PAE聯合TURP與單純TURP治療體積≥80 ml的良性前列腺增生癥的效果對比及對術后性功能的影響

公洪偉 孫正欽 高銳

蒙陰縣人民醫院泌尿外科，山東 276200

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）能引起男性出現排尿障礙、尿潴留及血尿，嚴重的可發展為完全性尿潴留、膀胱刺激癥狀等多種并發癥，對男性患者的性生活和生活質量造成嚴重影響［1］。目前，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治療BPH的金標準，但體積≥80 ml的BPH存在手術時間長、術中失血量大、腺體組織切割不切徹底等問題，極易引發術后經尿道前列腺電切綜合征，導致治療效果不佳［2］。因此，選擇合適的治療方案以提高手術效率，降低術中出血等手術風險，在臨床治療中顯得十分重要。超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）屬于一種微創介入手術，通過栓塞前列腺供血動脈及毛細血管，起到減少供血量、致使前列腺組織缺血壞死的作用，從而能縮小增生組織，緩解下尿路梗阻癥狀［3］。但單純PAE治療體積≥80 ml的BPH的效果有限，前列腺組織縮小程度不到20.00%［4］。本研究結合上述兩種術式優勢，回顧性分析本院采用PAE聯合TURP治療的110例體積≥80 ml的BPH患者的資料，探討其手術方案療效及對患者術后性功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2019年10月在本院收治的體積≥80 ml的BPH患者198例；其中，88例選擇單純TURP治療，納入對照組；另110例選擇PAE聯合TURP治療，納入觀察組。兩組患者年齡、病程、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分、生活質量評分、最大尿流速及殘余尿量對比，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本院符合《赫爾辛基宣言》的原則。研究對象對該研究知情同意。

表1 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者一般資料對比（±s）

表1 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者一般資料對比（±s）

注：對照組單純經尿道前列腺電切術治療，觀察組超選擇性前列腺動脈栓塞術聯合經尿道前列腺電切術治療

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數110 88年齡（歲）55.58±5.22 55.81±5.18 0.309 0.758病程（年）4.58±0.89 4.62±0.92 0.310 0.757前列腺體積（ml）98.95±10.26 101.08±10.19 1.456 0.147國際前列腺癥狀評分（分）23.12±6.26 23.21±6.35 0.100 0.921生活質量評分（分）4.59±0.83 4.72±0.86 1.078 0.283最大尿流速（ml/s）5.92±1.88 6.12±1.92 0.737 0.462殘余尿量（ml）78.66±23.25 78.15±23.51 0.153 0.879

納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［5］對BPH的診斷標準，經尿動力學、直腸B超、盆腔CT及臨床癥狀體征等檢查確診者；超聲檢測的前列腺體積（π/6橫徑·上下徑·前后徑）≥80 ml，國際前列腺癥狀評分＞18分，排尿后直腸指檢示前列腺I度以上（橫徑＞3 cm）增大者；年齡40～60歲；病程2個月～8年；符合本研究術式手術指征，經同一醫師團隊操作治療者；臨床資料完整，簽署手術知情同意書者。排除標準：泌尿系統腫瘤疾病，如前列腺癌等其他前列腺疾病者；前列腺體積＜80 ml者；合并尿路狹窄、膀胱頸攣縮、神經源性膀胱、尿路感染、尿路結石等其他膀胱疾病者；近6個月內進行相關藥物干預者；近6個月內有手術或創傷史者；重要臟器器質性病變者；合并血液系統疾病者；合并心腦血管疾病者；其他惡性腫瘤系統疾病者；精神疾病或認知功能障礙者；對本研究術式存在禁忌證者。

