在四肢骨折手術(shù)患者中開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)室(110004) 劉 雪 吳慧穎 向世洋

【提 要】 目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)四肢骨折手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率及功能康復(fù)的影響。方法 選取2019年1月至2020年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科住院手術(shù)治療的四肢骨折患者114例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)骨科護(hù)理，觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。比較兩組壓瘡及各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)患者的肢體功能及護(hù)理滿意度。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組壓瘡發(fā)生率為5.26%，低于對(duì)照組的21.05%(P<0.05)；觀察組其余并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%，低于對(duì)照組的19.30%(P<0.05)。觀察組護(hù)理滿意度為96.49%，高于對(duì)照組的84.21%(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組的功能優(yōu)良率為87.72%，高于對(duì)照組的70.18%(P<0.05)。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可降低四肢骨折手術(shù)患者的壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

壓瘡又可稱為壓力性損傷，主要是由于局部組織受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙及組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，進(jìn)而誘發(fā)的組織破損或壞死，常并發(fā)于需要長(zhǎng)期臥床及肢體制動(dòng)患者[1]。骨科手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群，尤其是下肢骨折患者多因意外傷害導(dǎo)致，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)體位特殊、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)及處于被動(dòng)體位等，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。壓瘡的發(fā)生不僅增加骨折患者的痛苦，且不利于術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至增加患者的致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)造成醫(yī)療資源耗費(fèi)[3]。研究表明，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能夠在較大程度上降低壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于骨折后功能康復(fù)[4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是在現(xiàn)代生物、生理、社會(huì)護(hù)理理念下產(chǎn)生的一種護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，是護(hù)理工作?？苹?、專業(yè)化發(fā)展的重要體現(xiàn)，已被證實(shí)在手術(shù)患者中應(yīng)用能夠降低應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[5]。本研究對(duì)四肢骨折手術(shù)患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)患者壓瘡的預(yù)防效果及對(duì)功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

研究對(duì)象為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2019年1月至2020年6月骨科住院手術(shù)治療的114例下肢骨折患者。患者根據(jù)入院時(shí)間先后分為兩組，先入院的57例患者為對(duì)照組，后入院的57例為觀察組。研究設(shè)計(jì)經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過。

2.病例選擇

(1)納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為四肢骨折，經(jīng)X線片檢查等確診；②均為單側(cè)、新鮮骨折；③患者本人和(或)家屬均自愿參與本次研究且簽署了知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折患者；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；③合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；④術(shù)前合并急、慢性感染性疾病者；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或惡病質(zhì)者；⑥合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、偏癱者；⑦合并精神神經(jīng)類疾病或其他因素導(dǎo)致不配合者。

3.方法

對(duì)照組患者圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)骨科護(hù)理，包括醫(yī)院管理制度、住院注意事項(xiàng)、科室環(huán)境等介紹，并進(jìn)行骨折手術(shù)相關(guān)健康宣教、心理護(hù)理、體位指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，如組建優(yōu)質(zhì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、轉(zhuǎn)變護(hù)理理念、優(yōu)化護(hù)理流程、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)等。

4.觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；參照《美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問小組壓瘡防護(hù)與治療指南》將壓瘡分為4期。Ⅰ期：皮膚完整，有壓之不退的局灶性淡紅斑出現(xiàn)；Ⅱ期：皮膚表皮和(或)真皮受損，呈局部完整性或開放性的血清水泡，或有水泡破潰，但較為表淺；Ⅲ期：全層皮膚組織破損，可侵犯至皮下脂肪，但尚未顯露骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全層皮膚潰爛甚至壞死，并伴有肌腱、肌肉或骨骼外露。術(shù)后出院前采用護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，總分100分，得分≥90分為非常滿意，70～89分為基本滿意，60～69分為一般滿意，<60分為不滿意。計(jì)算滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患者的康復(fù)情況，參照根據(jù)骨折部位對(duì)應(yīng)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、骨折側(cè)別、骨折原因及骨折部位等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

3.兩組壓瘡發(fā)生情況比較

觀察組的壓瘡發(fā)生率(5.26%)低于對(duì)照組(21.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.218，P=0.013)，且觀察組的壓瘡臨床分期低于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組壓瘡發(fā)生情況比較[n(%)]

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，χ2=3.762，P=0.052，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

5.兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理的總滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.930，P=0.026)。將滿意度作為有序變量，進(jìn)行單向有序資料的秩和檢驗(yàn)，Z=2.544，P=0.011，說明觀察組患者的滿意情況優(yōu)于對(duì)照組，見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

