血清NRG-4水平對2型糖尿病患者腎損傷的診斷價值研究

李文彬 嚴和峰 楊濤

蓮花縣人民醫院檢驗科，江西 337100

糖尿病已經成為繼癌癥和心腦血管疾病之后，又一嚴重威脅人類健康的疾病［1］。雖然目前對糖尿病的診斷和治療變得更加便捷，治療藥物的種類也在增加；然而糖尿病仍然是導致患者發生腎病的最主要原因［2］。由于早期臨床癥狀不明顯，糖尿病腎損傷后一旦出現大量蛋白尿［3］，快速進展至終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD），治療難度不斷增加，并發癥及病死率增加，且病程難以逆轉，因此糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）的治療以預防為主，要做到早發現、早預防、早治療［4］。由于腎臟損傷早期篩查指標不全面、腎臟穿刺活檢過于繁雜等問題導致DN漏診率高，嚴重影響DN的早期診斷及其后續治療。因此，需要尋找一種新型有效的指標來預測糖尿病腎損傷的發生。血清神經調節蛋白-4（neuregulin-4，NRG-4）是一種新的脂肪因子，由褐色脂肪組織分泌，在多種器官中表達［5］。據報道，血清NRG-4水平降低與2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激和炎癥有關［6］，但是其與DN的關系不明確。本研究探討血清NRG-4水平與DN是否存在相關性，是否具有預測DN的能力，以期為DN的早期診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究病例 選取蓮花縣人民醫院2019年1月至2020年9月收治的T2DM患者作為研究對象。納入標準：均符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM的診斷標準。排除標準：合并各種血管性疾病；1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他類型糖尿病、垂體生長激素瘤、Cushing綜合征、原發性醛固酮增多癥等疾病；酮癥酸中毒、非DN、腫瘤及風濕性疾病。共納入T2DM患者124例，其中男70例，女54例。本研究經蓮花縣人民醫院醫學倫理委員會批準，所有研究患者簽署知情同意書。

1.2 病例分組 按照患者的尿微量白蛋白排泄率（urine microalbumin excretion rate，UAER）進行分組，分為T2DM組（UAER＜30 mg/24 h），DN組（UAER 30～300 mg/24 h）。

1.3 血清NRG4及相關臨床生化指標的檢測 所有患者入院治療前抽取靜脈血5 ml，2 h內高速離心10 min（2 000轉/min，離心半徑為10 cm）。收集上清液，置于-80℃冰箱內保存備用。血清NRG-4使用ELISA法（上海滬震生物公司）檢測。空腹血糖（FBG）等常規生化指標采用常規生化儀（美國貝克曼公司AU5800）完成，均使用配套試劑盒及校準品。糖化血紅蛋白（HbA1c）采用液相糖化血紅蛋白分析儀（深圳普門H8），使用配套試劑檢測。尿微量白蛋白檢測：收集所有患者24 h尿液樣本，加入防腐劑，充分混合尿液樣本（取5 ml）采用免疫比濁法（美國貝克曼公司AU5800配套試劑）測定尿液微量白蛋白含量。

1.4 統計學方法 用SPSS20.0軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；各組間構成比比較采用χ2檢驗，連續性資料比較采用單因素方差分析；方差分析趨勢檢驗來檢測不同NRG-4等級與患者UAER之間的變化趨勢；以P＜0.05為差異有統計學意義；應用ROC分析NRG-4對DN的預測價值。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的基本臨床特征比較見表1。與T2DM組相比，DN組患者的HbA1c和FBG升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。DN組患者的血清NRG-4水平明顯低于T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 T2DM組和DN組的臨床特征及相關指標比較

2.2 血清NRG-4亞組與UAER之間的關系 按照四分位法原則，根據患者血清NRG-4含量從高到低分為H1組、H2組、H3組、H4組4個等級。使用ANOVA趨勢檢驗分析不同NRG-4等級與患者UAER之間的變化趨勢，結果顯示隨著患者血清NRG-4含量的下降，UAER水平隨之增加，提示病情的嚴重程度增加（P＜0.01），見圖1。

圖1 血清NRG-4四分位間距與糖尿病患者UAER的相關性分析（按照四分位法原則，根據患者血清NRG-4含量從高到低分為H1組40例、H2組34例、H3組31例、H4組19例；NRG-4為神經調節蛋白-4，UAER為尿微量白蛋白排泄率）

2.3 血清NRG-4與患者FBG、HbA1c及尿微量白蛋白的相關性分析 通過Spearman分析血清NRG-4水平與糖尿病患者的FBG、HbA1c及尿微量白蛋白水平的相關性。結果顯示，血清NRG-4與FBG（r=-0.231，P=0.017）、HbA1c（r=-0.312，P=0.013）和尿微量白蛋白呈負相關（r=-0.277，P=0.009）。這提示血清NRG-4水平與DN相關指標呈負相關。

