北京某醫(yī)院醫(yī)患雙方對MDT診療模式的認知調(diào)查

□ 郭曉培 GUO Xiao-pei 王平 WANG Ping

1977年由美國羅徹斯特大學精神病和內(nèi)科學教授恩格爾(Engel)首先提出的“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，要求醫(yī)院全方位、多角度關(guān)注患者，結(jié)合個體差異，整合各學科資源提供整體、全面的診療服務(wù)，做到“以患者為中心”[1]。研究顯示，MDT診療模式可以延長患者的生存時間、影響臨床決策，提高患者對治療的接受度和依從性[2-5]。有資料表明，患者對MDT診療模式認知不足，對內(nèi)涵理解偏差[6]，加之醫(yī)務(wù)人員主動性不夠，使得這一診療模式多停留在門診合作形式上，尚未形成MDT診療的循證決策，直接影響MDT的可持續(xù)發(fā)展[7]。自2014年以來，北京大學第一醫(yī)院MDT診療逐漸規(guī)范化、規(guī)模化，并成為2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》的試點醫(yī)院之一。為進一步開展MDT診療服務(wù)，促進醫(yī)患認知，改善醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院對醫(yī)患雙方對MDT診療模式的認知狀況進行了調(diào)查。

研究對象與方法

1.研究對象。以某三甲醫(yī)院2019年4—6月門診患者和醫(yī)生為對象。

2.研究方法。采用問卷調(diào)查法，通過文獻回顧、專家咨詢等方式，結(jié)合醫(yī)院實際工作，

自行設(shè)計問卷，在預調(diào)查的基礎(chǔ)上經(jīng)過修改、增減，形成《門診患者MDT診療模式認知與需求調(diào)查問卷》和《醫(yī)生MDT診療模式認知與需求調(diào)查問卷》，使用問卷星生成電子問卷，由門診患者和醫(yī)生匿名掃二維碼獨立作答，根據(jù)答題結(jié)果進行跳轉(zhuǎn)，每個手機IP只能掃碼答一次，答題不完整，則無法提交。患者問卷內(nèi)容除基本信息外，包括MDT診療模式知曉情況、體驗情況、參與意愿及需求等13個條目。醫(yī)生問卷內(nèi)容包括職稱、科室類別、MDT診療模式認知及需求共9個條目。

3.統(tǒng)計方法。數(shù)據(jù)由問卷星導出，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和頻率指標進行一般性描述，不同組間采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。排序題選項平均綜合得分＝(Σ頻數(shù)×權(quán)值)/本題填寫人次，權(quán)值由選項被排列的位置決定，平均綜合得分越高，表明綜合排序越靠前。

調(diào)查結(jié)果

1.《門診患者MDT診療模式認知與需求調(diào)查問卷》結(jié)果。

1.1 基本情況。本次調(diào)查共收集患者問卷2119份，問卷有效率為100%。患者年齡在25歲(含)以下的占14.7%，25～40歲(含)的占41.1%，40～50歲(含)的占17.8%，50～60歲(含)的占14.6%，60歲以上的占11.8%。文化程度方面，高中及以下占31.1%，大專占31.7%，本科占29.6%，碩士及以上占7.6%。

1.2 患者對MDT診療模式認知及需求情況。74.52%的患者表示“遇見過癥狀復雜，不知道掛哪科號的情況”，41.25%的患者表示“知道MDT診療模式”。患者知道MDT診療模式的途徑主要是院內(nèi)海報(45.77%)和醫(yī)生推薦(43.36%)。知曉MDT診療模式的患者中，參加過MDT診療占28.49%。其中大多數(shù)對診療效果非常滿意(56.23%)或滿意(32.13%)。建議改進的環(huán)節(jié)主要是掛號(56.23%)。95.31%的患者愿意推薦給親戚朋友。知曉MDT診療模式的患者中，52.06%會主動選擇MDT診療，但仍有47.94%表示不會，原因主要是對MDT診療認識不深(86.16%)、需醫(yī)生推薦(60.62%)、沒參加過不知道效果(55.13%)。見表1。

