超聲引導下肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯0.375%羅哌卡因最低有效劑量的臨床研究

薛金配 楊婷 余學剛 胡祖榮

1廣州醫科大學麻醉學教研室深圳市龍崗區骨科醫院麻醉科 518116；2廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州 510010

臂叢神經阻滯作為上肢手術最常用的麻醉方法，相對于全身麻醉有很多優點，如良好的鎮痛管理、對全身各臟器功能影響較小等，它仍是老年人或危重患者行上肢及肩部手術時一種不可或缺的麻醉方式［1］。近年來隨著超聲技術的發展及麻醉醫師對超聲的重視，超聲在外周神經阻滯的臨床應用上有了很大進展。超聲引導下肋鎖間隙徑路的臂叢神經阻滯作為鎖骨下入路的新技術，目前國內外的研究較少，且研究內容多側重于肋鎖間隙內局部解剖結構、進針徑路的探索等，所用局麻藥均為0.500%羅哌卡因20 ml。本研究擬探討0.375%鹽酸羅哌卡因用于肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的最低有效劑量，為臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至10月在深圳市龍崗區骨科醫院行上肢手術的患者。入組標準：年齡在18～65歲的受試者；性別不限；手術部位在肘部以下；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有穿刺部位感染者；有臂叢神經損傷或鎖骨下窩手術史者；有局麻藥過敏或拒絕行臂叢麻醉者；有服用精神藥物者；有藥物濫用者；有精神疾患者。剔除標準：因為圍術期突發嚴重并發癥（不能耐受手術和麻醉），不適合或不能按計劃實施該研究的方案；術中需要輸注血制品或持續泵注血管活性藥物來維持生命體征；患者在進入本研究后的任何階段，因患者個人原因，主動要求退出或中轉治療。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前未用藥，于入室后健側上肢建立靜脈通路，鼻導管給氧2～4 L/min。Datex-Ohme-da S/5監護儀常規監測血壓、心率、心電圖和血氧脈搏飽和度。囑咐患者放松，平臥，頭部偏向對側，患側手臂外展90°，操作者坐在患者頭側，面向患者腳側，超聲儀放在操作者對面。將無菌穿刺針與延長管相連放于無菌操作臺上。對穿刺點常規消毒鋪巾后，將超聲探頭（邁瑞M9CV，5～12 MHz）置入無菌袖套內，涂抹適量無菌耦合劑，將探頭平行放置在鎖骨中點，然后向下（腳側）滑動探頭，可見腋動脈、腋靜脈、胸大肌、鎖骨下肌、胸膜、第2肋，臂叢神經在腋動脈外側、部分鎖骨下肌和前鋸肌之間。繼續微調超聲探頭優化圖像，使臂叢神經圖像顯像在超聲屏幕中間位置稍內側（圖1），采用平面內穿刺方法，進針位置選擇在超聲探頭外側。保持穿刺針與超聲探頭長軸在同一聲像平面內，根據超聲圖像對穿刺針進行角度及深度的調節，把阻滯針穿刺至外側束、內側束和后束之間。當回抽無血后先注入適量滅菌注射用水，確定穿刺針尖位置，位置合適后將羅哌卡因緩慢注入。注藥速度10.00 ml/min［2］，注藥過程確保注射壓力＜15 psi［3］，如壓力過大，可適當調整針尖位置，避免損傷臂叢神經。每注射5 ml局麻藥回抽1次。所有病例穿刺操作由同一名有豐富的超聲引導下外周神經阻滯經驗的副主任麻醉醫生完成。

圖1 超聲下肋鎖間隙影像（A為臂叢神經圖像，B為超聲下可見局麻藥擴散）

1.3 試驗方法 參考Taboada等［4］的研究方法，采用Dixon序貫法（up-and-down）進行試驗，具體方法如下：對參與本研究的第一位患者給予最高劑量，如評估后確認阻滯效果完善，則下一位患者試驗劑量降低一個梯度；若阻滯效果不完善，則下一位患者試驗劑量增加一個梯度。根據文獻報道及研究組預實驗結果，第1例患者采用0.375%羅哌卡因（企業：AstraZeneca AB，進口藥準字：H20140763，批號：NBAR，100 mg/10.00 ml）20.00 ml，相鄰劑量差為2.00 ml。