2.4 血清NRG-4對糖尿病腎損傷的預測能力 通過ROC曲線分析，確定血清NRG-4預測DN的價值。如圖2顯示，對于DN的預測診斷，血清NRG-4的最佳臨界值為1.56 μg/ml［曲線下面積（AUC）=0.767，95%CI：0.651～0.872，P＜0.001］，敏感性82.1%，特異性64.0%。表明當血清NRG-4低于1.56μg/ml時，T2DM患者出現腎病的概率將明顯升高。

圖2 NRG-4對DN預測診斷的ROC

3 討 論

DN是T2DM患者最常見的微血管并發癥之一，也是引起ESRD的主要原因，隨著病情的進展，更多的ESRD患者死因為心腦血管疾病［7］。糖尿病早期腎損傷發病緩慢，病變常累及腎小管、腎小球、微血管等，早期比較難發現［8-9］。腎小球濾過率被認為是最好的腎功能指標，但因機體強大的儲備及代償功能，只有當腎小球濾過率下降超過50%時，血尿素氮與肌酐才會出現輕微升高，敏感性較差；而且血尿素氮與肌酐含量容易受蛋白質攝入、代謝活動和一些藥物影響，無法作為檢測糖尿病早期腎損傷的檢測標準［10-11］。因此需要尋找一種更便捷和靈敏度高的標志物來預測糖尿病早期腎損傷的發生。正常情況下，尿液中白蛋白的濃度非常低，慢性高血糖和血糖控制不良會使腎小球基底膜增厚，導致腎小球過度浸潤，增加尿微量白蛋白的滲漏［2，12］。微量白蛋白尿是腎小球受損的標志物，尿微量白蛋白排出量在個體中保持相對穩定，因而觀察UAER能相對準確地反映糖尿病早期腎損害，是目前廣泛接受、相對可靠的用于早期診斷DN和預測其進展的指標［13］。本研究主要針對T2DM患者血清NRG-4水平與UAER之間的關系進行探討，并嘗試用血清NRG-4對T2DM患者腎損傷變化進行風險評估預測。

本研究的結果發現，DN患者的血清NRG-4水平顯著低于單純糖尿病患者。和前期的研究報道一致，在糖尿病及代謝性紊亂疾病的患者中，血清NRG-4的水平比正常人血清中的含量更低。微量白蛋白是一種大分子量的蛋白質，只有在腎小球濾過破壞時才會從腎小球膜滲漏到尿液中。尿微量白蛋白是目前測定糖尿病早期腎損傷的一個敏感、可靠指標，其可以反映早期腎小管的輕度損害。因此，UAER被認為是腎小球損傷的標準測量方法。由本研究中的相關性分析結果可知，與糖尿病患者的FBG、HbA1c及尿微量白蛋白均呈負相關（均P＜0.05）。此外，結果顯示隨著患者血清NRG-4含量的下降，UAER水平隨之增加，提示病情的嚴重程度增加，差異有統計學意義。通過ROC分析，確定血清NRG-4可以用于DN的預測；當血清NRG-4低于1.56μg/ml時，T2DM患者出現腎病的概率將明顯升高。綜上表明血清NRG-4在DN診斷中具有重要的價值。

血清NRG-4是從褐色脂肪組織中分泌的一種新型脂肪因子［14］，它在調節全身能量平衡、葡萄糖和脂質代謝以及減少慢性炎癥方面發揮著關鍵作用［6，15］。NRG-4被認為是一種與糖尿病強烈相關的脂肪因子。前期研究發現在糖尿病患者中NRG-4水平降低，與糖尿病的發病風險呈負相關，即NRG-4水平越低，糖尿病的患病風險越高［16］。而糖尿病是誘發糖尿病患者腎損傷的主要因素，因此誘發腎損傷的概率也增加。另一方面，NRG-4還具有抗炎的特性。有文獻報道外源性增加NRG-4可減少結腸巨噬細胞數量及腫瘤壞死因子、干擾素γ和白介素6的水平，改善慢性炎癥［17］。NRG-4可能同時具有重要的抗炎作用，而糖尿病患者的高炎癥狀態也是導致腎損傷發生的重要因素，因此NRG-4水平降低可能部分促進患者炎性指標的升高，進而促進腎損傷的發生［18］。NRG-4可以阻止細胞凋亡，如促進有絲分裂發生、抑制細胞凋亡、促進細胞增殖等［16］；因此我們猜測NRG-4通過調控腎小球相關細胞的凋亡參與抵抗由高血糖及炎癥誘發的腎損傷。

本研究發現，血清NRG-4和患者的UAER呈負相關，同時和傳統影響糖尿病患者腎損傷的FBG、HbA1c呈負相關，說明血清NRG-4和DN存在相關性，具有一定的臨床應用價值，進一步的ROC曲線提示血清NRG-4預測腎功能變化的敏感性、特異度均較為良好。綜上所述，血清NRG-4水平可作為預測T2DM患者腎功能進展的重要標志物。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。