醫養結合機構中社會工作介入的可行性研究

孫維慶 王志中

摘 要：目前我國老齡化進程加快，養老服務需求增大，醫養結合機構服務有待提升。在了解太原市X醫養結合機構現狀及問題的基礎上，分析了社會工作在醫養結合機構的必要性和可行性，并提出社會工作介入的路徑及建議。

關鍵詞：醫養結合 社會工作 養老 介入 可行性

中圖分類號：F062.6

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）05-117-03

“十四五”時期，我國進入老齡化快速發展階段，60歲以上老年人口將突破3億占總人口的比重超過20%，2019年人均壽命到達77.3歲[1]。因此人口老齡化已變成當今社會各個國家都面臨的一個社會問題。伴隨老年人口的增多，老齡化問題已成為社會工作中一個極為迫切的問題。醫養結合機構作為應對老齡化問題的一種有效的資源，不僅是一種養老模式的創新，還是解決老齡化社會的有效途徑，更是健康中國背景下實現新時代衛生健康事業的必然選擇。在這種趨勢下國內也涌現出大量的醫養結合機構。使得醫師、護工、社工等形成一個跨領域專業合作團隊。在醫療方面，醫護人員發揮著巨大的優勢;而社會工作者在養老等方面，發揮著專業優勢。筆者希望經過一些淺顯的研究，從而引起學術界和相關行業對醫養結合機構引入社會工作服務的關注和思考，產生拋磚引玉的作用。

一、醫養結合機構服務現狀及問題

X醫養結合機構建筑面積約4000平米，現有醫務人員32名，中心布局合理、設施齊全、功能完備，設有全科診室、中醫康復理療室、免疫接種室、健康教育室、康復病區。開設病床78張，有完備的化驗檢查、康復理療儀器設備。該機構與市中醫機構、山大一院、省榮軍機構建立三方醫聯體協議，在醫療業務和技術保障方面形成有力支撐。這種上下聯動的醫療服務模式使機構內老人實現了養老、慢病管理、住院治療及重癥轉診的一站式服務。醫養結合服務效果顯著，但筆者在長期調研過程中發現了X醫養結合機構還存在一些不足：

（一）投資不足，社會力量參與程度低

中國的醫養結合本質上是一個公益事業，利潤低，建設成本和運營成本高，需要巨大的資金支持[2]。由于缺乏政府激勵、配套措施不完善、社會籌資渠道狹窄等原因，許多機構都是自負盈虧，資金周轉壓力大，難以有效提供持續的醫療護理服務。在養老機構，資金的缺乏只能為機構內老人提供基礎性的服務[3]。近年來，中國采取政府和社會資本合作模式，鼓勵企業、個人等社會資本參與醫療護理一體化服務。然而，由于機構盈利性較差等原因，社會力量參與醫療護理一體化服務積極性不高，資金不足不利于醫養結合機構發展[4]。

（二）缺乏社會工作人才服務

機構如今沒有配備專業的社會工作者，機構相關工作人員工作量較大且只能從事一些簡單的生活照顧，服務質量較差，忽視了機構老人的心理和精神的問題。當前我國醫養結合人才培養體系尚未健全，醫養結合服務專業型人才極度缺乏[5]。

（三）機構功能整合不足，醫療護理融合程度低

目前，機構管理中存在著職責界定不清、職能重疊或空白、解決醫療護理工作緊急情況靈活性不足等問題。醫學與護理學科之間沒有做到信息的共享，常常導致資源的浪費。

（四）缺乏對護理人員的培養

該機構并沒有對護理人員有針對性的輔導，護理人員年齡較大，沒有經過專業的培訓，所提供的服務較為簡單。據統計，目前我國各類養老機構的專業護士不足100萬，其中培訓并認證的不到10%[6]。機構內的老人情況各異，護理人員工作量極大，長期的壓抑會造成諸多心理問題。

二、社會工作在醫養結合服務中的必要性與可行性

社會工作誕生于18世紀90年代的英國，經過幾百年的努力，社會工作現已成為幫助患者和家屬解決因疾病發生過程中而引起的各種復雜問題的職業，也是一個國家現代健康衛生事業的標桿。幫助服務對象改善身體狀況，促進疾病的預防、治療和康復，從而提高其健康生活水平。