1.4 評估標準 在注射羅哌卡因5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min后，由另一名不清楚羅哌卡因用量的麻醉醫師評價感覺神經阻滯和運動神經阻滯效果。采用針刺法評價臂叢神經分支支配區域感覺神經阻滯情況［5］：0分，痛覺存在；1分，痛覺消失，觸覺存在；2分，無觸覺。測試感覺阻滯的皮膚區域包括：橈神經支配的示指掌側皮膚；正中神經支配的拇指掌側皮膚；尺神經支配的小指末節指腹；肌皮神經支配的前臂外側皮膚。運動阻滯評估包括曲肘、拇指外展、屈曲食指和中指、拇指內收，分別對應肌皮神經、橈神經、正中神經和尺神經。標準：0分，存在自主運動；1分，肌力減弱；2分，肌肉麻痹。同時記錄有無穿刺異感、穿刺針誤入血管等不良反應。阻滯效果總評分最高16分，總評分達14分視為阻滯成功，總評分低于14分視為阻滯失敗［6］。若注藥后30 min時測試總評分仍低于14分，即更改麻醉方式為復合全身麻醉或由術者加局部神經阻滯。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。記錄每組劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數，計算各劑量的對數（lgX）以及該劑量下阻滯完全的和阻滯不完全患者例數之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對數的差值（i），0.375%鹽酸羅哌卡因用于肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的最低有效劑量以序貫法計算［7］測出，具體公式如下：ED50的對數值：lgED50=ΣnlgX/Σn；相鄰兩對數的差值i=lg2=0.3010；ED50的對數值的標準誤：SlgED50=i√Σp(1-p)/(n-1)；ED50的95%CI的 對 數 值：lgED50-1.96SlgED50，lgED50+1.96SlgED50；對 數 值 去 取 反 對 數 即 得ED50及其95%CI。

2 結 果

2.1 一般資料 共27例患者完成試驗，無不良反應發生，阻滯成功14例，阻滯失敗13例，兩組患者的一般情況見表1。兩組患者的年齡、體質指數、從皮膚到臂叢神經的中點深度及麻醉穿刺時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 行上肢手術的患者采用肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯成功組與失敗組的一般情況比較

2.2 序貫試驗 超聲引導下肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯0.375%羅哌卡因的ED50為16.74 ml，95%CI為13.39～20.93 ml，超聲引導肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的序貫試驗見圖2、表2。

表2 27例行上肢手術患者超聲引導肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的序貫試驗

圖2 27例采用肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯行上肢手術患者不同劑量羅哌卡因阻滯效果圖

3 討 論

局麻藥的濃度和劑量是決定外周神經阻滯成功率的重要因素之一。為降低阻滯失敗的風險，在臨床上常使用較大的局麻藥容量或較高的濃度。但有證據表明，局麻藥的濃度、劑量與臂叢神經阻滯的并發癥密切相關，較大的局麻藥容量或較高局麻藥濃度，必然增加局麻藥全身不良反應的發生率［8］。研究藥物的最低有效劑量可以避免使用高劑量的局麻藥，減少并發癥的發生率。Dixon序貫法（up-and-down）是研究局麻藥最低有效劑量和濃度的常用方法［9］。特點是從有效的麻醉劑量開始試驗，將受試對象逐個序貫地進行試驗，根據前一受試者的反應來增減后一個受試者的試驗劑量，有著所需樣本量小、操作簡便的優點，不足之處是有個體差異引起的偶然誤差。為減少這種偶然誤差，一般要求樣本量不小于17例且至少包含6個反折，本研究數據滿足試驗要求。

本研究中首個試驗劑量根據文獻資料及本院預試驗結果，采用0.375%鹽酸羅哌卡因20.00 ml。Li等［10］研究發現，0.500%羅哌卡因20.00 ml行超聲引導下肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯，阻滯有效率達97%；本研究組得出結論：0.375%羅哌卡因20.00 ml超聲引導肋鎖間隙臂叢神經阻滯組具有阻滯效果良好、起效時間短等優勢。綜合考慮，我們選擇了0.375%鹽酸羅哌卡因20.00 ml作為首例患者的局麻藥劑量。

