CT引導下經皮肝穿刺活檢在肝占位性病變的應用價值

梁弦弦，劉 麗，許 健

0 引 言

雖然肝占位性病變非侵襲性診斷方法迅速發展并廣泛應用，但組織學病理檢查仍然是絕大多數肝占位性病變診斷的金標準[1]。超聲因其具有實時成像、無電離輻射等特點，被臨床廣泛應用于引導經皮肝穿刺活檢，但是既往研究顯示超聲常因脂肪肝、腹腔氣體、肺部氣體、較深的病灶位置以及骨性結構的影響，導致穿刺活檢取材受限，其取材量不足發生率高達15%[2]。隨著CT的普及和其本身顯像特點，CT引導下穿刺活檢術已成為一種快捷而有效的檢查手段，且在肺結節良惡性鑒別中的價值已得到臨床認可，但其對肝占位性病變的診斷效能報道較少。此外，CT引導下經皮肝穿刺活檢術是一種有創手術，在操作過程中難免會發生一些并發癥。因此，本研究分析2016年1月至2019年11月于我科診療的肝占位性病變患者，探討CT引導下經皮肝穿刺活檢術的診斷價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年至2019年在東部戰區總醫院介入治療科行CT引導下經皮肝穿刺活檢術的510例肝占位性病變患者的臨床資料，其中男361例，女149例，年齡19～90歲，平均(59.59±12.57)歲；病灶大小1～22.3 cm，平均(6.1±3.5)cm。病灶緊鄰第一肝門，與血管、腹腔器官、膈肌的距離<0.5 cm視為危險部位，其他為非危險部位[3]。納入標準：入院后均接受CT引導下經皮肝穿刺活檢術；所有患者術前1周內均行腹部增強核磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查評估腫瘤的位置和大小；有明確的隨訪結果；臨床資料完善。排除標準：存在手術禁忌證；各類原因無法配合穿刺操作；臨床資料不全。所有患者均簽署CT引導下經皮肝穿刺活檢術知情同意書。

1.2 儀器設備雙排螺旋CT機(SIEMENS Spirit CT2006C2)，掃描儀，管電壓80 kV，管電流40 mA。穿刺活檢槍(規格：PRECISA 18 G×150 mm；型號：PRE 1815)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備患者術前檢查確診肝占位性病變，排除不可糾正的凝血障礙、嚴重心腦血管疾病、昏迷等手術禁忌癥。術前常規行上腹部MRI增強檢查，仔細觀察病變的位置、大小、血供以及與鄰近器官、血管的關系。

1.3.2 穿刺活檢方法根據術前MRI圖像預設定進針部位，采取相應體位并貼上網格定位標尺，隨即行上腹部常規CT掃描(掃描層厚5 mm，重建層厚3 mm)。對照術前上腹部MRI增強掃描圖像，選擇最佳穿刺路徑，確保穿刺路徑有效避開大血管等重要組織結構和病灶壞死組織區域，并且經過一段正常肝組織，標出皮膚穿刺點。以體表穿刺點為中心，常規消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉。沿設定穿刺路徑和角度導入穿刺活檢針，然后以層厚3 mm掃描穿刺針平面以及上下層面，確定活檢針抵達病灶邊緣且位置適合取檢，常規取材2～3次，若活檢組織不理想(肉眼觀壞死碎片組織或是組織量少)，則調整角度再次取材。10%福爾馬林溶液固定標本送檢。

1.3.3 術后觀察對穿刺點局部按壓并進行紗布包扎，CT掃描復查，觀察有無出血、氣胸、膽管損傷等并發癥。患者安返病房后密切監測血壓、心率、脈氧等生命體征，并囑患者臥床休息至少6 h。同時觀察患者穿刺術后有無疼痛、出血、迷走神經反應等并發癥的發生并及時給予處理。