（一）社會工作在醫養結合服務中的必要性

社會工作可以為老年人提供養老和醫療方面的服務。全國大多數高校設立社會工作專業，為醫養結合服務提供中堅力量。社會工作者在校期間學習了醫學基礎知識，接受了大量的社會工作實務訓練，熟練掌握了老年照護方向所要求的生理、心理、社會三方面的綜合護理。始終秉持“助人自助”的專業理念。當前，我國正處于老齡化社會的上升期，絕大多數老人患有慢性疾病，對機構醫養結合需求最大，急需要專業的團隊進行服務。社會工作者有嚴格的執業考試，機構可聘用通過考試的社會工作者。李佳琦、陳秋紅等學者認為社會工作介入養老勢在必行[7]。新時代醫學模式轉變，社會工作給予老年人心理慰藉、舒緩情緒、人文關懷等服務，促使老年擁有更高質量的、盡可能為老人鏈接更多的資源，提高其社會參與程度。所以，社會工作入駐醫養結合機構極其必要。

（二）社會工作在醫養結合服務中的可行性

社會工作是中國特色社會福利體系的有機部分，社會工作與社會福利緊密連接，國家社會福利政策對社會工作的實踐具有指導意義，同時社會工作的實踐也是對政策的驗證。

社會工作有價值倫理和專業實務能力。李涵等學者認為社會工作有相當專業性，提供服務的同時還能協調關系，助機構內成員良性互動[8]。對于個別老年人出現的問題可以選用個案工作方法，對于老年人的共有的問題可以使用小組工作方法，此外，可以使用社區工作方法來進一步推動社區發展，促使老人更好地適應社會生活。

三、社會工作在醫養結合機構的介入路徑

（一）社會工作在醫養結合機構的倫理價值及角色定位

案主自決。在醫養結合機構的服務中，社工以案主自決的原則為指導開展服務，首先在對案主進行需求評估時，社工會與案主一同認定老人的需求。其次，服務的目標、內容、形式及計劃和安排都會征求老人同意后再為其開展服務。

保密原則。在醫養結合機構的服務中，社會工作者會以《全國社會工作協會倫理守則》為指導來保護案主的隱私，除非隱私資料對此次社會工作的服務相當重要，社會工作者一般不會要求案主透漏其隱私。一旦獲取其隱私信息，將嚴格按照保密協議執行。

個別化原則。在醫養結合機構中的老人不僅有養老和醫療的共同需求，對于每個人來說，他們還有各自不同的需求。社會工作者會針對其需求提供個性化的服務。

服務提供者。社會工作者在醫養結合中，評估不同老人的生理、心理需求，并做出個性化的服務，服務過程是呈螺旋式上升的，在整個過程要做適當的調整。

資源鏈接者。社工為醫養結合機構老人鏈接民政部、衛建委等資源，將政策資源切切實實落實到老人身上。幫助服務對象鏈接其所需要的資源，改善當前的生活困境。提升服務對象與社會環境的聯系，為其增權。

教育者。醫養結合機構在養老服務行業還有很長的路要走，雖然發展形勢呈上升趨勢，但也存在很多問題，仍需要不斷地完善。社會工作者通過開展一些知識講座，宣教健康知識。通過對其專業性的指導，提升他們對老年人需求的了解，以便更好地提供幫助。

協調者。在醫養結合機構的服務中，醫務人員難以注意到每一位老人。這樣可能會使老人滋生出不滿情緒。社會工作者緩和醫患關系。減少不必要的醫療糾紛，改善機構對老人的服務。

（二）個案工作的介入

個案工作是社會工作者秉持價值理念、運用科學的技術來為案主提供服務[9]。社會工作者同服務對象建立專業的關系后，評估其需求。協調資源為其提供個性化的服務。服務過程中常用的模式有心理社會治療模式，其認為人在環境中，個人的問題是多種因素造成的。問題多來源于壓力。強調人與人之間的溝通，個人有巨大潛能有待開發。理性情緒治療模式則認為非理性的生活方式會造成個人出現非理性的信念。

在申請入住機構的時候，老年人面對這一改變多會表現出擔心、排斥、矛盾、彷徨等一些消極情緒。有些老人內心很不情愿入住機構，但又不向其家人表達不滿情緒。他們最終沒有參與決定，自尊心也受到了傷害。在這個階段，社會工作者應該向他們介紹機構的運行與管理模式及一些入住的要求和今后的生活安排等，在知情同意的情況下做出最終的決定。社會工作者帶領他們參觀整個機構，緩解老人及家屬出現的不良情緒，評估老人的需求并了解其需要的服務。

