使其重返賽場，并在隨后全國錦標賽比賽中獲得了第三名的優異成績。隨訪1年未復發，現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

優秀女子柔道運動員，國家級健將，26歲，身高168 cm，體重64 kg，第十三屆全國運動會女子柔道-57 kg級冠軍。在實戰訓練中，施背負投動作遭對手反攻，左（傷）側膝關節發生劇烈翻轉，之后左膝關節活動受限，不能行走，出現疼痛。經隊醫初步檢查，前抽屜實驗陽性，關節腫脹，隨后采用冰敷，并用繃帶加壓包扎患膝，去醫院進行核磁檢查，檢查結果為前交叉韌帶斷裂，內側半月板后角撕裂。立刻進行關節鏡下自體半腱肌、股薄肌肌腱ACL重建術和內側半月板修復術。術后第二天，返回訓練駐地開始康復訓練。

1.2 研究方法

1.2.1 康復體能訓練干預

在山東省體育科研中心體能館進行為期18周的康復體能訓練干預。參照德國MTT醫學運動康復訓練模型，根據傷病情況與康復目標設計個性化康復體能訓練方案，分為4個階段，術后1～2周為急性炎癥期，3～7周為組織再生機化期，8～12周為功能重塑期，13～18周為運動表現期。康復體能訓練的目標是恢復和提高傷膝關節活動度、本體感覺、周圍肌群體積及肌肉力量，同時加強核心肌群力量和穩定能力訓練，維持和發展上肢肌肉力量，康復體能訓練結束后能夠順利過渡到專項基本技術訓練階段，為重返賽場奠定基礎。

1.2.1.1 急性炎癥期康復體能訓練方案

本階段的康復目標是減輕疼痛，消除炎癥水腫，防止下肢靜脈血栓以及重建后的交叉韌帶的黏連與僵化，防止膝關節周圍肌群肌力的廢用性萎縮。

術后第1天，運用保護性支具固定傷側，固定膝關節0°位。鎖定活動角度與睡覺時角度的范圍：第1周控制伸展/屈曲范圍0°/30°，第2周為0°/60°。于第2周進行主動膝關節0°/60°伸屈訓練，在膝部0°～60°范圍內，進行開鏈股四頭肌肌力伸直訓練。術后第2天下地，負重25%～50%的體重，到第2周達到完全負重狀態。并每日進行踝泵訓練8組/60次，活動髕骨6組/40次，股四頭肌靜力性收縮8組/60次，直腿抬高訓練6組/20次。運動完之后進行冰敷，每次10～15 min，每2 h冰敷1次。晚上進行中藥熏洗與物理治療，如超短波治療、微波治療等。

1.2.1.2 組織再生機化期康復體能訓練方案

本階段的康復目標是繼續增加傷側膝關節活動范圍，恢復本體感覺、膝關節周圍肌肉力量及耐力，除去支具能夠恢復無痛站立和步行能力，Lysholm膝關節功能評分達到75分以上。

膝關節活動度訓練主要采用被動牽拉、手法治療、主動活動等方法，頻率為每天2次，屈伸活動度分開進行，訓練強度為輕微刺激，以引起可忍受的輕度疼痛為宜。本體感覺訓練采用單腿站立以及屈伸定點控制訓練兩種方法，頻率為每天1次，每次2～4組，每組從30 s開始并逐漸延長。肌力訓練由靜力性力量訓練逐步過渡到動力性力量訓練，由固定器械訓練向自由負荷訓練過渡。可采用坐姿內收外展訓練、靜蹲、彈力帶河蚌、臀橋等訓練針對性地發展膝關節周圍肌肉力量，訓練頻率為每周4～5次，低強度多次數刺激局部肌肉。此外，為保證上肢及腰腹部力量水平不下降，在坐姿或臥姿體位下，針對上肢及腰腹部進行力量訓練，訓練頻率為每周3～4次。上肢訓練主要采用臥推、臥拉等訓練方法，強度為66%～85%1 RM，6～15次/組，4～5組。腰腹主要針對核心穩定肌群進行，采用各種靜力性支撐及進階訓練。

