嗎啡復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術后鎮痛中的應用效果

蔡松波，胡英東，劉曉寧，徐永慶

惠東縣人民醫院麻醉科 （廣東惠東 516300）

股骨粗隆間骨折是老年患者中常見的骨折類型，一般需要手術治療[1]。老年患者生理功能發生退行性改變，加之部分患者合并慢性內科疾病，導致其對手術的耐受性降低。臨床上多采用閉合復位內固定手術治療股骨粗隆間骨折患者，該術式具有創傷小、出血少、恢復快等優點[2-5]。由于圍手術期需要常規抗凝治療，近年來超聲引導神經阻滯在臨床上廣泛應用，且隨著舒適化醫療技術的推廣，神經阻滯聯合全身麻醉在骨科手術中的應用越來越受關注。與椎管內麻醉相比，髂筋膜間隙阻滯聯合靜脈全身麻醉具有以下優點：（1）實施阻滯時不需要擺放側臥位，可避免血流動力學的劇烈波動；（2）不影響圍手術期抗凝藥物的使用；（3）可作為術后早期多模式鎮痛的重要方式，為患者快速康復提供理想的圍手術期鎮痛效果。

股骨粗隆間骨折閉合復位內固定手術區域的感覺運動神經主要由腰叢神經的主要分支股神經、股外側皮神經、閉孔神經組成，腹股溝韌帶上入路的髂筋膜間隙阻滯可對這3根神經產生完全阻滯作用。神經阻滯時多采用長效局部麻醉藥，而羅哌卡因是一種長效酰胺類藥物，被廣泛應用于區域阻滯[6-9]，但該藥的單次阻滯作用時間有限，故需尋求一種能顯著增強局部麻醉藥阻滯效果并延長阻滯時間的佐劑。目前，國內外對髂筋膜間隙阻滯的研究公開報道主要集中在不同入路阻滯區域及效果的比較，關于佐劑嗎啡加入局部麻醉藥進行髂筋膜阻滯時能否增強阻滯效果的公開報道仍較少，本研究旨在探討嗎啡復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術后鎮痛中的應用效果，以明確嗎啡是否能增強羅哌卡因的阻滯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2020年9月于我院擇期行單側股骨粗隆間骨折閉合復位內固定手術的患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組30例。兩組性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術時間、術中出血量、術中輸液量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：擇期行單側股骨粗隆間骨折閉合復位內固定手術的患者；年齡65～85歲；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：患有腦梗死、腦出血、腦腫瘤等嚴重外周或中樞神經系統疾病的患者；患有心力衰竭、呼吸衰竭、慢性肺氣腫急性發作等嚴重呼吸或循環系統等器官疾病的患者；患有糖尿病合并酮癥酸中毒等嚴重內分泌系統疾病的患者；患有急慢性肝炎、尿毒癥等嚴重肝臟或腎臟疾病的患者；有羅哌卡因、嗎啡、丙泊酚等與本研究相關藥物的過敏史的患者；長時間使用鎮靜鎮痛藥物或濫用精神類藥物、長期大量酗酒、有慢性疼痛病史的患者；存在髂筋膜間隙阻滯禁忌證的患者；合并有全身其他部位骨折的患者；拒絕參加臨床研究的患者。退出標準：髂筋膜間隙阻滯后30 min 未測得感覺阻滯平面；術中出現嚴重不良事件，術后需要轉入重癥監護病房。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均進行術前常規準備，禁食8 h，禁飲4 h，在病區開放患側上肢靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液（林格液，四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818，規格500 ml）500 ml；進入手術間后給予面罩吸氧，常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率、心率等生命體征；采用超聲引導患側髂筋膜間隙阻滯聯合靜脈全身麻醉（未行氣管插管）的標準化麻醉方案，儀器采用索諾聲M-Turbo 便攜式超聲儀及配套高頻線陣探頭。

超聲引導患側髂筋膜間隙阻滯：患者采取仰臥位，患側下肢外展，將超聲探頭垂直前正中線放置于髂前上棘位置，在超聲圖像上辨認出髂前上棘和髂腰肌后，將超聲探頭內側向頭側旋轉朝向肚臍，并將超聲探頭向內側移動1 cm，此時在超聲圖像上可辨認出皮下脂肪、髂腰肌、腹外斜肌、腹內斜肌等解剖結構，識別被覆在髂腰肌表面的髂筋膜；常規消毒皮膚，采用平面內穿刺技術進針，穿刺過程實時顯示穿刺針尖和針干，穿刺針刺破髂筋膜回抽無血無氣體后注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，確認位置正確后推注相應藥物[對照組采用0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格10 ml∶100 mg）40 ml，試驗組采用加入2 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規格1 ml∶10 mg）的0.2% 羅哌卡因混合液40 ml]，可見局部麻醉藥在髂腰肌和髂筋膜間擴散；所有神經阻滯操作均由同一名經驗豐富的麻醉醫師完成，兩組阻滯完成后30 min 采用針刺法進行股神經、股外側皮神經、閉孔神經支配區感覺阻滯效果測定，未測出的患者退出研究。

靜脈全身麻醉（未行氣管插管）：在測得相應區域存在感覺阻滯后，持續泵注丙泊酚注射液（阿斯利康公司，H20130535，規格50 ml∶500 mg）2～4 mg/（kg·h）進行靜脈全身麻醉，術畢停止泵注并將患者送至麻醉恢復室，待患者清醒后送回病房。

