兩種鎮痛方式在小兒腹股溝疝修補術中的應用

陳麗輝 王濤 劉湘杰 梁秀蘭 王遠勝

江門市中心醫院，廣東 529000

腹股溝疝是小兒外科常見的疾病之一。腹腔鏡疝囊高位結扎是常用的治療方式。腹腔鏡下手術創傷相對較小，手術時間短，有利于患兒的早期康復［1］。良好的術后鎮痛是加速康復外科的重要組成部分，同時良好早期術后鎮痛能減少術后慢性疼痛的發生［2］。小兒腹股溝疝修補術后鎮痛常見方式有全身性給藥、切口局部浸潤麻醉、腹橫平面阻滯、髂腹下和髂腹股溝神經阻滯以及椎管內麻醉等，其中切口局部浸潤麻醉和超聲引導下腹橫平面阻滯是常用的術后鎮痛方式［3-5］。20世紀初有學者首次報道了超聲引導下腹橫平面阻滯在兒童患者中的使用，其安全性和有效性得到廣泛的認可［6-7］。本研究擬比較術前切口局部浸潤麻醉和超聲引導下雙側腹橫平面阻滯對腹腔鏡疝囊高位結扎術后患兒早期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至12月在江門市中心醫院擇期行腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結扎術患兒100例，ASAΙ～Ⅱ級，年齡范圍為4～8歲。排除標準：嵌頓疝或者既往有反復嵌頓史，術前存在精神神經系統疾病，麻醉相關藥物過敏史，慢性疼痛病史，肝腎功能異常，既往行腹股溝疝修補術。根據鎮痛方式不同分為兩組，切口局部浸潤組和超聲引導下腹橫平面阻滯組，每組50例。

1.2 麻醉方法 入室前靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖（MZ200202）。靜脈注射2.5 mg/kg丙泊酚（Gorden pharma，批準文號H20171275），1.0 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號H20060927），3μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批準文號91B11011）行全麻誘導。吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號H20070172）維持麻醉。手術開始前根據分組分別行切口局部浸潤麻醉或超聲引導下雙側腹橫平面阻滯，所有操作有3年以上工作經驗的主治麻醉醫生進行。局部浸潤阻滯：常規消毒鋪巾，在術前標記的切口部位的皮膚和筋膜間逐層注射0.2%羅哌卡因（Astra Zeneca AB，100 mg/10 ml），并以手術切口中點為中心扇形注射，總量為0.2 mg/kg，每個穿刺點注入的藥量相同。超聲引導下腹橫平面阻滯：消毒鋪巾，無菌保護套包裹高頻線陣超聲探頭（型號SLAx）后連接彩色多普勒超聲診斷儀（美國索諾聲公司，型號M-Turbo）進行操作。先將探頭平行置于臍部外側，超聲影像上顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌3層肌肉后將探頭往外側移動至髂嵴與肋弓之間。采用平面內技術進針，將針尖置于腹內斜肌與腹橫肌之間，先注射0.2 ml生理鹽水確認針尖位置，確認無誤后回抽無血，注射0.2%羅哌卡因，單側0.5 ml/kg。阻滯完成10 min后開始手術。手術結束后轉入術后恢復室繼續觀察。

1.3 記錄術后30 min、1 h、4 h、6 h和24 h東大略兒童醫院疼痛評分（Children’SHospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS）CHEOPS評分大于6分，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，并記錄，同時觀察并記錄患兒不良反應。家屬滿意度分為3個等級，0為非常滿意，1為滿意，2為不滿意，由專門人員在患兒出院24 h內電話隨訪得出。患者家屬滿意度=（非常滿意人數＋滿意人數）÷總人數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。計數資料以例數或率［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。樣本量估算：采用PASS軟件（version15.0；NCSS，USA）計算。參考既往文獻手術后6 h兒童的術后疼痛評分，α=0.05，檢驗效能1-β=90%，并考慮到10%的脫落率，得出每組需要至少50例患者。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 兩組患兒年齡、性別、體質量、ASA分級和手術時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腹股溝疝患兒臨床資料比較

2.2 術后CHEOPS評分 手術后30 min、1 h、4 h兩組患兒CHEOPS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后6 h和24 h腹橫平面阻滯組患兒CHEOPS評分明顯低于切口局部浸潤麻醉組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹股溝疝患兒術后不同時點CHEOPS評分比較（分,±s）

