腹水回輸在重度卵巢過度刺激綜合征治療中的應用

王文卿，張林林，吳元赭

0 引 言

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是輔助生殖技術中由于控制卵巢過度刺激引起的嚴重并發癥[1]。由于促排卵藥物的普遍使用和輔助生殖技術的廣泛應用，OHSS的發生率有上升趨勢[2-3]。腹水增加導致的腹脹腹痛以及呼吸困難是患者就診的首要原因。針對大量腹水及低白蛋白血癥的重度OHSS患者，目前臨床一般采用胸腹腔穿刺引流，輸注電解質溶液及外源性白蛋白等治療方案。但是腹水引流造成大量蛋白質丟失，增加了外源性白蛋白的使用。Aboulghar等[4]報道了腹水自體回輸首次用于治療OHSS，患者一般情況和尿量持續改善。Splendiani等[5]通過高流量透析器回輸濃縮超濾腹水治療OHSS患者，增加患者尿量，使血液和生化指標恢復正常。Koike等[6]開發了一種腹膜-靜脈腹水連續自體回輸系統，用于治療重度OHSS。Zhang等[7]采用腹水超濾儀系統回輸濃縮性腹水，接受腹水回輸的30例患者尿量較白蛋白組顯著增加。與腹水引流相比，腹水回輸不僅可以有效緩解患者腹腔壓迫癥狀，還可以重利用自身白蛋白。我院2018年至2019年期間通過一次性血袋進行腹水回輸治療重度OHSS患者，均取得滿意效果，現將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年至2019年我院婦產科通過腹水回輸治療的5例重度OHSS患者臨床資料，所有患者均符合2016年美國生殖醫學學會(ASRM)重度OHSS標準，未合并其他可能產生腹水的相關疾病。年齡25～39歲，均患有不孕癥2～6年，其中包括原發性不孕癥3例和繼發性不育癥2例。取卵后胚胎未移植1例和取卵后胚胎移植4例。5例患者均使用一次性血袋進行腹水回輸治療，并收集其相關實驗室數據。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 回輸方法

1.2.1 材料一次性濾除白細胞型血袋，腹腔穿刺包，靜脈輸液管，0.5%利多卡因。

1.2.2 步驟①確定穿刺點：患者仰臥位，腹部超聲引導下找到腹腔液性暗區較多處。為保證患者活動便利，穿刺點多采用一側鎖骨中線與臍水平線的交點。操作時避免損傷腹腔臟器及增大的卵巢，做好穿刺標記。②常規消毒鋪巾，抽取0.5%利多卡因2 mL，在穿刺點行局部浸潤麻醉。③穿刺針垂直刺入腹壁，傾斜45～60°后再垂直刺入腹膜層，見水出留取20 mL腹水常規送檢，置入導絲及導管。④以靜脈輸液管作為連接管，連接一次性血袋，當第一個收集袋滿后，打開管夾，繼續收集腹水至第二袋，以此類推至血袋全部飽和。⑤肝素帽封閉連接管，薄膜固定引流管于腹壁備用。患者生命體征平穩，腹水常規檢驗無細菌感染征象后，將血袋倒置懸掛，腹水直接回輸肘靜脈，回輸過程密切監測患者生命體征。

1.3 觀察指標收集分析患者腹水回輸治療前后實驗室檢查及體格檢查相關結果。入院后所有患者常規行血常規、肝腎功能、電解質及尿常規檢驗，同時通過超聲檢查監測卵巢大小及胸腹水體積。住院期間記錄患者每日24 h出入量，并測量腹圍和體重。腹水回輸后48 h，復查相關指標。患者出院后跟蹤隨訪至2020年11月1日，收集分娩方式及時機，新生兒生長發育情況等妊娠結局相關信息。