1.2.1.3 功能重塑期康復體能訓練方案

本階段的康復目標是恢復傷側膝關節活動度至正常范圍，繼續恢復本體感覺、膝關節周圍肌肉力量，能夠無痛進行快步走和慢跑，騎行功率自行車進行有氧耐力訓練，Lysholm膝關節功能評分達到90分以上。

本階段康復體能訓練的核心內容是下肢肌力與本體感覺訓練。具體包括采用180°/s等速肌力訓練提高下肢肌肉力量;采用閉眼單腿站立、靠墻靜蹲等訓練手段繼續加強下肢本體感覺、協調性、穩定性等方面的訓練;采用抗阻屈髖、肩部抗阻訓練、專項爬繩等訓練提高上肢及核心力量水平;采用慢跑、功率自行車等恢復有氧耐力。在周訓練課的安排上，下肢訓練安排5～6次，上肢與核心肌群訓練各安排3～4次。

1.2.1.4 運動表現期康復體能訓練方案

本階段的康復目標是進行有針對性的膝關節協調穩定訓練，繼續加強下肢肌肉力量，提高膝關節本體感覺，增加專項技術訓練內容。

本階段康復體能訓練的核心內容是進一步提高下肢肌力和本體感覺，強調上下肢與核心肌群協同用力的多關節練習，并適當增加專項技術訓練。具體包括完成60°/s的等速肌力訓練;增加不穩定平面的下肢本體感覺訓練，進一步提高下肢肌力與本體感覺，盡可能減小傷側與健側的差別;增加平板支撐、深蹲、藥球等訓練以提高核心肌群多平面、多維度的穩定與抗旋轉能力;通過攀爬機或慢跑進一步提高有氧心肺耐力。在周訓練課的安排上，下肢訓練課安排5～6次，上肢與核心肌群訓練各安排2～3次，增加基本技術訓練課2～3次。

1.2.2 測試

術后第7周、10周、12周對膝關節活動度進行3次測試;術后第7周、12周、16周、18周分別對小腿圍，髕骨上緣以上5 cm、10 cm處圍度，膝關節等速肌力和閉眼屈膝15°單腿站立時間等指標進行4次測試。整個測試及訓練干預均在山東省體育科研中心體能館和山東省舉摔柔運動管理中心進行。采用關節角度量角器對膝關節活動度進行測試，了解傷、健側膝關節最大伸膝角度和最大屈膝角度的差值;采用皮尺測量小腿圍度以及距髕骨上緣以上5 cm、10 cm處大腿圍度，了解腓腸肌、股內側肌和股四頭肌的維度和雙側肌肉維度差異;采用Biodex system 3多關節等速測試系統對運動員以60°/s的角速度進行傷、健側膝關節最大屈伸力矩的測試，了解膝關節肌群的力量和雙側肌力差異;采用秒表對閉眼屈膝15°單腿站立時間進行測試，了解下肢靜態平衡能力和雙側差異。為制定傷側膝關節的康復體能訓練方案以及評價傷側膝關節恢復程度提供依據。

2 結果與分析

2.1 不同階段膝關節活動度

正常膝關節的活動范圍為屈曲0°～120°至150°，過伸5°～10°[7]。但膝關節韌帶受傷后，關節及其周圍的輔助結構都會產生一些病理性改變，在ACL重建術后早期，患者會出現多發疼痛、腫脹和炎癥，而術后的腫脹和疼痛會抑制股四頭肌的激活，同時使髖關節伸肌群和踝關節趾屈肌群代償過度激活，從而使下肢關節活動度受限[8]。膝關節活動度的恢復訓練越早進行越好，有研究表明，手術前恢復膝關節活動度可以減少術后關節纖維黏連的可能性[9]。本研究從術后的急性炎癥期即開始著手于膝關節活動度的恢復，主要是在運動員疼痛可忍受范圍內進行膝關節屈伸活動度訓練。從第3周開始增加傷側膝關節活動范圍訓練。經過18周康復體能訓練，先后進行4次Lysholm膝關節功能評分，評分從第2周的58分逐漸增長至第18周的100分，達到預期目標。傷側膝關節活動度由第7周的90°恢復至第12周的138°，與健側基本一致（見表1）;且在整個康復過程中，未出現膝關節疼痛或關節積液腫脹的現象。