1.4 評價觀察指標統計所有患者穿刺活檢病理檢測結果。穿刺活檢病理結果僅提示正常組織、膈肌等為取材失敗；穿刺活檢病理結果可見壞死組織、肉芽組織、異形細胞及血塊等但不能作出明確病理診斷或者穿刺活檢診斷明確為取材成功[4]。根據活檢后的病理診斷結果，將病變分為三類：惡性病變、良性病變及非診斷性病變，非診斷性病變即為未做出明確惡性及特定良性的病變[5]，依據手術病理、臨床和影像隨訪結果對活檢結果做出最終臨床診斷。穿刺活檢準確率=獲得準確病理診斷例數/穿刺取材成功例數；穿刺活檢對惡性病變診斷靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)[4]。觀察患者穿刺活檢術后有無疼痛、出血、感染、氣胸以及迷走神經反應等不良反應的發生，并統計穿刺活檢術后并發癥發生情況。

1.5 統計學分析應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。將所有觀察變量進行分類，分類變量用頻數(百分比)表示，使用χ2檢驗、Fisher精確檢驗。單因素分析并發癥的相關因素，單因素分析中(P<0.1)相關變量進行多因素二元Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(Area under the curve，AUC)，評估多因素回歸模型預測CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥的效能。AUC 0.5～0.7為效能較低；0.7～0.9為中等效能；>0.9為價值較高。所有統計檢驗均為雙側，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 穿刺結果510例患者組織學標本均取材成功，技術成功率100%。510例患者經臨床和影像隨訪后證實良性病變54例，活檢術后明確診斷51例；惡性病變456例，活檢術后明確診斷436例；見表1。CT引導下經皮肝穿刺活檢術病理診斷準確率95.5%(487/510)，其中良性病變診斷準確率94.4%(51/54)，惡性病變診斷準確率95.6%(436/456)。CT引導下經皮肝穿刺活檢術對于惡性病變診斷靈敏度95.6%(436/456)，特異度100%(51/51)。

表1 CT引導下肝穿刺活檢病理檢測結果(n=510)

2.2 并發癥510例患者中出現并發癥23例，并發癥發生率4.5%，其中疼痛16例(3.1%)，多表現為穿刺部位疼痛或右肩部放射疼痛，予以口服鎮痛藥物治療后疼痛明顯緩解；出血5例(1%)，多表現為肝內針道、肝包膜下出血，其中1例嚴重出血導致失血性休克，予以數字減影血管造影(DSA)引導下經肝動脈造影發現出血動脈并進行栓塞止血處理，栓塞治療后患者生命體征逐步可控并恢復正常，其余4例均在給予內科止血處理后出血得到控制，生命體征維持平穩；膽管積氣2例(0.39%)，未予特殊處理。所有穿刺患者中未見感染、氣胸、腫瘤針道轉移、迷走神經反應等并發癥發生。

單因素分析顯示并發癥與性別、年齡及取材次數之間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。多因素Logistic回歸分析顯示女性、年齡≤50歲、取材次數>2次及血小板計數≤60×109/L是并發癥的危險因素，見表3。ROC曲線結果表明Logistic多因素回歸模型預測穿刺活檢術后并發癥的曲線下面積(AUC)=0.806，見圖1，對術后并發癥預判具有中等效能。

表2 CT引導下肝穿刺活檢并發癥的單因素分析

表3 CT引導下肝穿刺活檢并發癥的多因素Logistic逐步回歸分析

圖1 CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥的ROC曲線

3 討 論

對于影像學表現不典型或失去手術機會的肝占位性病變，肝活組織檢查仍是診斷的“金標準”。隨著CT設備的更新，病理學診斷技術的提高，穿刺針的改進，使得CT引導下經皮穿刺活檢術的病理診斷準確率大幅提高[6]。本研究在CT引導下對510例肝占位性病變患者穿刺活檢，均取材成功，其中487例病理診斷明確，診斷準確率95.5%，與Elsayes等[7]報道一致。胡蘭等[8]對203例病灶行CT引導下穿刺活檢，將病灶分為≤2 cm、2～5 cm和>5 cm三組，其診斷準確率分別為82.0%、95.7%和100%，本研究結果與該研究相似，其原因可能是小病灶尤其是靠近膈肌的病灶容易受呼吸運動和穿刺角度變化的影響，導致有效取材不理想，難以做出準確的病理診斷。此外，病灶本身較小，取材量受限，增加病理學診斷難度。CT引導下經皮同軸穿刺活檢術陽性率94.9%，特異度高達100%[9]，與本研究CT引導下經皮肝穿刺活檢術對于惡性病變診斷靈敏度95.6%，特異度100%相符合。

