基于指數(shù)調(diào)整的單床住院服務(wù)效能評(píng)價(jià)模型研究

□ 吳華氽 WU Hua-tun 朱健倩 ZHU Jian-qian

病床作為醫(yī)院重要的醫(yī)療資源，其運(yùn)行狀況直接反映科室診療服務(wù)效率和能力。傳統(tǒng)對(duì)科室床位利用效率評(píng)價(jià)多通過床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等常規(guī)指標(biāo)測算出床位利用指數(shù)或建立床位利用模型等方式[1]，從床位利用程度進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，缺乏對(duì)床位資源的服務(wù)產(chǎn)出效率及合理性問題的考量。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnostic Related Groups，DRG)是一種對(duì)病種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的方法，我國多個(gè)省份已將DRG運(yùn)用于醫(yī)院管理評(píng)價(jià)中。為順應(yīng)DRG新醫(yī)保支付方式改革趨勢，本研究以DRG核心概念為基礎(chǔ)，探索新的床位效能評(píng)價(jià)方法，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理提供借鑒。

資料與方法

1.資料來源。本研究所用資料取自杭州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2019年住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的出院人次、床位數(shù)量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)值，以及浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績效評(píng)價(jià)平臺(tái)中該院2019年的CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。

2.研究方法

2.1單床住院服務(wù)效能評(píng)價(jià)模型。采用CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、床位數(shù)、出院患者數(shù)量5個(gè)指標(biāo)構(gòu)建單床住院服務(wù)效能評(píng)價(jià)模型，對(duì)時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)調(diào)整后的科室單床住院服務(wù)產(chǎn)出能力與效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。CMI代表收治病例的技術(shù)難度水平，CMI值越高，科室整體醫(yī)療技術(shù)水平越高[2]。時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)反映服務(wù)效率，值越低表明醫(yī)療費(fèi)用越少、住院時(shí)間越短。計(jì)算公式為：單床住院服務(wù)效能=(CMI值×出院患者數(shù)量)/(床位數(shù)×?xí)r間消耗指數(shù)×費(fèi)用消耗指數(shù))，值越大，效能越優(yōu)。

2.2 科室效能分布圖。利用Excel軟件繪制散點(diǎn)圖，分別以時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)為橫軸，科室單床住院服務(wù)效能值為縱軸，設(shè)定時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)1、全院單床住院服務(wù)效能平均值46.39為象限標(biāo)準(zhǔn)，將坐標(biāo)圖分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個(gè)象限，表示科室單床住院服務(wù)效能水平的不同類型和特征。

結(jié)果與分析

1.單床住院服務(wù)效能評(píng)價(jià)。經(jīng)時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)調(diào)整后的單床住院服務(wù)效能水平與調(diào)整前存在一定的差異。由表1可以看出，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)相對(duì)較低的科室B、E、G、I經(jīng)指數(shù)調(diào)整后單床的住院服務(wù)效能水平排名上升，指數(shù)均大于1的科室H、J、C、F排名有所下降，其余科室A、D、K名次沒有變化。

從分析結(jié)果來看，指數(shù)調(diào)整后的單床住院服務(wù)效能水平與科室CMI值呈正相關(guān)性(p＜0.05)，但是會(huì)受時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)影響，比如科室B、C的CMI值分別為1.09、1.33，科室B時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均低于1，而科室C均高于1，指數(shù)調(diào)整后的效能水平科室B反而高于科室C。這表明科室收治病種越復(fù)雜，難度系數(shù)越大，單床效能水平相對(duì)較高，但是考慮診療花費(fèi)時(shí)間、患者費(fèi)用等效率因素后，其效能水平會(huì)有一定差異。

