新冠疫情期間醫(yī)院周末門(mén)診量變化及趨勢(shì)分析

□ 張俏篪 ZHANG Qiao-chi 于紅霞 YU Hong-xia 劉梅 LIU Mei 雷祎 LEI Yi 樸玉粉 PIAO Yu-fen

新冠肺炎疫情對(duì)三甲綜合醫(yī)院的門(mén)診管理工作提出了新要求，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2020年2月17日《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，醫(yī)院采取非急診預(yù)約掛號(hào)，各科室門(mén)診均實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診和執(zhí)行“一人一診一室”等相關(guān)措施，引導(dǎo)患者分時(shí)段就診，減少交叉感染，在科學(xué)防疫基礎(chǔ)上滿足群眾的基本就醫(yī)需求。為統(tǒng)籌疫情防控救治工作和門(mén)診就診服務(wù)需求，醫(yī)院結(jié)合北京市衛(wèi)生健康委疫情防控要求，于2020年4月起面向患者提供一周7天門(mén)診服務(wù)，進(jìn)一步分流門(mén)診就診患者，減少候診人群聚集引發(fā)疫情感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)該三甲醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間的門(mén)診量逐周變化情況和時(shí)間分布特征進(jìn)行分析，以了解開(kāi)放周末全天門(mén)診服務(wù)前后門(mén)診量的變化，以制定更加科學(xué)合理的門(mén)診服務(wù)計(jì)劃，為疫情防控常態(tài)化的門(mén)診管理工作提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究資料。本研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2020年2—8月期間北京市某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的門(mén)診數(shù)據(jù)。在2020年新冠肺炎疫情防控期間，由于疫情對(duì)醫(yī)院門(mén)診工作提出防疫要求，同時(shí)病人的就診需求發(fā)生明顯變化，為及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診出診安排，該醫(yī)院門(mén)診部從2020年1月26日起每日收集并上報(bào)門(mén)診就診相關(guān)數(shù)據(jù)資料。由于1月缺少較多逐日的門(mén)診數(shù)據(jù)，因此未納入本研究分析。

2.研究方法

2.1 Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)。Cox-Stuart趨勢(shì)存在性檢驗(yàn)可用于檢驗(yàn)一個(gè)時(shí)間序列是否存在上升或下降的趨勢(shì)，其檢驗(yàn)原理為對(duì)符號(hào)的二項(xiàng)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05[1]。其檢驗(yàn)思想為將某一時(shí)間序列分為前后兩個(gè)時(shí)期的數(shù)據(jù)，若該序列存在上升趨勢(shì)，則后期數(shù)據(jù)的值應(yīng)高于前期數(shù)據(jù)值；反之，若序列存在下降趨勢(shì)，則后期數(shù)據(jù)值應(yīng)小于前期的數(shù)據(jù)值，利用前后期數(shù)據(jù)差值的正負(fù)符號(hào)分布是否為隨機(jī)，判斷時(shí)間序列是否存在一定的變化趨勢(shì)。本研究中，對(duì)數(shù)列的拆分點(diǎn)采用數(shù)列的正中位置，即若序列中有n個(gè)數(shù)據(jù)值，則當(dāng)n為偶數(shù)時(shí)，將數(shù)列拆分為前后2個(gè)包含(n/2)個(gè)數(shù)值的部分；當(dāng)n為奇數(shù)時(shí)，去掉數(shù)列的中間值，將數(shù)列拆分成2個(gè)包含[(n-1)/2]個(gè)數(shù)值的部分。本研究采用分析軟件R4.0.2進(jìn)行Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)。

2.2 門(mén)診量時(shí)間序列參數(shù)。本研究采用周分布指數(shù)來(lái)表征門(mén)診量的時(shí)間序列特性，平均周分布指數(shù)為各周次分布指數(shù)的平均值[2]。周分布指數(shù)的計(jì)算方法如下：

其中，為某日的周分布指數(shù)，為該日的日門(mén)診量，為該日所在周的平均日門(mén)診量。

將某個(gè)月中各周一的周分布指數(shù)求平均值得到該月的周一平均分布指數(shù)，同理可得該月周二至周日的平均分布指數(shù)。由此，本研究計(jì)算了2020年2—8月每個(gè)月的周平均分布指數(shù)時(shí)間序列，并對(duì)各月的時(shí)間序列進(jìn)行聚類分析。對(duì)門(mén)診全面開(kāi)放期間，即4—8月的一周7天周平均分布指數(shù)進(jìn)行聚類分析，以了解一周7天每日的周分布指數(shù)是否存在差異。

2.3 聚類分析。本研究采用歐氏距離以度量不同時(shí)間序列的相似性。其距離越大，則相似性越小，被分到一個(gè)類別的概率就越小；反之，距離越小，則相似性越大，被分為一類的概率就越大。本研究中納入聚類分析的時(shí)間序列有兩種，其中一種是各月的周平均分布指數(shù)時(shí)間序列X={x1,x2,x3…x7}，另一類是周一至周日的2—8月周平均分布指數(shù)的時(shí)間序列X={x2,x3,x4…x8}。歐氏距離公式為：