在等候期間，多數家人會感覺對老人有些愧疚，沒有把到老人照顧好，老人也會對未來充滿了困惑，新的環境下不知該如何適應，慢慢對生活失去了信心。這個時候社會工作者要同老人和家屬及時溝通，緩解他們的消極情緒，告知他們以后可以保持密切的聯系。

在準備入住階段，社會工作要同老人及家屬準備一系列在機構生活的物品。社會工作者要給他們講述在機構內的生活情境和相關規定，這樣能讓老人及其家屬為準備入住機構更好地做出決定。老人剛到機構，需要對新的環境做出一個適應性的調整。老人此時需要機構內其他人的接納，需要知道自己可以應用機構里的哪些資源，需要重新建立起支持網絡。社會工作者要開展迎新活動，讓剛進機構的老人感受到和回到家一樣的溫馨，同時回答他們提出來的問題，并為他們建立新的支持網絡。社會工作者還要幫助那些無法適應機構生活的老人重新安置。

在老人入住一段時間后，老人又會產生新的問題和需求。機構內的生活很有規律，老人要遵守其規定的時間，沒有自主權，他們的個性化需求得不到滿足，常常會感到沒有自尊。一些機構選擇封閉管理或是遠在郊區，這種情況也會使老人感覺與社會隔絕，內心開始出現孤獨感。老人在機構和別的老人一起同住，會讓有的老人感覺他們沒有隱私。社會工作者要鼓勵老人參與機構的政策制定與管理工作，針對個別老人的需求提供其個性化服務。同時將老人、家庭及社區緊緊地連接在一起，讓老人不再感到與社會隔離。

在出院和入院后照顧階段，有些老人經過一段時間機構生活后，能夠再次回到社區居家養老，而有些老人則需要轉介，因為現在的機構沒法提供更多的照顧。在這兩種情況下，老人的反應也會不同。前一種情況的老人可能會高興，也可能會擔心，他們害怕自己失去機構后便沒有了以前擁有的支持。后面一種情況的老人感覺自己又向失能靠近了一步，內心極度的焦慮。社會工作者要幫助前面一種情況的老人安排社區居家養老服務并跟蹤評估，鏈接社區資源來為服務對象提供更多的服務。對于后面一種情況，社會工作要幫助老人及家屬挑選合適的機構，并協調機構之間的關系完成轉介。

在死亡和臨終階段，老人身心都會受到很大的創傷。社會工作者要注意臨終老人的恐懼、絕望等心理反應，了解臨終老人是否還有治療的愿意，按照老人的愿望提供最后的臨終服務，使老人能夠有尊嚴地離開人世間。

（三）小組工作的介入

小組活動是社會工作三大傳統方法之一，通過帶領老人參加機構內開展的各種小組活動，來擴大老年人的支持網絡，以此來提升他們的生命質量。機構中有很多老人有著共同的需求，對于那些有孤獨感的老人，社會工作者開展支持小組制定關于緩解老人孤獨感的目標。懷舊小組通過小組成員分享工作與生活中的小成就，來增強組內老人的自我價值，喚起其對生活的希望。溝通小組則通過組員表達內心的情緒，起到舒緩心情的作用。文娛小組將愛好娛樂的老年人組織在一起，展示各自的才藝，充實他們在機構內乏味的生活。小組工作方法在醫養結合機構的應用有助于激發小組動力，同時對社會工作者的專業技能要求更高。

（四）社區工作的介入

社區工作是社會工作常用的一種實務方法，組織老人參加一些集體行動，在解決老人問題的同時滿足老人的需求。社區有中人力、物力、文化等資源，社會工作挖掘社區各種資源，如招募大學生、黨員、單位員工成為志愿者，與機構老人建立一對一的幫扶關系，為機構老人提供更多的支持。社會工作者可以舉辦一些活動，推動社區鄰里對機構老人的了解，加強鄰里與機構老人的聯系，提供互助性支持，從而減輕了正規性服務的烙印。社區和機構之間可以做資源共享，資源共享就是說社區和機構都有資源，但是資源并不相同，為了促進社區和機構的發展，社區和機構可以相互合作，來滿足需求。例如機構和社區通過合作的方式開展一個“健康運動”的課程。社區可以出場地，機構可以提供專業的授課老師，制定全面的計劃書，這就是機構和社區資源共享的過程。社區工作的開展可以讓機構老人擺脫社會隔絕的狀態，通過建立社區與機構老人之間的活動，加強雙方的互動，提升社區老人與機構老人的凝聚力。從而為機構老人創造了新的非正式社會支持網絡。