2.2 不同階段下肢肌肉圍度

高水平的肌肉力量是身體對抗類項目獲勝的關鍵[10]。膝關節韌帶損傷后，由于長時間的制動和疼痛，傷側肌肉會出現廢用性萎縮和關節源性萎縮[11]，導致大腿肌肉與小腿肌肉圍度的減小。肌肉圍度減小，肌纖維變細，肌肉力量下降。然而膝關節動態的穩定性主要取決于肌肉力量，因此在ACL重建術后，防止膝關節周圍肌肉廢用性萎縮，保持肌肉力量尤為重要。經過下肢力量訓練，傷側小腿肌肉圍度和髕上5 cm、10 cm處大腿肌肉圍度在第18周基本恢復至健側水平（見表2）。

2.3 不同階段膝關節等速肌力

等速肌力訓練對于恢復傷側膝關節活動度和肌力效果理想。然而慢速訓練會加大髕股關節表面的壓力，患者由于疼痛等因素往往不能堅持訓練，故角速度的選擇應先由快速開始，逐漸過渡到慢速運動。本研究采取循序漸進的原則，角速度從早期300°/s過渡至中期180°/s，再至后期30～60°/s，逐漸恢復傷側下肢肌力水平。有研究表明，運動員傷側肌肉肌力達到健側的85%以上，預示著該運動員可返回賽場[12]。而膝關節同名異側肌力相差10%以上，提示弱側較容易受傷[13]。在等速肌力測試中，第7周時運動員傷側與健側膝關節屈、伸最大力矩有較大差距，屈肌與伸肌分別相差31.9%和30.6%。屈伸力矩的比值相差不大，傷、健側分別為53.3%和54.3%。第18周運動員傷側與健側膝關節屈、伸最大力矩差距明顯縮小，屈肌與伸肌分別相差10.8%和11.6%，傷、健側屈伸力矩的比值分別為56.7%和57.2%（見表3）。從測試數據分析，傷側膝關節屈伸肌群力量尚需進一步加強。

2.4 不同階段本體感覺

ACL是膝關節重要的本體感受器，其體積的1%～2%是由機械刺激感受器構成[14]。ACL損傷，一方面可破壞韌帶組織內的力學感受器及神經分布，另一方面破壞力學感受器感受特殊刺激的適宜條件，如韌帶的正常張力等[15]。有研究顯示ACL斷裂后特有的癥狀是由于韌帶斷裂后機械力學改變以及相應的感覺傳入缺失所致，其中本體感覺的缺陷可能扮演了相當重要的角色[16]。已有研究證實，對ACL重建術后本體感覺的恢復訓練，在術后第3～6周開始酌情增加即可以取得較好的效果[17-18]。本研究從第2周開始進行本體感覺訓練，通過直腿抬高、功率自行車、慢跑、平衡墊、單腿站立、閉眼單腿站立等訓練方法，逐步進階，恢復傷側膝關節的本體感覺。

通過加強本體感覺訓練，下肢平衡能力得到提高，傷側單腿站立時間有了明顯改善。第7周測得該運動員閉眼屈膝15°單腿站立時間僅為12.35 s，與健側相差76.9%。第18周測試結果顯示，傷側與健側差距縮小至7.5%（見表4），提示應繼續加強傷側膝關節的本體感覺和協調穩定能力訓練。

3 重返賽場后的表現

經過系統的康復體能訓練，該運動員恢復良好，于術后20周在醫務監督下開始進行專項實戰訓練，實戰前進行專門的下肢激活訓練并使用支持帶保護，雖訓練后有輕微疼痛和關節積液，但經過冰敷、理療和及時調整訓練量，癥狀和體征很快消失，未影響第二天的正常訓練。并于術后6個月重返賽場，在全國錦標賽中發揮出色，得意技術如大外刈、背負投等動作使用順暢，得分率較高，傷側膝關節無不良反應。