6.兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察組的功能恢復(fù)情況的優(yōu)良率為87.72%，優(yōu)于對(duì)照組(70.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將功能恢復(fù)情況作為有序變量，進(jìn)行單向有序資料的秩和檢驗(yàn)，Z=2.806，P=0.005，說明觀察組的功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，見表6。

表6 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

討 論

四肢骨折手術(shù)患者往往傷情復(fù)雜、手術(shù)難度較大，骨折導(dǎo)致局部血運(yùn)受損，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中摩擦或剪切力作用、術(shù)后肢體腫脹及處于被動(dòng)體位，受壓局部組織長(zhǎng)時(shí)間缺氧及血流不暢等，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高。尤其是老年骨折患者往往合并基礎(chǔ)疾病，自身免疫力較差，術(shù)后活動(dòng)量減少，導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，嚴(yán)重影響術(shù)后功能康復(fù)及生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，骨科手術(shù)患者術(shù)后7天內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率較高，術(shù)后1～3天內(nèi)較為高發(fā)，發(fā)生率可達(dá)5.25%～66%。其中，老年人群、超重或肥胖者較為高發(fā)，涉及危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，是醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域的難題[7-9]。

傳統(tǒng)骨科護(hù)理往往是遵醫(yī)囑提供護(hù)理服務(wù)，護(hù)理多注重病情變化，往往忽視患者的具體需求，且護(hù)理較為被動(dòng)，加之日常護(hù)理工作繁重導(dǎo)致護(hù)理缺乏規(guī)范性、合理性與科學(xué)性，難以達(dá)到理想的護(hù)理效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念逐漸應(yīng)用于臨床，通過落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，最大限度地確保患者的安全，維護(hù)其心理平衡及軀體舒適度，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、滿意的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本研究在圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)采取優(yōu)化護(hù)理措施，實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且院內(nèi)壓瘡發(fā)生率僅為5.26%，低于對(duì)照組的21.05%，且觀察組的壓瘡程度較對(duì)照組輕，可見實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)更有利于預(yù)防或減少患者壓瘡的發(fā)生。此外，觀察組其余常見并發(fā)癥如感染、便秘、DVT等發(fā)生率亦較對(duì)照組降低，患者的整體護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理有利于降低四肢骨折手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。

分析其原因可能有：①優(yōu)質(zhì)護(hù)理以“患者”為中心，護(hù)理更契合患者的期望與需求，更有利于提高患者的配合度與主動(dòng)性；②術(shù)前超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，確保疼痛護(hù)理的規(guī)范性與有效性，提高患者的舒適度，減少疼痛所致不良反應(yīng)，有助于提高患者的配合度與滿意度，尤其是對(duì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉具有積極意義，這也是預(yù)防壓瘡、DVT等并發(fā)癥的關(guān)鍵；③術(shù)前縮短禁飲食時(shí)間，使患者在舒適且不增加誤吸的情況下手術(shù)，有助于降低應(yīng)激反應(yīng)程度；④在術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)護(hù)理，術(shù)中及術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除壓瘡危險(xiǎn)因素。術(shù)中壓瘡的告知、建立電子病志系統(tǒng)記錄。術(shù)中保護(hù)受壓部位是預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的重點(diǎn)，選用優(yōu)質(zhì)、密度高、柔軟、彈性好且契合軀體局部的體位墊、防護(hù)敷料等，不僅有利于降低壓瘡的發(fā)生，同時(shí)對(duì)預(yù)防DVT也具有積極意義；⑤加強(qiáng)術(shù)中保溫護(hù)理有助于減少術(shù)中出血、心臟負(fù)荷及降低分解代謝、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時(shí)，上述因素也是影響壓瘡的重要因素，這對(duì)預(yù)防壓瘡具有一定的輔助作用；⑥減少補(bǔ)液可避免過度補(bǔ)液引發(fā)的腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)、心臟負(fù)荷增加、水鈉潴留等，還有利于減輕組織水腫或術(shù)后肢體腫脹，更有利于術(shù)后早期活動(dòng)，對(duì)預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥具有積極意義；⑦避免常規(guī)使用管道，留置管道盡早拔除不僅可減輕患者的不適感，且更有利于預(yù)防感染及術(shù)后早期下地活動(dòng)；⑧優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持方案，不僅可減少患者的饑餓感、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，且對(duì)術(shù)后康復(fù)也具有積極意義。

綜上所述，在四肢骨折手術(shù)患者中開展全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)有利于控制壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度，減少常見骨科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合及功能康復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度，值得推廣。