探討膽總管結石并膽囊結石ERCP術后行LC時間選擇

和西濤

無棣縣人民醫院普外科，山東無棣 251900

作為一種臨床常見病，膽囊結石具有很高的發病率，很多患者往往合并膽總管結石，其主要具有腹部劇烈疼痛、黃疸和高熱等臨床癥狀，在嚴重的情況下患者還會出現神經系統癥狀和休克，對患者的身體健康和生命安全危害很大[1]。目前臨床上主要采用LC術對膽囊結石進行治療，并采用ERCP術對膽總管結石進行治療，一些技術先進的醫院往往通過雙鏡聯合的方式來治療膽囊結石合并膽總管結石，不過大部分的基層醫院仍然分開進行ERCP術和LC術，目前臨床上在ERCP術后經過多長時間再開展LC術這一點上還沒有達成共識[2-3]。對此，該文特選擇該院2017年1月—2019年12月收治的膽總管結石并膽囊結石患者112例，對其臨床資料進行回顧性分析，從而對膽總管結石并膽囊結石ERCP術后行LC時間選擇進行研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的膽總管結石并膽囊結石患者112例作為該次研究納入的研究對象，按照ERCP術后行LC之間的時間間隔為依據將其劃分為甲組和乙組，甲組61例，乙組51例。甲組中女26例，男35例；年齡39～65歲，平均（51.9±13.1）歲。 乙組女20例，男31例；年齡40～67歲，平均（53.1±13.5）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

在獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合膽總管結石合并膽囊結石的診斷標準，且經過MR和CT等影像學檢查確診的患者；②具有手術適應證的患者；③對該次研究知曉同意，且在知情同意書中簽字確認的患者。排除標準：①合并嚴重膽管炎以及膽道惡性疾病的患者；②合并嚴重臟器功能障礙的患者；③合并解剖結構異常的患者；④合并精神疾病或者認知障礙的患者。

1.2 方法

甲組患者在ERCP術后7～10 d實施LC術，乙組患者在ERCP術后1～3 d實施LC術，具體手術方法如下：對患者實施局麻，在插入十二指腸鏡之后進行ERCP手術，通過造影了解和掌握患者的膽管解剖結構，并且將結石的具體數量、大小和位置等明確下來，隨后針對實施球囊擴張或者EST治療[4]。將乳頭電切刀插入到膽總管中，打開Oddi's括約肌切口，切口長度控制在10～15 mm，通過造影或內鏡進行觀察，實施網籃取石術、若是患者結石具有1.5 cm及以上的直徑，則要先通過機械予以碎石處理，然后再通過網籃或者氣囊導管取出結石，并且常規沖洗膽管[5]。然后對患者實施造影檢查，在保證沒有結石殘留之后，留置好鼻膽管，并且予以引流。擇期對患者實施LC術，以三孔法為主，如果患者膽囊顯露困難，則選擇四孔法實施手術，讓患者保持仰臥位姿勢，予以全麻，然后將CO2氣腹建立起來，氣腹壓力參數控制在12 mmHg，在手術當中對膽囊管和膽囊動脈予以常規分離，通過鈦夾將膽囊管和膽囊動脈分別封閉好，然后實施電凝勾行膽囊逆行切除操作[6-7]。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術時間、住院時間以及住院期間產生的總費用進行觀察和比較，其中住院時間是兩次住院時間的和。

對兩組患者的并發癥發生率進行觀察和比較，主要包括膽瘺、腹腔出血、切口感染等。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間以及住院期間產生的總費用對比

乙組的手術時間、住院時間和總費用均明顯低于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間以及住院期間產生的總費用比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、住院時間以及住院期間產生的總費用比較（±s）

.組別 手術時間（min） 住院時間（d） 住院總費用（萬元）甲組（n=61）乙組（n=51）t值P值69.3±18.4 54.6±12.7 4.824＜0.05 11.9±3.8 5.6±1.9 10.762＜0.05 3.9±0.5 3.0±0.3 11.265＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率對比