不同年齡患者對MDT診療模式的知曉率、參與率及主動參與意愿不同，其中Y＞60歲年齡組對MDT診療模式的知曉率最高(52.80%)，Y≤25歲年齡組參與率(62.75%)和主動參與意愿最高(79.08%)，25＜Y≤40年齡組知曉率最低(37.24%)，40＜Y≤50歲年齡組參與率最低(14.97%)，Y＞60歲年齡組主動參與意愿最低(30.30%)，差異均有統(tǒng)計學意義 (χ2=29.406，p＜0.001；χ2=110.655，p＜0.001；χ2=75.802，p＜0.001)。見表 2。

不同文化程度患者對MDT診療模式的知曉率、參與率及主動參與意愿不同，其中碩士及以上學歷患者對MDT診療模式的知曉率(50.31%)、參與率(58.02%)、主動參與意愿最高(72.84%)，高中及以下學歷知曉率最低(35.36%)，大專參與率最低(19.63%)、高中及以下主動參與意愿最低(42.49%)，差異均有統(tǒng)計學意義 (χ2=21.476，p＜0.001；χ2=47.754，p＜0.001；χ2=24.959，p＜0.001)。

在知曉MDT診療模式的874名患者中，希望MDT診療模式達到的效果主要是診療效果達到或超出預期(82.84%)，其次是節(jié)省診療時間(74.94%)，再次是節(jié)省診療費用(45.88%)。患者對MDT診療效果優(yōu)勢(84.91%)、適用情況(77.69%)最為關(guān)心，其次是患者與家屬如何配合(58.35%)、費用(49.08%)、與會診不同之處(35.47%)。最希望獲取MDT診療模式相關(guān)知識的途徑是官方微信(60.53%)。96.45%的患者表示希望醫(yī)院提供更多的MDT服務(wù)。見表4。

2.《醫(yī)生MDT診療模式認知與需求調(diào)查問卷》結(jié)果

2.1 基本情況。醫(yī)生問卷共收集117份，有效問卷率100%。高級職稱占55.65%，中級職稱27.83%，初級職稱16.52%。

2.2 醫(yī)生對MDT診療模式的認知及需求情況。57.39%的醫(yī)生表示清楚MDT診療模式與傳統(tǒng)多學科會診的區(qū)別，仍有46.21%的醫(yī)生不清楚MDT診療模式的不同之處。影響MDT診療實施的外部因素主要是國內(nèi)沒有MDT診療長效機制(83.48%)、患者對MDT診療不了解需要不高(67.83%)、收費價格不明確(57.39%)和國內(nèi)缺乏與MDT診療模式相適應(yīng)的教學方式(57.39%)。影響MDT診療實施的內(nèi)部因素主要是“固定時間、固定地點、相對固定人員和特定的疾病”的模式要求比較難執(zhí)行(65.22%)、缺少績效激勵(63.48%)、MDT宣傳不夠(58.26%)和MDT流程不清晰(46.96%)。MDT診療需改善的環(huán)節(jié)從高到低依次是交費(58.26%)、追蹤診療方案的落實情況(48.70%)、隨訪(43.48%)、病歷書寫保存查詢(41.74%)、檢查(32.17%)、住院(31.30%)。在自身獲益方面，86.96%的醫(yī)生表示MDT診療對疾病的分析和評估更準確，74.78%表示對前沿的診療手段認識更深刻，69.57%認為對建立標準化的診療規(guī)范有幫助，66.09%認為對緊密科室間的合作關(guān)系有幫助，51.30%表示對自身專科診治護理用藥等能力提升有幫助，46.09%表示對科研有幫助，41.74%認為對教學及科普教育有幫助。82.61%的醫(yī)生表示迫切需要建立MDT數(shù)據(jù)庫，67.82%表示希望開展MDT查房，57.39%表示希望開展MDT教學。見表5。

