Zinner綜合征的診治經驗：基于1999—2020年中國25例病例的最新匯總分析

盧揚柏 張泳欣 黎衛 冷區 黃亞強 王強 袁潤強 黃紅星

1中山市人民醫院泌尿外科，廣東 528403；2中山市人民醫院MR室，廣東 528403

Zinner綜合征是一種罕見、先天性臨床綜合征，發生于妊娠4～13周期間輸尿管芽的發育異常，是女性的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser（MRKH）綜合征［1］（子宮發育不全和陰道畸形）的男性對應疾病。最常見臨床癥狀有尿急、會陰痛、尿頻和排尿困難［2］等。由于該疾病臨床癥狀非特異性的，常常造成誤診。

國內對該疾病的研究多以個案報道的形式報道，Liu等［2］、van den Ouden等［3］分別對Zinner綜合征患者進行了匯總分析，為臨床醫生和研究人員提供了重要的參考信息。然而部分研究結果結論存在不一致的情況（如種族發生率、左右側的發生概率），對于中國人的Zinner綜合征疾病特征情況的病例回顧性研究至今未見報道。

本研究采用回顧性方法，對1999年1月1日至2020年5月1日期間在中國期刊報道全文數據庫發表的23例及2016年8月至2020年8月本院診斷的2例Zinner綜合征患者進行綜合分析，以回顧性分析Zinner綜合征的癥狀、診斷程序和治療方案，探討Zinner綜合征的共同特點，并對這種罕見異常疾病的診斷和治療手段提出建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在精囊囊腫形成合并同側腎發育不全的情況下考慮Zinner綜合征診斷的25例患者（其中2例為本院病例）納入本研究。根據患者年齡、臨床癥狀、發病部位、泌尿生殖功能、診斷檢查結果、治療方案、隨訪時間、預后、并發癥及合并癥等資料，對病例報告進行匯總分析。

1.1.1 本院病例2例 收集2016年8月至2020年8月本院臨床確診為Zinner綜合征的2例患者資料。兩例患者均為男性，年齡分別為22歲和31歲。前者因“性生活時無射精3個月”，后者因“肛門區墜脹6個月”就診。經腹超聲檢查均提示一側腎臟缺如伴膀胱后方囊腫，進一步行CT或MR檢查。前者選擇保守治療，后者行經直腸彩超引導下精囊腺囊腫穿刺抽液+引流，涂片見較多精子及大量退變的細胞。未見腫瘤細胞（精囊液），3個月后復查超聲精囊囊腫大小與術前相同，肛門區墜脹術后一過性減輕，3個月后逐漸加重，目前隨診中。2例患者的CT及MR檢查見圖1、2。

圖1 中山市人民醫院Zinner綜合征病例1的CT及MR圖（男性，22歲，主訴：性生活時無射精3個月。A顯示左側腎缺如，白色星形處；B、C、D為CT及MR圖形顯示同側精囊囊腫，白色箭頭所指）

1.1.2 其他已發表的病例23例 使用中國知網、萬方數據庫及中國生物醫學文獻服務系統等數據庫行中文文獻檢索，2位具有文獻檢索經驗的醫生使用以下關鍵詞進行檢索：Zinner綜合征、Zinners綜合征、精囊囊腫、同側腎發育不全或者缺如；研究納入了1999年1月1日至2020年5月1日期間發表的具有祥實診斷及治療數據病例報告，共14篇［4-17］。

1.2 統計學分析 采用Excel建立數據庫，并對數據進行構成比分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 25例Zinner綜合征患者的年齡分布 11～20歲2例（8.0%），21～30歲5例（20.0%），31～40歲11例（44.0%），41～50歲2例（8.0%），51～60歲5例（20.0%）；發病時的平均年齡為35.65歲。很明顯，患者處于其一生中的性活躍期；72.0%的患者發病時的年齡在11～40歲之間，13例患者的精囊囊腫和腎發育不全位于左側（52.0%），12例（48.0%）位于右側，R∶L≈1∶1。

2.2 患者癥狀情況 癥狀按Denes等［18］推薦的分類排列，即膀胱癥狀（梗阻和刺激）、囊腫擴張癥狀和中腎管衍生物阻塞癥狀。在25例患者中，22例（88.0%）有臨床癥狀，3例（12.0%）偶然發現無癥狀。納入研究中的案例所描述的癥狀是多樣的，大多數患者表現出多種癥狀。

2.2.1 膀胱癥狀 排尿困難（18.2%，4/22）、尿頻（22.8%，5/22）、尿急（27.3%，6/22）、尿痛（13.6%，3/22）、尿潴留（4.5%，1/22）、排尿躊躇（4.5%，1/22）、前列腺炎樣癥狀（9.1%，2/22）、尿道分泌物（9.1%，2/22）、血尿（9.1%，2/22）。最常見的膀胱癥狀是排尿困難、尿頻、尿急。