乙組的并發癥發生率明顯低于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

膽囊結石在我國具有較高的發病率，而其中有一部分患者合并膽總管結石。膽總管結石合并膽囊結石患者在發病后會出現劇烈疼痛、發熱等各種臨床癥狀，如果沒有得到及時有效的治療，還會引起梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎以及急性膽囊炎等，在嚴重的情況下還會導致發患者出現全身感染，甚至是多器官功能衰竭，最終導致患者死亡[8]。因此，必須要采取及時有效的治療方式對膽總管結石合并膽囊結石進行治療，保證患者的身體健康，進一步地提高其生活質量。

目前在治療單純的膽總管結石治療中ERCP術是首選的治療方式，這一點已經成為了臨床共識，但是臨床上還沒有形成如何處理膽總管結石合并膽囊結石的共識，很多醫院都是以自身的實際情況采用不同的方式對膽總管結石合并膽囊結石進行治療，比如多鏡聯合治療、ERCP聯合LC等，很多醫院因為受到條件的限制，往往仍然采用ERCP術和LC術分開進行的方法，基本上都是先對患者實施ERCP術，在手術后將鼻膽管留置好，然后再擇期實施ALC術，但是在ERCP術后需要隔多久才適合進行LC術始終存在著爭議。一般來說，ERCP操作以及膽囊炎癥會導致患者的三角區出現水腫，在病情不斷發展的同時，其水腫情況會越來越嚴重，同時其膽管壁和膽囊壁也會不斷增厚，進一步導致患者的膽囊與周圍組織之間出現相互粘連的情況，這對于患者的手術解剖十分不利，而且加大了手術操作的難度，也增加了手術操作需要的時間[9]。因此，從這一角度來說，在ERCP術后盡可能早的實施LC術能夠在減少手術難度，縮短手術操作的時間，并且降低患者的術后并發癥發生率。與此同時，由于膽囊和膽總管具有比較復雜的結構，所以在進行LC術之前必須要清楚地掌握患者的結石情況以及其與其他組織的關系，而ERCP手術就能夠幫助手術操作人員對患者的膽囊結構進行了解，使其熟悉患者的膽囊管和膽總管兩者之間的關系，從而對患者的具體情況進行準確判斷，防止出現術中膽道損傷或者膽囊管遺留過長的問題[10]。而且如果ERCP術后較長時間后才進行LC術，不僅會增加手術難度，還有可能會導致膽總管中進入脫落后的結石，增加了手術風險。不過如果患者具有較大的年齡，或者身體比較差，那么在進行手術的時候不僅要對手術難度進行考慮，還要充分地照顧到患者連續進行兩項手術的耐受度，因此并不是說所有的患者都適合在ERCP術后及早進行LC術，需要以患者的實際情況為依據進行綜合考慮[11]。

在該次研究中，甲組患者在ERCP術后7～10 d實施LC術，乙組患者在ERCP術后1～3 d實施LC術，結果發現，乙組的手術時間、住院時間和總費用（54.6±12.7）min、（5.6±1.9）d、（3.0±0.3）萬元均明顯優于甲組（69.3±18.4）min、（11.9±3.8）d、（3.9±0.5）萬元；乙組的并發癥發生率（2.0%）明顯低于甲組14.8%（P＜0.05）。這一研究結果與前人[12]的文獻報道結果：實驗組的住院時間、 住院費用 （6.25±0.62)d、（30 621.52±188.62）元低于對照組的（12 386±1.62）d、（38 956.25±286.14）元（P＜0.05），基本一致。 證實了ERCP術后及早實施LC術不僅能夠減少患者的手術時間，還能夠縮短其住院時間，并且進一步地減少患者的住院費用，極大地降低了患者的經濟負擔。表明ERCP術后及早實施LC術可以有效地減少患者的并發癥發生率。

綜上所述，膽總管結石并膽囊結石患者在實施ERCP術后應該盡早進行LC術，從而有效地減少患者的手術時間、住院時間，并且減少其經濟負擔，而且還可以降低并發癥的發生率。