1.2 方法 觀察組給予PAE聯合TURP治療。⑴先給予PAE治療：術前常規留置尿管。在局部麻醉下，借助數字減影血管造影（DSA）（產自美國GE公司，Innova 3131-IQ型和GE IGS530型）引導下進行手術操作。確定右側股動脈穿刺位置，采用Seldinger技術進行穿刺，并將5F導管鞘置入腹主動脈，5F造影導管置于雙側髂內動脈，作正位和患側斜位35°～45°造影，觀察前列腺動脈數目、開口位置、導尿管與前列腺染色關系。對準左側前列腺主供血動脈將導絲和F2.7微導管超選擇性小心進入其中，待造影顯示前列腺染色，而其他髂內分支血管未顯影，且未發生對比劑反流，F2.7微導管超選擇性在該血管緩慢注入明膠海綿加以栓塞無反流，直至前列腺動脈主干血流完全停滯，造影確認栓塞成功后，以上述方法栓塞右側前列腺動脈主干。術后采用抗生素治療2 d以抗感染，待無明顯術后感染等并發癥，于術后3～5 d進行TURP。⑵TURP治療：采用硬膜外麻醉，術前，于恥骨上膀胱端作穿刺造痿引流處理，在Olumpus電視監視系統直視下，探測雙側輸尿管，采用Olumpus等離子前列腺電切設備，將電切鏡置入膀胱中，常規探查雙側輸尿管口，確認膀胱頸、突入膀胱內前列腺與膀胱三角區關系，了解前列腺部尿道及精阜位置與前列腺增生形態。選擇膀胱頸口6點處至精阜上方作切口，采用環狀電切器以精阜方位逐步移動切割，直至切割深度位于中葉、包膜停止，將膀胱頸12點處增生組織切除，然后以順時針1～5點切除左側葉，逆時針11～7點切除右側葉，再將精阜周圍切除，將37℃生理鹽水裝入Elic沖洗器清除前列腺組織碎塊，電凝止血并修建創面。術后常規留置F22三腔氣囊尿管，注入40 ml生理鹽水進行牽引壓迫止血，壓迫止血24 h后，抽20 ml生理鹽水沖洗膀胱，直至沖洗液清亮。

對照組采用TURP治療，治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期情況 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、腺體切除體積、前列腺組織切除效率、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院天數。

1.3.2 術后并發癥 觀察兩組患者術后并發癥，如暫時性尿失禁、泌尿系統感染、再次出血及二次TURP手術史。

1.3.3 尿動力學指標 術前及術后1個月，用尿動力儀檢查兩組患者尿動力學，囑患者憋尿做自由尿流率測定，記錄最大尿流速；再囑患者取截石位，測定殘余尿量；灌注生理鹽水至患者膀胱，檢測最大逼尿肌壓力。

1.3.4 術后膀胱痙攣程度 觀察并記錄兩組患者術后1周內膀胱痙攣次數、癥狀持續時間及痙攣疼痛程度。

1.3.5 前列腺癥狀評估 國際前列腺癥狀評分共有35分，得分越高，提示患者的癥狀越嚴重。記錄兩組術前及術后1年國際前列腺癥狀評分。

1.3.6 生活質量 生活質量評分范圍為0～6分，得分越高，提示患者生活質量越差。記錄兩組術前及術后1年生活質量評分變化。

1.3.7 性功能評估 依照國際臨床療效分級，對兩組患者性功能進行分級評判；Ⅰ級：無法勃起，記為1分；Ⅱ級：可以勃起，但硬度不足，無法插入陰道內，記為2分；Ⅲ級：性功能基本恢復正常。記錄兩組術前及術后1年性功能評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用構成比、率表示，組間構成比比較采用卡方檢驗。統計檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組圍手術期情況及術后并發癥對比 觀察組手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），腺體切除體積顯著多于對照組（P＜0.05），前列腺組織切除效率顯著快于對照組（P＜0.05），膀胱沖洗時間與留置尿管時間顯著短于對照組（均P＜0.05），見表2。觀察組出現暫時性尿失禁2例、泌尿系統感染1例，對照組出現再次出血2例、二次TURP 2例、暫時性尿失禁3例、泌尿系統感染2例，觀察組并發癥總發生率為2.73%（3/110），顯著低于對照組的10.23%（9/88）（χ2=5.576，P=0.018）。

表2 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者圍術時間、術中出血量、腺體切除質量、前列腺組織切除效率、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后住院天數對比（±s）