運(yùn)用傳統(tǒng)的床位效率指數(shù)測算后發(fā)現(xiàn)，科室G、H、I、J、K的床位效率指數(shù)均較高，但經(jīng)指數(shù)調(diào)整后卻較低。究其原因主要是，該5個(gè)科室床位使用率偏高，科室I甚至達(dá)到116.29%，但是時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)也較大，說明與同專科相比較服務(wù)效率低下，成本消耗較高。科室可能存在床位資源不足導(dǎo)致病床超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)問題，也可能存在患者壓床、超預(yù)期住院、掛床等致使床位使用率虛高的情況，存在一定患者安全隱患。該類科室應(yīng)持續(xù)優(yōu)化床位資源配置，提高診療效率，有效縮短平均住院日，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由此可見，基于指數(shù)調(diào)整的單床住院服務(wù)效能評(píng)價(jià)是結(jié)合了科室收治病種難易度、時(shí)間效率、費(fèi)用效率、患者安全等因素，既能真實(shí)、客觀地反映醫(yī)院單位有效資源消耗即單張床位的真正醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出能力，又考慮到潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和患者安全因素，評(píng)價(jià)方法更具科學(xué)性、合理性和可操作性，評(píng)價(jià)結(jié)果較有說服力。

表1 2019年部分科室單床住院服務(wù)效能

2.科室效能分布圖。運(yùn)用上述能評(píng)價(jià)模型，分別繪制“科室單床住院服務(wù)效能-時(shí)間消耗指數(shù)”分布圖(圖1)和“科室單床住院服務(wù)效能-費(fèi)用消耗指數(shù)”分布圖(圖2)。

(1)科室A、B和E均落在第Ⅰ象限，此象限內(nèi)科室單床服務(wù)效能強(qiáng)，診療水平較高，床位資源利用效率高，患者平均住院日較短，在注重專科技術(shù)能力建設(shè)的同時(shí)，兼顧床位運(yùn)行效率的提升。同時(shí)，與同類專科疾病相比，醫(yī)療服務(wù)成本支出較低，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用控制，能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(2)科室C和D均落在第Ⅱ象限，該類科室具備一定的服務(wù)效能水平，收治病種疑難度較高，但服務(wù)效率低，床位利用效率待提升，時(shí)間成本和費(fèi)用成本控制效果不理想，該類科室應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)診療過程質(zhì)量管理，規(guī)范病種臨床路徑流程，降低成本消耗，在保持專科技術(shù)水平基礎(chǔ)上提高科室運(yùn)行效率和診療質(zhì)量。

(3)科室F、H、I和J均落在第Ⅲ象限，科室綜合診療服務(wù)能力欠佳，單床工作效率較低，是管理部門重點(diǎn)關(guān)注的科室，一方面應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科能力建設(shè)，鼓勵(lì)收治疑難雜癥患者，另一方面要優(yōu)化績效考核目標(biāo)，突出科室運(yùn)營效率的提高，關(guān)注診療成本控制問題。

(4)科室G和K在時(shí)間消耗指數(shù)分布圖中落在第Ⅳ象限，有效縮短了患者平均住院日，服務(wù)效率較高，但診療水平一般，服務(wù)效能有待提升；而在費(fèi)用消耗指數(shù)分布圖中落在第Ⅲ象限，表明醫(yī)療費(fèi)用消耗較大，患者負(fù)擔(dān)較重，存在醫(yī)療資源過度消耗問題，提示科室管理應(yīng)以學(xué)科建設(shè)和成本效益為抓手。