2.2.2 囊腫擴張癥狀和中腎管衍生物阻塞癥狀 下腹疼痛（9.1%，2/22）、下腰痛（4.5%，1/22）、會陰疼痛（27.3%，6/22）、陰囊疼痛（4.5%，1/22）、排便障礙（4.5%，1/22）、腹脹（4.5%，1/22）、射精后疼痛（18.2%，4/22）、射精量減少（18.2%，4/22）、不育（18.2%，4/22）、弱精（18.2%，4/22）、少精（18.2%，4/22）、無精（18.2%，4/22）、血精（18.2%，4/22）。

2.2.3 3例（12.0%）囊腫本身無癥狀。這些患者是在體檢發現左側精囊囊腫［10，16］、左側腎絞痛［16］，必須強調的是，這些患者代表了一定人群。在許多精囊囊腫＜5 cm的患者中，由于缺乏明顯的臨床癥狀，這種異常可能無法被發現。在精囊囊腫擴大和壓迫膀胱的病例中，最明顯的癥狀可能是排尿困難、會陰痛、尿頻和尿急，與Liu等［2］報道一致。

2.3 檢查方法 25例Zinner綜合征患者經腹超聲檢查21例（84.0%）、MRI檢查15例（60.0%），CT檢查16例（64.0%），尿路造影1例（4.0%），直腸指檢（DRE）22例（88.0%），膀胱鏡檢查6例（24.0%），放射性腎圖1例（4.0%）。最常見的檢查是經腹部B超檢查、DRE、CT及MRI。

1例（4.0%）患者使用同位素腎圖來確認腎臟發育不全。6例（24.0%）的患者接受了膀胱鏡檢查，均在膀胱鏡檢查中發現膀胱外腫塊，原因是膀胱受壓；其中3例（50.0%）表現為輸尿管間脊扁平，同側輸尿管開口未見，表現膀胱三角區發育不全，這比Donohue的報告要頻繁得多，Donohue和Greenslade［19］引用Campbell記錄發現，在248例單側腎發育不全的患者中有24例患者存在膀胱三角區發育不全（輸尿管間脊扁平、同側輸尿管開口未見）。2例患者在膀胱鏡檢查中發現膀胱頸異位，輸尿管開口精囊內［8，15］。

2.4 手術方法 25例Zinner綜合征患者中有18例（72.0%，18/25）采用手術切除治療，其中開腹手術7例，腹腔鏡手術10例，機器人輔助腹腔鏡膀胱切除術1例。經尿道囊腫去頂術1例，囊腫抽液及引流術4例。還有2例患者隨診，不處理。

3 討 論

精囊囊腫可分為先天性與后天性囊腫，后天性囊腫通常是單側的，由于射精管炎癥和梗阻、逆行尿路感染或前列腺增大引起，癥狀常常在成年時表現出來［20-21］。先天性精囊囊腫少見［22-24］，可分為數量異常（缺如、融合）、管化分化障礙（囊腫）和成熟障礙（發育不全）［21］。

3.1 組織胚胎學與流行病學 約2/3先天性精囊囊腫（congenital seminal vesicle cysts，CSVCs）與同側其他中腎管衍生物，如輸精管、腎臟和輸尿管的發育異常有關［23，25-26］。典型的Zinner綜合征表現為CSVCs與同側多囊腎伴發育不良（multicystic displastic kidney，MCDK）或腎發育不良/缺如，以及輸尿管異開口于擴張的精囊三聯征［21，23］。

妊娠4～6周，后腎胚泡分泌生長因子，誘導輸尿管芽向其生長。輸尿管芽也分泌生長因子并增殖，與后腎胚泡融合，繼而誘導胚泡在間質向上皮轉化的過程中成為原始腎臟［21］。妊娠6～8周，中腎管遠端開口和輸尿管芽分離，輸尿管開口向后腎胚泡遷移，而中腎管遠端在睪酮和抗苗勒氏激素的影響下，形成部分同側的三角區、膀胱頸、尿道至外括約肌、精囊、輸精管、射精管（圖3）。

圖3 泌尿生殖系統發展的里程碑（A：5周，輸尿管芽從中腎管遠端形成，后腎基開始；B：7周，后腎母細胞和性腺的發育；C：3個月，終腎從后腎基發育和遷移，生殖系統發育）

在胚胎發生期間，任何一種的干擾誘導事件，如后腎囊胚突變或維甲酸信號中斷，都會導致輸尿管芽生長抑制，輸尿管芽與后腎囊胚融合失敗，腎發育不全或腎缺如。

Zinner綜合征發病率難以確定［25］。Sheih等［27］在中國臺北對28萬名嬰幼兒進行腎臟超聲篩查時，發現盆腔內有13個囊性擴張病灶［男性6個CSV，女性7個加德納管囊腫（gartner’s cysts）］，與同側腎異常有關。因此，估計Zinner綜合征發病率為0.002 14%。