CT引導下經皮肝穿刺活檢作為一種侵襲性診斷方法，在操作過程中可能會出現各種并發癥，最常見的并發癥是疼痛和出血[10-11]。蔣驍等[10]對248例肝局灶性病變患者行穿刺活檢，并發癥發生率11.3%，其中疼痛6.9%，出血4.0%；Chi等[11]統計了1806例肝穿刺活檢資料，并發癥發生率5.6%，其中疼痛占4.2%，出血占1.9%。本研究共進行510次穿刺操作，并發癥發生率4.5%，其中疼痛為3.1%，出血為0.98%，并發癥發生率低于文獻[10-11]描述結果，原因可能是本研究的并發癥數據基本來自回顧性電子病歷，對于無需用藥的輕度并發癥患者，可能未被統計在內，導致結果被低估。此外，術后24 h未對患者行常規腹部超聲掃描，一些未引起臨床癥狀的輕微出血未被發現。本研究0.39%的其他器官損傷和零死亡率與文獻[12]報道相符合。

CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥的影響因素較多，單因素分析顯示并發癥與性別、年齡、取材次數之間差異有統計學意義(P<0.05)，提示術后并發癥的發生與上述因素有關，多因素Logistic回歸分析發現女性(OR=2.77)、年齡≤50歲(OR=2.67)、血小板計數≤60×109/L(OR=7.13)及取材次數>2次(OR=3.83)均有統計學意義(P<0.05)，為并發癥的危險因素。相對于男性患者，女性患者出現術后并發癥的風險更高，與Chi等[11]研究結果類似，這可能是因為女性比男性更易感知焦慮和疼痛，并且焦慮狀態影響患者對鎮痛藥的反應，從而導致女性患者術后疼痛發生率明顯高于男性[11,13-14]；此外，Boyum等[15]發現相對于男性，女性患者在肝活檢術后出血風險增加。肝穿刺活檢術后并發癥主要為疼痛和出血，而年齡在術后疼痛和出血發生率方面均有差異。有研究報道影像引導下穿刺術后年輕患者疼痛發生率更高，老年患者術后出血更常見[12-13]。本研究術后并發癥中疼痛為69.6%(16/23)，出血為21.7%(5/23)，相對出血，術后疼痛更常見，這可能是本研究中年齡≤50歲組患者發生并發癥的風險顯著高于年齡>50歲組患者的原因。本研究結果表明血小板計數60～100×109/L 輕度降低時不會增加并發癥的風險(P>0.05)，然而血小板計數≤60×109/L 或更低時，患者發生并發癥的風險較血小板正常時增加了7倍以上，具有統計學意義(P<0.05)，與文獻[16]報道的血小板計數<60×109/L 的患者出血風險顯著增加相符合。進行3次及3次以上的取材次數是肝穿刺活檢并發癥的顯著危險因素(P<0.05)，取材次數>2次發生并發癥的風險是取材次數≤2次的3.83倍，與先前研究結論類似[10-11,15]。獲取足夠的組織標本對于得出準確的病理診斷是十分重要的，然而隨著取材次數的增多，肝組織損傷增加，疼痛和出血的風險增加。另外本研究510例患者中，惡性病變456例(89.4%)，而惡性病變具有多血管特性，活檢過程中的多次取材，使其更容易出血。值得注意的是靶病灶的大小、凝血酶原時間與并發癥無顯著相關(P>0.05)，與相關報道一致[17-19]。

本研究的局限性：首先，本研究是單中心的回顧性研究，有關并發癥的數據不是前瞻性收集的，一些未被記錄的并發癥可能被遺漏。其次，CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥發生率低，陽性事件少，進一步深入分析受限。最后，影響CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥發生的還有醫師的經驗、患者的配合等其他潛在因素，未將其納入研究范圍內。

綜上所述，CT引導下經皮肝穿刺活檢結合CT與穿刺活檢的優勢，彌補單純影像學診斷的不足，對鑒別肝惡性腫瘤有較高的準確性，其中病灶大小與穿刺活檢準確性有關。此外，CT引導下經皮肝穿刺活檢術后并發癥發生率低，安全性高。