其中，度量的兩個(gè)序列為目標(biāo)序列X={x1,x2,x3…xn}和需要進(jìn)行相似性測(cè)量的序列Y={y1,y2,y3…yn}，n為序列長(zhǎng)度。兩兩時(shí)間序列間可形成n個(gè)對(duì)象的歐氏距離矩陣如下：

其中d(i,j)為對(duì)象i與對(duì)象j之間的歐氏距離。

采用層次凝聚聚類方法進(jìn)行分析。這一方法首先將每個(gè)對(duì)象形成單獨(dú)的簇，該單個(gè)簇成為層次結(jié)構(gòu)的根基，依據(jù)計(jì)算出的距離矩陣找出最接近的簇，將它們合并進(jìn)一個(gè)簇，通過(guò)不斷迭代合并形成更大的簇，直到所有的對(duì)象都在一個(gè)簇中，或者滿足某個(gè)終止條件[3]。本研究采用分析軟件SPSS20.0進(jìn)行聚類分析，分析結(jié)果以樹(shù)狀圖展示。

結(jié)果

1.門(mén)診量的逐周變化情況

對(duì)2020年2—8月的逐周門(mén)診量進(jìn)行Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)(n=15，p＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)發(fā)現(xiàn)，這一期間的周門(mén)診量存在增長(zhǎng)趨勢(shì)(p=3.05×10-5)。如表1所示，從2月第一周至8月最后一周，門(mén)診量累積增加44668人次，增長(zhǎng)率達(dá)到306.62%。5月第二周的環(huán)比增長(zhǎng)速度最快，達(dá)到28.61%；6月第一周和4月第二周的環(huán)比增長(zhǎng)速度次之，分別為26.76%和24.82%。

2.門(mén)診量的時(shí)間分布特性

2.1 門(mén)診量的周分布特性。圖1展示2020年2—8月各月的周平均分布指數(shù)序列。圖2展示對(duì)各月周分布指數(shù)進(jìn)行相似性計(jì)算得到的聚類分析結(jié)果。由圖1可見(jiàn)，各月周分布指數(shù)變化趨勢(shì)雖存在一定差異，但均顯示周末的周分布指數(shù)較低。同時(shí)，4—8月周六和周日的周分布指數(shù)高于2月和3月。如圖2所示，以距離20-25進(jìn)行分類則可將2—8月的周分布指數(shù)時(shí)間序列分為兩類，4—8月為一類，2月和3月為另一類。由此可知，門(mén)診全開(kāi)放后門(mén)診量的周分布特征與全開(kāi)放前存在差異。

2.2 月平均分析。圖3展示2020年4—8月醫(yī)院門(mén)診7天全面開(kāi)放期間門(mén)診量的平均周分布指數(shù)，圖4展示這一期間門(mén)診量周分布指數(shù)的聚類分析結(jié)果。由圖3可見(jiàn)，周二的周平均分布指數(shù)最高，達(dá)到1.16；周一、周三和周四大致相當(dāng)；周五至周日的周分布指數(shù)小于1，分別為0.93，0.78和0.78。從圖4可知，根據(jù)距離15可將4—8月平均周分布指數(shù)時(shí)間序列分為三類，周一至周四為一類，周五為一類，周六和周日為一類。由此可知，周末兩天的門(mén)診量占比與一周內(nèi)其他天數(shù)門(mén)診量占比存在一定差異。

表1 2020年2—8月門(mén)診量及變化情況

3.周末門(mén)診量逐周變化情況。圖3展示2020年4—8月每個(gè)周末的門(mén)診接診人次和每出診單元人次變化情況。從圖5可見(jiàn)，門(mén)診7天全開(kāi)放期間周末的接診人次總體呈上升趨勢(shì)，通過(guò)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這一趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=5.86×10-3)，對(duì)每出診單元就診人次序列進(jìn)行檢驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.02)。

討論

圖1 周門(mén)診量月分布指數(shù)圖

圖2 月門(mén)診量分布指數(shù)聚類樹(shù)狀圖

圖3 周門(mén)診量分布指數(shù)圖

本研究通過(guò)對(duì)北京市某三甲綜合醫(yī)院在2020年2—8月的門(mén)診量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，總體上該醫(yī)院的門(mén)診量在2—8月期間存在上升趨勢(shì)；4—8月的周平均分布指數(shù)與2—3月的周平均分布指數(shù)存在一定差異，其中，2—3月周末兩天的周分布指數(shù)低于其他月份。在4—8月門(mén)診7天全開(kāi)放期間，周一至周五的門(mén)診量較高，而周六和周日的門(mén)診量相對(duì)較低，二者存在一定差異。進(jìn)一步分析周末門(mén)診量變化發(fā)現(xiàn)，4—8月周末接診人次和每單元平均接診人次均存在上升趨勢(shì)。