表2 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者圍術時間、術中出血量、腺體切除質量、前列腺組織切除效率、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后住院天數對比（±s）

注：對照組單純經尿道前列腺電切術治療，觀察組超選擇性前列腺動脈栓塞術聯合經尿道前列腺電切術治療

組別觀察組對照組t值P值例數110 88手術時間（min）75.59±18.26 103.26±27.26 8.523＜0.001術中出血量（ml）122.26±33.25 442.66±180.26 18.268＜0.001腺體切除體積（ml）99.26±15.26 78.26±21.05 8.130＜0.001前列腺組織切除效率（g/h）76.26±15.61 41.26±9.26 18.575＜0.001膀胱沖洗時間（h）1.46±0.51 2.24±0.89 7.742＜0.001留置尿管時間（d）2.21±0.62 3.15±0.88 8.802＜0.001術后住院天數（d）5.66±1.58 5.71±1.61 0.219 0.827

2.2 兩組術前及術后1個月尿動力學指標結果對比術后1個月，兩組最大尿流速及最大逼尿肌壓力較術前均顯著提高（均P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（均P＜0.05），殘余尿量均較術前顯著減少（均P＜0.05），且觀察組顯著小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術前及術后1個月尿動力學指標對比(±s)

表3 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術前及術后1個月尿動力學指標對比(±s)

注：對照組單純經尿道前列腺電切術治療，觀察組超選擇性前列腺動脈栓塞術聯合經尿道前列腺電切術治療；與本組術前對比，a P＜0.05；1 cmH2O=98 Pa

組別觀察組對照組t值P值例數110 88最大尿流速（ml/s）術前5.92±1.88 6.12±1.92 0.737 0.462術后1個月15.02±3.89a 12.23±2.26a 6.310＜0.001術前38.66±6.12 39.18±6.25 0.589 0.557最大逼尿肌壓力（cmH2O）術后1個月61.02±8.62a 55.02±7.85a 5.062＜0.001殘余尿量（ml）術前78.66±23.25 78.15±23.51 0.153 0.879術后1個月53.18±10.15a 62.36±12.12a 5.799＜0.001

2.3 兩組術后膀胱痙攣發生情況對比 觀察組術后膀胱痙攣發生次數顯著多于對照組（P＜0.05），膀胱痙攣持續時間顯著長于對照組（P＜0.05），膀胱痙攣疼痛評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術后膀胱痙攣發生情況對比（±s）

表4 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術后膀胱痙攣發生情況對比（±s）

注：對照組單純經尿道前列腺電切術治療，觀察組超選擇性前列腺動脈栓塞術聯合經尿道前列腺電切術治療

組別觀察組對照組t值P值例數110 88膀胱痙攣發生次數（次）85.26±15.26 65.26±10.64 10.843＜0.001膀胱痙攣持續時間（min）6.12±2.56 3.56±1.19 9.310＜0.001膀胱痙攣疼痛程度（分）4.12±1.19 2.85±0.56 9.910＜0.001

2.4 兩組術前及術后1年國際前列腺癥狀評分、生活質量評分及性功能評分對比 術后1年，兩組國際前列腺癥狀評分、生活質量評分顯著低于術前（均P＜0.05），性功能評分均顯著高于術前（均P＜0.05）；組間術后1年對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；見表5。

表5 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術前及術后1年國際前列腺癥狀評分、生活質量評分及性功能評分對比（±s）

表5 兩組體積≥80 ml的良性前列腺增生癥患者術前及術后1年國際前列腺癥狀評分、生活質量評分及性功能評分對比（±s）

注：對照組單純經尿道前列腺電切術治療，觀察組超選擇性前列腺動脈栓塞術聯合經尿道前列腺電切術治療；與本組術前對比，a P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數110 88國際前列腺癥狀評分（分）術前23.12±6.26 23.21±6.35 0.100 0.921術后1年6.95±1.52a 7.08±1.63a 0.579 0.563生活質量評分（分）術前4.59±0.83 4.72±0.86 1.078 0.283術后1年2.36±0.52a 2.41±0.58a 0.639 0.524性功能評分術前1.42±0.52 1.41±0.51 0.136 0.892術后1年2.56±0.38a 2.52±0.40a 0.719 0.473