4 小結

針對優秀女子柔道運動員前交叉韌帶重建術后的康復設計了一個為期18周的康復體能訓練方案。術后1～2周主要以促進膝關節腫脹炎癥的消除，避免長時間手術麻藥過后的血栓問題，以及防止重建后的前交叉韌帶的黏連與僵化以及膝關節周圍肌群肌力的廢用性萎縮訓練為主;術后3～7周以恢復傷側膝關節活動度和肌肉圍度訓練為主;術后8～12周以恢復傷側膝關節本體感覺和協調穩定能力訓練為主;術后13～18周以進一步提高傷側肌肉力量、本體感覺和協調穩定能力訓練為主。通過18周康復體能訓練，運動員傷側膝關節活動度、下肢肌肉圍度、肌力和本體感覺與健側相比已無較大差異，可以正常跟隊進行基本的專項技術訓練，表明本研究所設計的為期18周的康復體能訓練方案效果較為理想。

參考文獻：

[1]敖英芳，田得祥，崔國慶，等.運動員前交叉韌帶損傷的流行病學研究[J].體育科學，2000，20（4）：47-49.

[2]Boden B P，Dean G S，Feagin J A，etal.Mechanisms of anterior cruciate ligament injury[J].Orthopedics，2000，23（6）：573-578.

[3]Gokeler A， Neuhaus D， Benjaminse A， etal.Principles of motor learning to support neuroplasticity after ACL injury： implications for optimizing performance and reducing risk of second ACL injury [J]. Sports Med， 2019， 49（6）： 853-865.

[4]李玳，于宏，梁子軒，等.前交叉韌帶斷裂三維不對稱度步態分析初探[J]. 中國康復理論與實踐， 2018，24（8）：956-962.

[5]季程程，楊鵬飛，張信波，等.神經肌肉訓練在前交叉韌帶重建術后康復中的應用進展[J].中國康復理論與實踐，2020，26（8）：917-922.

[6]曲綿域，于長隆.實用運動醫學[M].北京：北京大學醫學出版社，2003：556-557.

[7]謝光柏.膝關節功能的測試及評價[J].中國康復醫學雜志，1998，13（4）：189-191.

[8] Nyland， John. Update on rehabilitation following ACL reconstruction[J]. Open Access J Sports Med， 2010（default）：151-166.

[9]Shelbourne K D， Wilckens J H， Mollabashy A， et al. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation[J].American Journal of Sports Medicine，1991， 19（4）：332.

[10]韓煒，趙亮，鄭念軍.七人制橄欖球運動員的形態學、生理學和比賽跑動能力特征研究進展[J].體育科學，2018，38（10）：67-79.

[11]翟宏偉，鞏尊科，周敬杰.加強股四頭肌肌力訓練對膝關節功能障礙康復的影響[J].中國康復醫學雜志，2008，23（12）：1120-1121.

[12]蘇雄兵.屈伸肌峰力矩比值測試和等速運動訓練在膝關節損傷后康復中的[J].中醫正骨，2010，22（2）：19-21.

[13]吳毅，范振華，李云霞，等.膝關節骨性關節炎等速肌力測試的研究[J].中國康復醫學雜志，1995，10（4）：145-148.

[14]蔣擁軍，李克軍，王雪妹.平衡促進訓練對膝關節前交叉韌帶損傷重建術后患膝本體感覺的影響[J].中國康復醫學雜志，2011，26（3）：251-253.

[15]吳術紅，劉毅，張亦南.前交叉韌帶重建后本體感覺的改變及康復[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（50）：9962-9965.

[16]Katayama M， Higuchi H， Kimura M， et al. Proprioception and performance after anterior cruciate ligament rupture[J].International Orthopaedics，2004，28（5）：278-281.

[17]Petersen W， Taheri P， Forkel P， et al. Return to play following ACL reconstruction： a systematic review about strength deficits[J]. Arch OrthopTraumaSurg， 2014，134（10）：1417-1428.

[18]單萍，肖海濤.本體感覺訓練在關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者中的應用研究[J].臨床與病理雜志， 2016，36（1）：1-6.