表2 兩組腹股溝疝患兒術后不同時點CHEOPS評分比較（分,±s）

注：CHEOPS為東大略兒童醫院疼痛量表

組別切口局部浸潤麻醉組腹橫平面阻滯組t值P值例數50 50 30 min 5.21±0.43 4.90±0.18 0.556 0.283 1 h 5.30±0.75 4.80±0.41 0.783 0.147 4 h 5.01±0.59 5.09±0.31 0.521 0.491 6 h 6.09±0.13 5.00±0.64 3.781 0.037 24 h 7.32±0.76 5.28±1.03 4.784 0.001

2.3 術后需要追加鎮痛藥比例、家屬滿意和不良反應發生情況 與切口局部浸潤麻醉組比較，腹橫平面阻滯組術后24 h需追加止痛藥比例明顯降低，患兒家屬滿度顯著增高，兩組患兒均未出現嚴重并發癥，惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組腹股溝疝患兒術后曲馬多用量、家屬滿意和不良反應情況比較[例（%）]

3 討 論

本研究結果顯示，與切口局部浸潤麻醉相比，超聲引導下腹橫平面阻滯患兒術后6 h和24 h疼痛評分明顯降低，24 h內需要追加曲馬多患兒比例明顯減少，患兒家屬滿意度更高。同時兩組術后不良反應的發生率比較，差異無統計學意義。

腹橫平面阻滯能為腹部手術患者提供良好的腹壁鎮痛。研究認為后入路腹橫平面阻滯可達到T10水平，能為下腹部手術患者提供良好的腹壁鎮痛［8］。為降低局麻藥的不良反應，新生兒單次局麻藥使用劑量不宜超過2 mg/kg，兒童不宜超過3 mg/kg［9］。Suresh等［10］研究認為兒童行腹橫平面阻滯時，達到良好鎮痛效果的局麻藥劑量為1～2 mg/kg。Sola等［11］研究總用藥劑量不變的情況下，使用0.2%和0.4%左布比卡因行腹橫平面阻滯均能為下腹部手術患者提供良好的術后鎮痛效果。因本研究需要行雙側腹橫平面阻滯，為控制局麻藥使用總量，故選用0.2%羅哌卡因，每側注射0.5 ml/kg，總量不超過40 ml。切口浸潤阻滯組選用0.2%羅哌卡因，0.2 ml/kg。

既往研究比較，切口局部浸潤麻醉和腹橫平面阻滯在小兒腹股溝疝修補中的應用，但因選擇阻滯的時間點（手術前或手術后）、手術方式（腹腔鏡手術或開放手術或機器人輔助腔鏡手術）、使用局麻藥的劑量和濃度不同以及選擇研究對象不同，各研究結果間存在一定差異［12-13］。與術后切口局部浸潤麻醉比較，術前行切口局部浸潤麻醉組患兒術后需要使用阿片類的時間明顯延長，術后6 h需要追加其他鎮痛藥物的比例明顯減少［14］。且這一結果可能與預防性鎮痛顯著減輕患者術后炎性反應相關。Kendigelen等［6］比較了術后單側腹橫平面阻滯和切口局部浸潤麻醉在小兒開放腹股溝斜疝修補術中應用，其研究結果提示兩種方式均能提供良好的術后鎮痛，但腹橫平面阻滯持續時間更長。與該研究結果相似，腹橫平面阻滯術后鎮痛持續時間較切口局部浸潤麻醉明顯延長，但本研究術后24 h需要追加鎮痛藥物的比例明顯降低。這一差異可能與腹腔鏡手術和開腹手術術后疼痛強度不同有關，和本研究選擇在手術開始前進行阻滯，起到預防性鎮痛作用有關。

本研究中患兒均未出現阻滯相關并發癥和局麻藥中毒癥狀，這一結果提示兩種術后鎮痛方式有一定的安全性，同時也可能與樣本量不夠有關。近期一項大樣本回顧性研究結果認為盡管小兒外周神經阻滯中使用藥物種類和劑量不同，但其局麻藥導致的全身不良反應發生率僅為0.005%［15］。同時有另一項基于10萬例小兒外周神經阻滯的調查性研究結果顯示，小兒外周神經阻滯并發癥發生率均與成人類似，安全性較高［16］。

同時本研究存在一定的局限性：第一因阻滯方式的差異，對麻醉實施者無法實行盲法，但他們未參與患者術后評估；第二為切口浸潤麻醉的實施需要外科醫生的提前標記，同時可能出現所標記部位的存在不可見的血管而需要更改穿刺部位和方向。但本研究中未發生類似情況。

綜上所述，與切口局部浸潤麻醉相比，術前超聲引導下腹橫平面阻滯組患兒在腹腔鏡疝囊高位結扎術后24 h疼痛評分更低，患兒家屬滿意度更高，且無嚴重不良反應，值得在臨床上推廣使用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。