3 討 論

TURP治療體積≥80 ml的BPH相對費時；大體積腺體影響術野，導致解剖結構不清晰，且切割組織塊堵塞尿道、前列腺窩，影響循環水排出，組織少量出血、反復清創會造成二次出血，增加止血操作次數，從而延長手術時間，增加手術風險，容易引發經尿道前列腺電切綜合征［6］。因此，為保證圍手術期安全性和治療效果，臨床上尋求更為有效的手術方案尤為重要。

近年來，PAE治療BPH是泌尿外科手術醫師和介入放射領域學者所研究的熱點之一。PAE通過注入明膠海綿對前列腺主動脈及其毛細血管加以栓塞，阻斷血管血流運行，以促使前淚腺組織缺血壞死、萎縮，從而達到改善前列腺增生、促進下尿路暢通的目的［7］。相關學者報道證實，應用PAE治療BPH患者，成功率可達93.20%，能緩解前列腺癥狀，改善患者生活質量，臨床應用可行性良好［8］。但PAE仍有不足之處，手術時間較長，對于高危、高齡BPH患者及合并嚴重并發癥患者無法耐受本術式治療，治療存在局限性［9］。有研究指出，先采用PAE縮小前列腺組織，術后3～5 d采用TURP切割腺體組織治療，能提高治療有效性和安全性［10］。

本研究回顧性分析110例采用PAE聯合TURP治療體積≥80 ml的BPH患者，相比于單純TURP治療，能縮短手術時間，降低術中出血量，前列腺組織切割更為徹底，術后殘留前列腺組織更少，康復效果更佳。陸海［11］的研究支持本文論點。本研究對體積≥80 ml的BPH患者先采用PAE治療，由于對前列腺動脈起超選擇性栓塞，將腺體組織萎縮后3～5 d再行TURP治療，能提高術野清晰度，降低術中出血量，提高手術操作效率，且采用等離子雙極電切設備，利用其電切效率高、熱穿透性輕及對心臟電生理影響較少等特點，能降低經尿道前列腺電切綜合征等術后并發癥風險；栓塞前列腺動脈后2～4周再通動脈血流，促使血流循環，能減少因栓塞引起的會陰部發射痛、腸管與膀胱缺血及腸穿孔風險，降低術后感染風險［12］。因此，本綜合術式治療后并發癥明顯少于單純TURP治療。

其次，上述綜合術式治療能改善體積≥80 ml的BPH患者的尿動力學，從而更利于患者解除尿道梗阻癥狀，提高其排尿功能和膀胱功能，與孫立軍等［13］報道相仿。然而，PAE聯合TURP治療體積≥80 ml的BPH患者，術后膀胱痙攣頻次和程度較單純TURP治療明顯，考慮可能是本綜合術式治療能徹底切除前列腺組織，促使尿道前列腺解剖學位置空虛，加之術后出血風險低致使導尿管氣囊壓力相對較低，從而引發膀胱痙攣程度相對強烈。最后，本研究對兩組患者進行為期1年的術后隨訪觀察發現，兩組患者前列腺癥狀均得以緩解，生活質量和性功能均得以提高，但PAE聯合TURP治療的遠期治療效果相比單純TURP治療并不具有優勢性差異。

綜上所述，PAE聯合TURP治療體積≥80 ml的BPH能提高手術效率，縮短手術時間，降低術中出血量，前列腺組織切除更為徹底，保證圍手術期有效性和安全性，術后并發癥少，成為泌尿外科所開展的新型治療方案，但本研究仍有不足之處，如何進一步明確前列腺主動脈的血管造影解剖，避免造成膀胱動脈、直腸動脈及陰莖栓塞等問題尚待解決，且加之術后隨訪時間較短，后續研究仍需進一步明確本綜合術式的禁忌證和適應證，延長術后隨訪時間，以進一步驗證大體積BPH患者的遠期療效。