2 結 果

通過腹水回輸治療的患者平均血白蛋白濃度較治療前提高3.98 g/L，平均尿量較治療前增加687 mL，腹圍縮小，尿量增加，體重減輕，臨床癥狀有效緩解，暫未發現不良反應，見表1。隨訪結果顯示，5例患者在隨訪過程中未見腹水再次積聚。4例患者足月順娩新生兒，1例患者強烈要求行剖宮產術，足月剖宮產新生兒。5名新生兒身體狀況良好。

3 討 論

重度OHSS的特征是大量液體移位導致血管內血容量減少和第三間隙液體增多[8]。OHSS形成的腹水是血漿的超濾液，含有與自身相容的白蛋白和同內環境濃度相同的電解質成分。漏出性腹水與血漿有良好的相容性，對OHSS患者來說是良好的擴容劑。腹水回輸和再循環是治療肝病和惡性腫瘤頑固性腹水的有效方法[9]。有研究認為，腹水中的細胞因子通過回輸重新進入全身循環進而導致病情惡化，尤其是腹水在超濾濃縮后濃度顯著上升[10]。但本研究中經腹水回輸后的OHSS患者尿量增加，血白蛋白濃度升高，一般情況好轉，病程縮短，并且未出現因腹水回輸引起的血栓栓塞、凝血功能障礙及急性腎衰竭等其他嚴重并發癥。Koike等[6]發現經過腹水回輸治療后，患者血清和腹水中腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及血管內皮生長因子的濃度降低。因此推測腹水回輸可能促進了上述因子的降解，導致了OHSS病理生理機制的失調，從而縮短OHSS的病程。本研究結果與Koike等[6]的推測相一致。

OHSS的治療原則為:擴容、清除腹水、糾正電解質紊亂、護肝等對癥支持治療[11]。腹水回輸同時遵循了OHSS治療中清除腹水和擴容兩大治療原則。一方面，腹水引流能夠降低腹內壓，緩解腹部壓迫癥狀，改善腹壁順應性。另一方面，對于重度OHSS并發急性腎功能損傷的病例，靜脈輸液聯合血清白蛋白輸注是基礎治療方案[9]。富含白蛋白的腹水進入血液循環，有效升高血漿白蛋白的濃度，提高膠體滲透壓，增加患者有效循環血容量，優化全身及組織灌注，增加腎血流量及尿量，減少額外的液體輸入。相較于腹水腹腔回輸，靜脈回輸的潛在好處是白蛋白的結合特性可能會影響介導OHSS的血管滲透因素[12]。白蛋白的重新利用減少了外源性白蛋白的使用，減輕了患者的經濟負擔。除此之外，腹水自體回輸可以避免使用外源性血液制品引起的過敏發熱等免疫反應，降低了傳染性疾病的危險。對于不接受外源性血液制品的宗教信仰者也可進行腹水回輸治療。

目前腹水回輸多使用透析儀或自行研發的超濾儀，但儀器操作復雜，費用較高，無法推廣。一次性血袋自帶過濾裝置，價格較低且各級醫院廣泛使用[13]。引流腹水后，倒置血袋進行回輸，方便臨床醫護人員記錄出入量，控制液體滴速。

腹水常規檢驗能夠及時發現盆腹腔炎癥，有利于疾病的鑒別診斷，保證了回輸腹水的無菌性。Fujimoto等[14]描述了1例OHSS合并因闌尾炎穿孔導致的腹膜炎的病例。OHSS所致的腹水掩蓋了闌尾炎的感染癥狀，進而導致嚴重的腹腔感染。為避免患者出現嚴重并發癥，應嚴格掌握腹水回輸治療的禁忌證。合并以下疾病者不能進行腹水回輸治療：①凝血功能障礙；②肝腎功能異常；③原發性及繼發性腹膜炎患者；④盆腹腔感染；⑤腹部皮膚感染；⑥盆腹腔腫瘤；⑦嚴重心肺功能障礙；⑧電解質嚴重紊亂者。

目前國內使用一次性血袋進行腹水回輸治療重度OHSS患者的研究及臨床應用尚少，本研究例數有限，仍需積累病例進一步研究。