遵義地區新生兒先天性心臟病的影響因素研究及患病風險預測

遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)新生兒科(563002) 何 清 楊 義 蔣 亮 鄭興惠

【提 要】 目的 了解遵義地區新生兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的現狀，通過病例對照研究分析CHD發生危險因素及保護因素，構建適用于CHD患病預測的模型。方法 選取 2019年1-12月遵義地區出生的23473例活產新生兒為研究對象，采用其中確診CHD患兒214例為病例組，同期未患CHD的健康新生兒428例為對照組。其中70%的研究對象用于研究CHD患病的相關因素，并構建預測CHD患病模型；余下30%的研究對象用于模型的預測效能驗證。結果 23543例活產新生兒中227例確診CHD，檢出率0.96%；單因素分析結果顯示早產、出生體重、不良生育史、遵醫囑服用葉酸、營養不良、孕前3個月父親飲酒、母親主被動吸煙、母親飲酒、住房裝修等與新生兒CHD的發生有關(P<0.05)。多因素分析結果顯示不良生育史、營養不良、母親主被動吸煙、住房裝修四個研究變量是CHD的發病的危險因素，遵醫囑服用葉酸是保護因素(P<0.05)。ROC曲線結果顯示logistic回歸模型的AUC為0.870(0.813，0.927)。結論 新生兒CHD患病與多種環境因素有關，應根據上述危險因素和保護因素采取有針對性的預防措施，并結合該模型對CHD進行早期篩查，從而達到早發現、早治療的目的。

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指在胚胎發育時期由于多種遺傳和環境因素影響所致的心臟及大血管異常發育而導致的先天性解剖結構異常[1]。CHD是新生兒中最常見的一種心臟疾病，是導致新生兒死亡的主要原因之一，研究表明我國新生兒CHD的發病率逐年上升，高達1.42%[2]。CHD種類多樣，病情復雜，容易導致孕婦流產、死胎、新生兒殘疾或死亡等后果，對人類健康造成嚴重威脅。除遺傳因素外，環境因素與父母方面的因素也對該病有很大的影響。目前對于遵義地區的CHD發病現狀及危險因素分析尚未見相關研究，因此，本文通過大樣本流行病學調查對遵義地區的新生兒進行CHD篩查，以了解該地區該病的發病現狀和相關危險因素，并構建適用于CHD患病預測的模型，為該病的預防提供科學依據。

對象和方法

1.研究對象

選取2019年1-12月遵義地區15個縣區(鳳岡縣、道真縣、匯川區、湄潭縣、綏陽縣、務川縣、習水縣、正安縣、赤水市、余慶縣、桐梓縣、新蒲新區、播洲區、紅花崗區、仁懷市)出生的23473例活產新生兒為研究對象，采用經皮血氧飽和度測定和心臟聽診實施CHD 初篩，篩查陽性者轉診至定點醫院實施心臟彩超檢查，排除卵圓孔未閉和小于5mm的房間隔缺損，共確診227例CHD患兒，診斷標準參照《兒科學》[3]。經過剔除后選取214例患兒進入病例組，按照1∶2配對，選取同一時間段、同性別、同區縣出生的428例健康活產兒作為對照組。剔除標準：(1)患兒家長或監護人拒不配合；(2)合并有其他重大疾病者；(3)資料信息缺失。本研究已經過醫院醫學倫理委員會審核通過，所有研究對象的家長或監護人均已簽署知情同意書。

2.資料收集

采用自行設計的CHD危險因素調查表，由經過統一培訓的醫務人員對所有研究對象的家長或監護人進行流行病學調查。調查表的主要內容包括：(1)基本情況：新生兒出生日期，性別，是否早產，出生體重以及父母的年齡、文化程度、職業、收入情況。(2)母親情況：不良生育史(包括流產、死胎、產后并發大出血等)，孕早期患病史、用藥史，遵醫囑服用葉酸情況，營養不良情況。(3)不良因素接觸情況：孕前3個月父親吸煙、飲酒情況，母親主被動吸煙、飲酒情況，有害物質接觸情況(包括甲醛、油漆、粉塵、染料、噪聲等)，放射性輻射接觸情況，住房裝修情況。

3.統計學方法

采用統計軟件SPSS 25.0對收集到的數據進行整理分析，分類變量采用頻數描述，采用χ2檢驗進行單因素分析，然后將P<0.05的變量納入多因素非條件logistic回歸，構建多因素回歸模型。其中將70%的研究對象用于構建模型，另外30%的研究對象通過構建ROC曲線和Homer-Lemeshow檢驗驗證該模型的預測效能。

結 果

1.CHD篩查結果

對2019年遵義地區的23473例活產新生兒進行CHD篩查，結果為569人篩查陽性，篩查陽性率2.42%，經進一步心臟彩超檢查，確診CHD 227例，CHD檢出率0.96%；其中房間隔缺損81例(35.68%)，房間隔缺損或室間隔缺損合并二、三尖瓣反流43例(18.95%)，室間隔缺損合并房間隔缺損42例(18.50%)，室間隔缺損25例(11.01%)，室間隔缺損并發動脈導管未閉16例(7.05%)，房間隔缺損及動脈導管未閉12例(5.29%)，動脈導管未閉7例(3.08%)，主動脈弓離斷1例(0.44%)，詳見表1。