圖1 2019年部分科室單床時(shí)間消耗指數(shù)分布圖

圖2 2019年部分科室單床費(fèi)用消耗指數(shù)分布圖

討論

1.科室效能評(píng)價(jià)應(yīng)適應(yīng)新醫(yī)保支付方式改革形勢。國家醫(yī)保局等部委決定自2020年1月1日起在全國30個(gè)城市實(shí)施按DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，旨在拉動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和發(fā)展，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)效率是核心目的。浙江省也同步實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方案。DRG作為一種醫(yī)院精細(xì)化管理工具，可以促進(jìn)醫(yī)院增強(qiáng)成本管理意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)注患者安全和控制成本，以及推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效能改革[3-4]。在新醫(yī)保支付框架下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理應(yīng)更加關(guān)注服務(wù)效能的提升，管理重點(diǎn)應(yīng)“兩手抓”，兼顧專科能力建設(shè)與服務(wù)效率的提高，促進(jìn)科室不斷提升疑難病種收治能力。健全內(nèi)部績效考核機(jī)制，轉(zhuǎn)變單純以服務(wù)效益、效率、能力等傳統(tǒng)指標(biāo)為主的評(píng)價(jià)模式，圍繞DRG核心概念探索新的效能評(píng)價(jià)路徑，以適應(yīng)新時(shí)代、新醫(yī)保支付方式改革的趨勢要求。

2.科室效能評(píng)價(jià)應(yīng)關(guān)注有效資源消耗與產(chǎn)出。隨著我國人口增長、社會(huì)生活水平的提高，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求在不斷增加，有限醫(yī)療資源的服務(wù)產(chǎn)出能力更值得關(guān)注。國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2019年全國人均衛(wèi)生總費(fèi)用4656.7元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值為6.6%，較上年度增長0.15個(gè)百分點(diǎn)[5]。在DRG醫(yī)保支付框架下，降低成本是其基本思路，如何在有限資源里降低成本消耗，并保證衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，是值得探討的主題。控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長是新醫(yī)改目標(biāo)之一，醫(yī)院在積極響應(yīng)控費(fèi)政策的同時(shí)，也要探索降低內(nèi)部管理成本新路徑，這是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。病床作為醫(yī)院重要有限資源之一，應(yīng)將單床使用效能、床位效益等指標(biāo)納入科室績效考核當(dāng)中[6]。本研究以體現(xiàn)診療服務(wù)能力的CMI值為核心，結(jié)合費(fèi)用和時(shí)間服務(wù)效率，以單床資源服務(wù)產(chǎn)出能力評(píng)價(jià)科室住院服務(wù)效能，更加科學(xué)、合理，也符合客觀實(shí)際。引導(dǎo)科室降低不合理的藥品、耗材費(fèi)用支出，助推實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值回歸。

3.指數(shù)調(diào)整后的效能評(píng)價(jià)模型更具應(yīng)用價(jià)值。以往，對(duì)床位資源利用的研究，常運(yùn)用床位效率指數(shù)來評(píng)價(jià)醫(yī)院床位的使用和周轉(zhuǎn)情況[7]，在模型設(shè)計(jì)上未能考慮病床實(shí)際效能的產(chǎn)出能力。床位效率指數(shù)反映病床資源利用程度，側(cè)重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)床位純運(yùn)行效率，其服務(wù)能力因素和利用程度合理性問題沒能納入考慮中。現(xiàn)行DRG支付框架下，病床效能評(píng)價(jià)應(yīng)以提高CMI值、改善時(shí)間與費(fèi)用效率為重點(diǎn)，也是創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營管理模式的新探索。本研究中的CMI反映科室收治病例的例均權(quán)重，用于評(píng)價(jià)疾病診療技術(shù)難度，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)反映同類疾病相對(duì)住院時(shí)間長短和醫(yī)療費(fèi)用高低[8]。

本文以單床DRG權(quán)重為核心，結(jié)合時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)調(diào)整建立科室床位效能評(píng)價(jià)模型，符合DRG支付方式改革下醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理要求。構(gòu)建效能與時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)分布圖，能夠準(zhǔn)確反映科室績效水平現(xiàn)狀，同時(shí)提示醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，幫助醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)科室服務(wù)能力建設(shè)薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院管理者針對(duì)不同類型科室制定差別化、可操作的改善策略提供決策依據(jù)。基于指數(shù)調(diào)整后測算效能權(quán)重能夠更加全面準(zhǔn)確反映評(píng)價(jià)主體“產(chǎn)能”[9]，并賦予同類病種不同主體以同一標(biāo)準(zhǔn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更具有可比性和可操作性，評(píng)價(jià)結(jié)果更有說服力，具備推廣應(yīng)用價(jià)值。