囑患者術后48 h 內感覺疼痛不適時告知主管醫師，使用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格5 ml∶50 mg）50 mg 靜脈注射補救性鎮痛，并記錄初次補救性鎮痛時間。

1.3 觀察指標

比較兩組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間，術后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評分，初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間及氟比洛芬酯補救性鎮痛率，以及術后48 h 內麻醉相關并發癥發生率。（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評價，0分為完全無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，評分與疼痛程度成正比。（2）并發癥：記錄兩組術后48 h 內麻醉相關并發癥發生率，包括穿刺部位感染、血腫等。

1.4 統計學處理

采用Excel 記錄編輯并導入SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，行正態性檢驗后，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間比較

試驗組感覺阻滯、運動阻滯起效時間均短于對照組，持續時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間比較（min，±s）

表2 兩組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間比較（min，±s）

組別 例數 感覺阻滯 運動阻滯起效時間 持續時間 起效時間 持續時間對照組 30 6.52±1.13 701.28±50.32 10.24±1.42 515.31±40.32試驗組 30 4.92±1.02 823.51±63.27 8.52±1.27 627.51±45.81 t 1.231 10.523 1.483 12.724 P 0.042 0.001 0.035 0.001

2.2 兩組術后2、4、6、12、24、48 h 疼痛評分比較

試驗組術后12 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后2、4、6、24、48 h 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組術后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評分比較（分，±s）

組別 例數 術后2 h 術后4 h 術后6 h對照組 30 0.53±0.15 0.81±0.14 1.42±0.25試驗組 30 0.49±0.12 0.74±0.17 1.34±0.28 t 0.843 0.752 0.784 P 0.428 0.402 0.451組別 例數 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組 30 2.49±0.51 2.62±0.57 1.75±0.27試驗組 30 1.31±0.24 2.37±0.44 1.64±0.22 t 1.417 0.851 0.542 P 0.035 0.328 0.561

2.3 兩組初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間及氟比洛芬酯補救性鎮痛率比較

試驗組初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組氟比洛芬酯補救性鎮痛率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間及氟比洛芬酯補救性鎮痛率比較

2.4 兩組術后48 h 內麻醉相關并發癥發生率比較

兩組術后48 h 內均未發生麻醉相關并發癥。

3 討論

老年患者實施股骨粗隆間骨折手術時多采取椎管內麻醉，該麻醉方式的阻滯效果完善；但患者脊柱增生、韌帶鈣化、脊柱畸形或骨折后患者體位擺放不良等因素均可增加椎管內麻醉的操作難度，甚至可導致穿刺失敗；加之椎管內麻醉對患者血流動力學及呼吸功能的干擾較大，會影響患者圍手術期抗凝藥物的應用，因此，以神經阻滯為主導的區域阻滯技術近年來在臨床上備受關注[10-14]。

老年股骨粗隆間骨折閉合復位內固定手術需完全阻滯腰叢神經的主要分支股神經、股外側皮神經、閉孔神經，后路腰叢神經阻滯或前路髂筋膜間隙阻滯均可實現一次穿刺操作阻滯上述3支神經。后路腰叢神經阻滯的穿刺靶點深，對操作者的技術及患者的凝血功能要求較高，進而導致穿刺失敗率較高。隨著神經阻滯技術的快速發展，髂筋膜間隙阻滯被廣泛用于下肢手術麻醉及鎮痛中。與傳統腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙阻滯相比，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯對上述3支神經，特別是閉孔神經的阻滯概率較高。目前，國內外研究主要關注局部麻醉藥不同濃度或容量的神經阻滯效果及不同入路對阻滯效果的影響，探討嗎啡復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術后的鎮痛效果的公開報道仍較少。因髂筋膜間隙阻滯是筋膜間隙阻滯，需要較大容量才能取得較好的阻滯效果，我們考慮髂筋膜間隙阻滯需要注射40 ml 局部麻醉藥，而老年患者對局部麻醉藥的耐受性較差，因此，將實施阻滯的羅哌卡因濃度設定為0.2%，總劑量為80 mg，不超過人體可耐受的單次最大劑量[15-16]。

本研究結果顯示，試驗組感覺阻滯、運動阻滯起效時間均短于對照組，持續時間均長于對照組，這可能與嗎啡的外周或中樞鎮痛作用可增強局部麻醉藥阻滯效果有關；兩組術后各時間點疼痛評分均＜3分，提示加入嗎啡或不加入嗎啡的羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯均能為患者提供滿意的術后鎮痛效果；試驗組術后12 h 的VAS 評分低于對照組，且初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間長于對照組，因此，我們推斷加入嗎啡的羅哌卡因單次髂筋膜間隙阻滯作用時間為12 h 左右。

本研究的不足之處在于樣本量較小且羅哌卡因濃度及嗎啡劑量單一，日后還需要更大樣本量研究來進一步證實嗎啡加入局部麻醉藥用于髂筋膜間隙阻滯的效果。

綜上所述，嗎啡復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術后鎮痛中的應用效果優于羅哌卡因單獨應用，可縮短阻滯起效時間，延長持續時間，且可延長初次氟比洛芬酯補救性鎮痛時間。