表1 患者對MDT診療知曉情況

在MDT評價方面，醫(yī)生認為評價指標比重從高到低分別是治療效果、創(chuàng)建疑難復雜罕見疾病的診療規(guī)范、在國家頒布的診療規(guī)范的基礎(chǔ)上建立適合本院的診療規(guī)范、患者醫(yī)療費用、經(jīng)濟指標、其它，見表6。

討論

MDT模式打破了專業(yè)和學科的界限，全面考察患者的整體狀況，制定精準的治療方案和個性化的醫(yī)療服務(wù)，減少患者就診次數(shù)，改善患者和家屬的就醫(yī)體驗，提高患者的治愈率和滿意度[1]，因此也被稱為“一站式”診療服務(wù)模式。研究顯示，MDT診療模式大大縮短了患者在院的非診療時間[8]，但是，從患者角度，MDT診療模式仍是一個新事物，亟待加深認知。醫(yī)生對MDT診療的認識不一，開展形式多以門診為主，受內(nèi)外部各種因素制約，因此需要建立規(guī)范的MDT診療模式使其健康發(fā)展。

1.MDT診療模式知曉率、參與率、參與意愿受年齡和文化程度影響。調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上對MDT診療模式的知曉率最高，提示與高齡患者疾病復雜程度、就診次數(shù)多有關(guān)[6]。25歲及以下參與率最高，可能與年輕人對新事物的關(guān)注高有關(guān)。25歲及以下主動參與意愿最強，60歲以上主動參與意愿最小，提示醫(yī)院針對不同年齡人群的需求，可以采取不同的預約方式，比如醫(yī)療美容等年輕人群為需求主體的醫(yī)療項目，可以直接開展線上MDT預約方式，而涉及多器官系統(tǒng)的老年疾病，醫(yī)生可在首診時當面溝通后推薦預約。而文化程度越高，知曉率越高，參與率越高，主動參與意愿也越強，提示高學歷患者更易理解和接受MDT診療。因此，醫(yī)院可以針對不同人群進行多層次、多角度、多樣化的MDT診療教育。

2.優(yōu)化就醫(yī)流程，提升患者體驗。調(diào)查結(jié)果顯示，參加過MDT診療的患者主要對掛號環(huán)節(jié)不太滿意，而交費、檢查、隨訪、住院、治療等環(huán)節(jié)也有少數(shù)人提出改進建議。三甲醫(yī)院MDT患者中，不乏已在外院就診并獲得診療建議，前來尋求更符合個人期望或需求的診療方案的群體，因此開放MDT診療預約途徑，由患者直接預約，可減少患者周轉(zhuǎn)于各專科的時間成本，提高效率。且MDT病例通常需要連續(xù)診治或隨訪觀察，因此醫(yī)院主動提供復診預約或隨訪預約，有利于患者管理，提高患者滿意度。MDT診療的病例多具有臨床、教學、科研等多重意義，因此，應(yīng)對MDT患者的檢查、住院、治療、隨訪開設(shè)專門通道，對MDT診療的全流程實行單獨管理，區(qū)別于非MDT診療患者，提升患者體驗。

表2 不同年齡患者對MDT診療知曉、參與及主動參與意愿

表3 不同文化程度患者對MDT診療知曉率

表4 患者對MDT診療服務(wù)需求

3.重視宣傳，發(fā)揮優(yōu)勢。調(diào)查顯示患者主要通過院內(nèi)海報、醫(yī)生推薦了解MDT診療，這與醫(yī)院定期進行院內(nèi)宣傳、MDT團隊多采取首診推薦預約的方式有關(guān)。除此外，患者更希望通過官方微信、其他媒體(如電視等)多途徑了解MDT診療模式，而知曉MDT診療模式的患者中，絕大多數(shù)希望醫(yī)院提供更多的MDT診療服務(wù)。這提示醫(yī)院，可聯(lián)合以中青年為主要受眾的自媒體、以中老年為主要受眾的傳統(tǒng)電視媒體共同發(fā)力，積極推廣和科普MDT診療模式。患者不主動參與該模式的原因中主要對MDT診療認識不深，需要醫(yī)生推薦，且最關(guān)心的是診療效果、適用情況和如何配合，這提示醫(yī)院重視效果宣傳、內(nèi)涵宣傳、流程宣傳，深刻解析MDT診療模式，使群眾充分認知后結(jié)合需求，主動并合理選擇診療方式，提高醫(yī)患配合度，降低溝通成本，進而實現(xiàn)最佳治療效果，提升治愈率和滿意度。