表1 2019年遵義地區活產新生兒CHD篩查結果

2.單因素分析

227例CHD患兒中，經剔除后選取214例患兒進入病例組，按照1：2配對條件選取428例健康活產兒作為對照組。先將70%的研究對象用于構建模型，采用χ2檢驗對兩組研究對象進行單因素分析，結果為早產、出生體重、不良生育史、遵醫囑服用葉酸、營養不良、孕前3個月父親飲酒、母親主被動吸煙、母親飲酒、住房裝修共9個研究變量與新生兒CHD的發生有關(P<0.05)，詳見表2。

表2 CHD相關變量的單因素分析

3.多因素分析

將上述有差異的研究變量納入多因素非條件logistic回歸分析，結果為不良生育史、營養不良、母親主被動吸煙、住房裝修四個研究變量是CHD發病的危險因素，遵醫囑服用葉酸是保護因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHD相關變量的多因素分析

4.預測效能的驗證

將余下30%的研究對象通過構建ROC曲線驗證logistic回歸模型對新生兒CHD發病危險的預測，結果為logistic回歸模型的AUC為0.870(0.813，0.927)，新生兒發生CHD的最佳截斷點為0.727，其中靈敏度為0.734，特異度為0.883。詳見圖1。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗P=0.625，模型擬合較好。

圖1 logistic回歸模型預測新生兒發生CHD的ROC曲線

討 論

國內監測結果顯示CHD為當前我國首位高發畸形[4]，任何診斷或者治療的延誤都會導致患兒的死亡率增加。因此，新生兒CHD的早期預防和早期篩查尤為重要。本次開展篩查遵義地區CHD的篩查正是為了研究CHD的危險因素以及通過建立logistic回歸模型預測新生兒發生CHD的風險。本次研究對2019年遵義地區的23473例活產新生兒進行CHD篩查，結果CHD檢出率為0.96%，與國內其他地區研究的發病率基本一致[5-6]。

本研究多因素分析結果發現不良生育史是CHD發病的危險因素，與徐宇[7]發現母親有過先兆流產史可增加CHD發病風險的研究一致。可能與染色體異常是不良生育史的主要原因有關，而不良生育史是母體對存在染色體缺陷的胎兒自我淘汰的結果[8]。母親孕期營養不良也會導致新生兒CHD的發病風險增加，與陳永林等研究一致[9]。由于孕期所需營養元素種類較多，母親孕期營養不良可能是由于飲食結構單一，缺乏肉、蛋、奶等高蛋白類食物的攝入，從而導致了CHD發病風險增加。研究表明，高膳食質量或膳食中富含蛋白質類食物均可使新生兒降低CHD的發病風險[10-11]。本次研究發現，母親主被動吸煙是導致新生兒CHD發病的獨立危險因素，這與先前的研究報道相一致[6，12-14]，主要是由于香煙中的尼古丁和一氧化碳等物質進入血液中，影響血紅蛋白的攜氧能力，可導致胎兒缺氧，還可刺激兒茶酚胺的釋放增加，引起血管和子宮肌肉收縮，進一步引發子宮缺血，致使胎兒不良生長[15-16]；而其他有毒物質還可透過血液胎盤屏障，對胎兒心臟發育造成不利影響，從而導致心臟結構和功能異常[17]。孕期住房裝修也是CHD發病的一個危險因素，可能是由于新裝修的住房中含有較多的甲醛、苯、二甲苯等室內污染的有害氣體，研究表明孕期暴露于空氣污染中增加胎兒先天性畸形尤其是CHD的風險[18]。而遵醫囑服用葉酸是CHD的保護因素，與Feng等學者的研究結果一致，服用葉酸可降低CHD的發病風險[19]。主要是葉酸不能在體內自行合成，必須從外界獲取，而孕期對葉酸的需求量高于普通人。孕期補充高劑量的葉酸可以早期預防由酒精、藥物或代謝物同型半胱氨酸等含量增加而引起的致畸作用[20]。

本研究對篩查出CHD的新生兒患者采用1：2匹配的病例對照進行回顧性分析，收集研究對象的數據資料，研究CHD的危險因素，病例組和對照組的1：2配對可以在樣本量較少的情況下提高研究的檢驗效能。最后，還建立預測新生兒發生CHD的風險模型，并通過構建ROC曲線評估該模型的預測效能，其中ROC曲線下面積為0.870，分辨度較高，模型擬合較好，說明該模型對于新生兒發生CHD具有較好的預測價值，有利于進一步早期診斷CHD。

綜上，根據上述研究結果，針對CHD的危險因素和保護因素及時采取有效的預防措施，從根源上減少CHD的發生，是至關重要的；此外還可結合該模型預測CHD的發病風險對CHD進行早期篩查，可爭取最快速度地給予患兒有針對性的治療，有利于降低CHD的死亡率和致殘率。