傳統的超聲引導下的鎖骨下臂叢神經阻滯探頭放置在喙突內側、矢狀位，顯示腋動靜脈，臂叢神經的外側束、內側束和后束位于動脈的周圍，但臂叢神經在超聲圖像中存在位置較深、顯像不清晰、緊鄰胸膜、穿刺角度大等缺點。Karmakar等［11］于2015年首次提出肋鎖間隙徑路的臂叢神經阻滯。肋鎖間隙位于鎖骨中線后方的深面，它的前面有鎖骨下肌和胸大肌的鎖骨頭，后面是前胸壁。在鎖骨下和前鋸肌上部之間。間隙向頭端延伸至鎖骨上窩，向尾端至鎖骨下窩中間，胸小肌上邊界的上方。腋血管和臂叢神經從此間隙穿過，臂叢神經與腋動脈平行，位于動脈外側，分為外側束、內側束和后束。頭靜脈也穿過胸三角筋膜在肋鎖間隙低位從外側向內側方向在胸三角窩加入腋靜脈。Sala-Blanch等［12］對肋鎖間隙的基礎解剖進行了研究，證實在肋鎖間隙中，臂叢神經的外側束、內側束和后束與腋動脈的位置固定。Sotthisopha等［13］也證實肋鎖間隙是超聲引導下臂叢神經阻滯的一個較好的新入路。李靜等［5］對超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯和喙突徑路臂叢神經阻滯進行比較，結果發現經肋鎖間隙行臂叢神經阻滯時，肋鎖間隙臂叢神經阻滯解剖深度較淺、易于定位、受體質量影響較小等優勢。在本研究中，所有患者的臂叢神經均可在高頻超聲下顯示，同一切面內也可清晰顯示腋動靜脈、胸膜及第二肋等重要相鄰器官，可實時動態追蹤穿刺針路徑及局麻藥擴散情況。在所有完成研究的病例中，患者的體質量指數和穿刺深度差異無統計學意義，所有患者無穿刺異感、血管損傷、氣胸、霍納綜合征等并發癥，且與傳統超聲引導下鎖骨下臂叢阻滯相比，操作時間明顯縮短。臨床中，超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯的常用局麻藥用量為30.00～35.00 ml。Tran等［14］的研究結論指出，超聲引導下單點鎖骨下臂叢神經阻滯1.5%利多卡因的MED90為35.00 ml，95%CI為30.00～37.50 ml，由于肋鎖間隙中3個神經束集中，變異很小，阻滯完善所需局麻藥明顯減少，Li等［10］僅用20.00 ml羅哌卡因就成功完成了超聲引導經肋鎖間隙徑路的臂叢神經阻滯。本研究結果表明，超聲引導下肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯0.375%羅哌卡因的最低有效劑量是16.74 ml，95%CI為13.39～20.93 ml。與國內外研究結果相比，局麻藥用量較小。分析原因為：解剖結構因素。肋鎖間隙的空間狹小，解剖結構擁擠，少量局麻藥即可充分包裹臂叢神經；且肋鎖間隙中3個神經束集中排列，變異很小，3個神經束間無神經纖維連接，有利于局麻藥擴散，故阻滯完善所需時間及局麻藥用量均減少。

與Karmakar等［11］的研究結果一致，本研究組中未發生神經損傷、血管損傷等不良反應，可能與病例數較少有關，也證實了超聲引導肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的安全性。

超聲引導肋鎖間隙徑路的臂叢神經阻滯與表淺的肌間溝或鎖骨上技術相比，由于胸壁的肌肉有利于導管的固定［15］，可更好防止導管意外移出，理論上更適合置管，在術后鎮痛上更有優勢，可待今后進一步研究。

綜上所述，0.375%羅哌卡因用于超聲引導下肋鎖間隙徑路臂叢神經阻滯的最低有效劑量為是16.74 ml，95%可信區間為13.39～20.93 ml。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。