表5 醫(yī)生對MDT診療模式的認知情況

表6 醫(yī)生對MDT診療模式評價

4.創(chuàng)新管理舉措，探索協(xié)作機制。調(diào)查顯示，有42.61%的醫(yī)生對MDT診療模式尚不清楚MDT診療與多學科會診有何不同，這與之前的研究結(jié)果[6]相符，提示國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生中有相當一部分沒有真正認識MDT診療模式。因此，有必要制定MDT診療相關(guān)制度和流程，加強培訓和交流，對開展形式、人員要求、組織架構(gòu)、運作模式、流程設(shè)置等方面明確要求，區(qū)別認知。調(diào)查顯示，建立長效機制、明確收費標準、制定需求指征、開展人才培養(yǎng)是實行MDT診療模式重要的外部需求。在醫(yī)院管理內(nèi)部，靈活MDT組織形式、加強有效宣傳、制定績效激勵政策才能促使更多醫(yī)生參與到MDT診療模式中。MDT診療模式最早在腫瘤治療領(lǐng)域開展，國內(nèi)仍處于早期探索階段，其在提高治療效果和改善預后方面顯現(xiàn)出的優(yōu)勢，在國內(nèi)醫(yī)療實踐中也得到了普遍驗證，因此各級醫(yī)院普遍積極開展該診療模式，但是實現(xiàn)真正個性化的診療方案，需要眾多新興學科參與和支持，如何有效協(xié)作，迫切需要建立相應(yīng)機制。MDT診療模式要求從門診到住院到隨訪的各環(huán)節(jié)提供區(qū)別于專科診療的流程，因此，如何制定科學合理的診療流程，各環(huán)節(jié)有效銜接，實現(xiàn)多學科之間有序協(xié)作、相互支持、信息共享，成為醫(yī)院管理者創(chuàng)新管理舉措的目標。

5.建立合理評價體系，促進MDT醫(yī)教研融合。調(diào)查顯示，在MDT診療獲益方面，醫(yī)生對疾病認知、前沿治療手段、建立多學科疾病診療規(guī)范、緊密科室間合作更有心得，由此，MDT診療模式的開展呈現(xiàn)醫(yī)患雙贏的局面。MDT診療病例多具有復雜、疑難、可多手段治療等特點，且每一個病例均具有其特色，因此其完整的治療過程及其每個細節(jié)在醫(yī)療、教學、科研方面均有相應(yīng)意義，因此建立MDT診療數(shù)據(jù)庫成為醫(yī)生的迫切需求，進而在積累廣泛病例的基礎(chǔ)上，探索建立多學科協(xié)作的診療規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量。在MDT評價方面，吳卓群[9]等聚焦門診MDT建立相應(yīng)的績效評價體系，鄭逸飛[10]等從專家視角在醫(yī)療服務(wù)客觀可及性和患者主觀感受兩方面建立評價體系，李賢華[11]等則基于某醫(yī)院的現(xiàn)狀建立了相應(yīng)的評價體系，均有一定的局限性。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，在MDT質(zhì)量評價方面，醫(yī)生對治療效果、創(chuàng)建疑難復雜罕見病診療規(guī)范、建立院內(nèi)診療規(guī)范最為關(guān)注。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，在疾病治療方面不斷有新的實踐經(jīng)驗產(chǎn)出，但多局限于專科治療，因此，醫(yī)生也希望開展MDT教學、MDT查房，在實際工作中融入多學科協(xié)作的模式，更多機會了解不同學科對疾病認知和治療手段的最新發(fā)現(xiàn)，促進醫(yī)療水平的不斷提升。