圖4 周門(mén)診量分布指數(shù)聚類樹(shù)狀圖

在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，群眾線下就診意愿較低，部分病人轉(zhuǎn)為線上咨詢或問(wèn)診，且在這一期間根據(jù)防控要求，慢性病病人開(kāi)藥期限延長(zhǎng)，外地病人進(jìn)京就醫(yī)受限，在多因素綜合作用下這段時(shí)期門(mén)診量相對(duì)較低[4]。隨著防控工作的進(jìn)展，門(mén)診接診量自3月以來(lái)迅速回升。大量疫情期間積攢下的未線下就診病人，以及由于疫情原因未能按時(shí)完成臨床檢查病人的就醫(yī)需求加大了醫(yī)院的門(mén)診負(fù)擔(dān)。如何在科學(xué)防控基礎(chǔ)上滿足日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，成為各大醫(yī)院門(mén)診管理工作的一大挑戰(zhàn)。

本研究中該醫(yī)院8月最后一周門(mén)診量約為2月首周門(mén)診量的4倍，而基于疫情防控的要求，門(mén)診要求“一人一診室”，診室數(shù)量緊張，單日排班醫(yī)生有限。隨著門(mén)診量的不斷上漲，診室外候診人數(shù)隨之增加。為減少人群聚集，預(yù)防交叉感染，該院在非急診全面預(yù)約掛號(hào)的基礎(chǔ)上，于2020年4月開(kāi)放周末全天門(mén)診以分流就醫(yī)人群。本研究對(duì)2—8月的周平均分布指數(shù)進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)，4—8月被歸為一類，與2—3月的周分布指數(shù)有所區(qū)別。進(jìn)一步從逐月周平均分布指數(shù)圖來(lái)看，2—3月的周末分布指數(shù)值相對(duì)其余月份更低。由此可見(jiàn)，開(kāi)放周末全天門(mén)診后，該醫(yī)院周末門(mén)診接診人數(shù)顯著升高，在一周總接診量中所占比例升高，一定程度上分流了以往在周中就診的人群。

圖5 周末門(mén)診接診人次和每單元人次變化情況

本研究對(duì)4月后開(kāi)放周末全天門(mén)診后，一周7天的周分布指數(shù)進(jìn)行聚類發(fā)現(xiàn)周六和周日兩天被分為一類，其周分布指數(shù)顯著低于周中5天。由于一周中每單元接診人次較為固定，周末接診量小的原因可能是周末安排的出診單元相對(duì)更少。后續(xù)對(duì)周末接診人次的時(shí)間序列分析發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放周末全天門(mén)診后周末的接診人次呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，提示就診人群確實(shí)存在周末就診的需求，如上班族和學(xué)生等希望能在周末看病的群體，和未“搶到”周中號(hào)源的患者。然而總體上，愿意周末出診的醫(yī)生相對(duì)較少。調(diào)整周末出診情況要求醫(yī)院管理人員更好地運(yùn)籌、布局，科學(xué)調(diào)配全院各種醫(yī)療資源。醫(yī)院管理者應(yīng)探索并完善周末門(mén)診的營(yíng)利模式，以提高科室增加出診次數(shù)的積極性[5]。同時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)籌安排各科門(mén)診醫(yī)生、專家以及藥房、護(hù)理部、醫(yī)技科的醫(yī)務(wù)人員，輪班休息、輪班上崗。讓醫(yī)務(wù)人員仍能得到應(yīng)有的休息，盡量減少醫(yī)務(wù)工作者“連班轉(zhuǎn)”的情況發(fā)生。為鼓勵(lì)醫(yī)生在周末休息日排班出診，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者在周末也能享受到和平常一樣的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)考慮對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取適當(dāng)?shù)墓膭?lì)機(jī)制，如將周末出診比例納入績(jī)效考核和增加適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等。

本研究的結(jié)果一定程度上說(shuō)明目前確實(shí)存在患者的周末就診需求，開(kāi)放周末門(mén)診分流了就診人群。然而，本研究還存在一定的局限性。本研究的門(mén)診量中未統(tǒng)計(jì)醫(yī)院官方APP上的線上咨詢和就診人次，本研究中的醫(yī)院為北京市某大型三甲醫(yī)院，于2018年開(kāi)通了醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用軟件，患者可在周中或周末，隨時(shí)在線上進(jìn)行咨詢。該院在某些特色專科領(lǐng)域處于該地區(qū)領(lǐng)先水平，一些專家開(kāi)通了線上咨詢服務(wù)，在患者群體中十分受歡迎，咨詢次數(shù)較多。2020年5月應(yīng)疫情防控要求，在原先的線上服務(wù)基礎(chǔ)上增加了線上復(fù)診開(kāi)藥的服務(wù)，部分“老病人”選擇在線上就醫(yī)。因此，這部分就診人次未能納入分析，可能對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。其次，本研究未統(tǒng)計(jì)候診大廳中具體候診人數(shù)，只通過(guò)周分布指數(shù)從側(cè)面反映對(duì)病人的分流情況。在后續(xù)的研究中，可對(duì)線上醫(yī)療數(shù)據(jù)和候診人數(shù)進(jìn)一步分析，同時(shí)比較周中和周末的號(hào)源類型和科室的分布情況，以得到更準(zhǔn)確全面的結(jié)果，為更好地滿足患者需求和制定更加科學(xué)合理的門(mén)診工作計(jì)劃提供參考依據(jù)。