四、對策建議

（一）政府購買醫養結合機構社會工作服務

政府購買醫養結合機構社會工作服務，將原有的公共服務項目通過招標來選擇更有資歷、更有專業實力的社會工作團體來提供服務。服務費用，按照服務機構提供的服務質量和內容多寡進行支付。推動政府購買醫養結合機構社會工作服務，不僅解決了機構社會工作服務的資金短缺問題、還加快了我國醫養結合機構社會工作的發展速度、發揮了社會工作專業優勢、解決了醫養結合機構專業服務水平質量問題。

（二）加快醫養結合機構社會工作崗位的設置

縣級政府部門、鄉鎮政府部門要積極開發醫養結合機構，設立工作崗位，原有相關部門、政府工作人員轉型和引進專業醫養結合機構社會工作人才相結合，是解決目前我國醫養結合機構社會工作就業崗位少、服務渠道窄的出路之一。醫養結合機構社會工作者要積極參與基礎政府部門、醫養結合機構社會工作崗位開發工作，積極探索醫養結合機構社會工作崗位、責任、義務、數量等條目的設計，為全面推動醫養結合醫療社會工作崗位設置提供支持[10]。

孵化社會工作機構：一是積極爭取政府購買社會工作專業服務，二是積極探索建立適合本地需要的社會工作服務機構。無論是從哪個層面的工作，均離不開政府部門在政策方面和財政方面的大力支持。當然，醫養結合社會工作服務機構孵化工作是一個漸進的過程。在這個過程中，醫養結合機構社會工作者要積極做好專業工作，扮演好政府和醫養結合機構的橋梁角色。

（三）構建社工+醫護多學科專業知識共享平臺

醫養結合機構是一個集醫療和養老的整體系統。其子系統必須與整體各系統密切配合，否則將會與整體失去聯系，導致整個系統的衰敗。臨床醫生、護理人員、管理人員、護工、老人、社會工作者都需要通過專業背景知識的相互融合，才能達到對機構老人準確清晰的健康評估、并制定適合的健康管理模式。給機構老人提供個性化的醫養結合服務。這種多學科的知識共享可以通過辯論學習小組、科研項目小組、專業技能學習小組等形式實現。

（四）對機構內的護理工作者開展社會工作服務

機構內老人的情況各不相同，且都行動不便。護理人員面對種種情況，工作壓力極其大。因此社會工作要與機構護理人員及時溝通，舒緩護理工作人員的不良情緒。只有護理人員保持好的工作狀態，才能為老人提供更優質的服務。這樣也減少了不必要的醫療糾紛，為機構營造了和諧的氛圍。社會工作者通過對護理人員的培訓，來提升其專業性。

（五）增強醫養結合機構社會工作理論和實踐研究

雖然社會工作強調實務為本，但醫養結合機構社會工作作為本土社會工作發展的重要領域，必須重視理論和實務共同發展[11]。這就要求醫養結合機構社會工作者要有基本的研究能力，多邀請社會工作專家參與醫養結合機構社會工作實務案例研究。理論是骨架，實務是血液，任何一門專業的發展都離不開骨架和血液。缺了理論，實務將失去方向和前進的目標。理論要有實踐的指導，才是有價值的知識。醫養結合機構社會工作的發展需要理論和實踐相互結合，相互促進。

參考文獻：

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[11] 張曉杰.嵌入式養老的社區營造與治理[N].學習時報，2017-07-14（5）.

（作者單位：山西醫科大學人文社會科學學院 山西太原 030000）

[作者簡介：孫維慶，山西醫科大學人文社會科學學院碩士研究生，研究方向為醫務社會工作方向;通訊作者：王志中，山西醫科大學人文社會科學學院院長，教授。]

（責編：賈偉）