3.2 臨床表現 Zinner綜合征的發病年齡多出現在青春期至40歲之間，原因可能是性行為密集，射精管梗阻［21-22］，精液積聚在精囊中。

成人中，Zinner綜合征臨床癥狀與精囊大小有關，直徑＜5 cm的囊腫通常無癥狀，常常是腹部或直腸指診時偶然診斷出來［28］。當精囊囊腫＞5 cm時，臨床表現為類似腫物壓迫會陰部非特異性癥狀［21］。常見癥狀是排便或射精期間加重的腹部、盆腔、陰囊或會陰部反復疼痛［21，29-31］。當囊腫壓迫尿道時，也可出現下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），如尿頻、尿急、排尿費力和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）［21，26］，其他如便秘、反復尿路感染、附睪炎或慢性前列腺炎也有報道［20，25-26，32-34］。成年后，由于射精管梗阻，導致射精量降低，并可能由于單側睪丸梗阻而產生抗精子抗體，從而導致不育癥［35］。

我們從1999至2020年的中文文獻中收集了23例病例報告及2例本院病例，發病平均年齡為35.65歲。72.0%患者發病時的年齡在11～40歲之間，很明顯，患者處于其一生中性活躍期；12例患者的精囊囊腫和腎發育不全位于右側（48.0%），13例（52.0%）位于左側。這一發現與van den Ouden等［3］報道的不同。

本次納入的25例Zinner綜合征患者最常見的癥狀是尿急、會陰痛、尿頻和排尿困難。與Liu等［2］報道的癥狀類似，這些癥狀可能與囊腫大小增加有關。另一方面，患者存在生殖功能障礙4例，其中射精量減少、無精子癥和少精子癥4例。精子數量減少可能與射精管閉塞、精囊囊腫出血或繼發性泌尿生殖系統畸形有關。

與國外報道不同的是，國內尚未有Zinner綜合征的兒童及嬰幼兒病例相關報道，可能與本疾病臨床表現與精囊大小有關。直徑＜5 cm的囊腫通常是腹部或直腸指診時偶然診斷出來［28］。

在文獻報道50例兒童Zinner綜合征中，26例（52.0%）無癥狀，尤其是診斷時年齡小于1歲［22-23，35］。Zinner綜合征在嬰兒中最常見臨床表現是復發性尿路感染和附睪炎；因此，當這些癥狀經常出現在1歲以上嬰幼兒時，應該懷疑是否存在泌尿生殖系統異常。

3.3 診斷性檢查及診斷程序 盆腔超聲及直腸指診是評估這些患者的首選檢查［23，26，34］。為排除引起膀胱后囊腫的其他病變，還需要進一步的診斷性檢查。這些檢查包括靜脈尿路造影、經直腸超聲檢查、CT掃描、膀胱鏡檢查和磁共振成像。靜脈尿路造影可以用來評估集合管系統的異常或缺失，從而顯示腎發育不全，排尿性膀胱尿道造影術或逆行尿道造影有助于評估囊腫是否與尿道相通。他們還評估與MCDK相關的其他異常（例如膀胱輸尿管反流），但可能會忽略泌尿道外部病變［36］。經直腸超聲可以用來確定精囊或前列腺相關囊性腫塊大小、位置和性質，但受限于其較小的視野，存一定程度的漏診。CT掃描能準確顯示盆腔解剖結構和不典型腎結構。然而，精囊囊腫與鄰近的盆腔結構或尿路之間是否相通可能很難觀察到。MRI是首選診斷工具，因為它有更高軟組織對比分辨率，可以進行詳細、多方位、多參數盆腔解剖和囊性腫塊鑒別，從而提供更明確診斷。精囊在T1WI上表現為低信號，在T2WI上表現為高信號（圖1 C、D與圖2 D）。

圖2 中山市人民醫院Zinner綜合征病例2的CT及MR圖（男性，31歲，未婚育，主訴：肛門區墜脹6個月。A、B顯示左側腎缺如，白色星形處；C、D顯示左側精囊囊腫，白色箭頭所指）

最后，膀胱鏡檢查有助于更好地了解尿道解剖結構（在膀胱鏡檢查過程中進行逆行造影檢查），分析囊腫與尿道的聯系，進一步評估相關膀胱異常（如輸尿管缺如、輸尿管開口異位），并排除膀胱后腫塊其他潛在原因［34-35］，同時對進行簡單而非侵入性的治療也是有用的，例如切除阻塞精囊口的膜。

本次回顧性研究表明，DRE及經腹超聲檢查是最常見檢查項目（使用率＞80.0%），具有無創性和易操作性的優點。當存在異常時，CT及MRI是進一步診斷Zinner綜合征的重要補充（使用率＞60.0%）；而在1998年之前，DRE和靜脈尿路造影通常用于Zinner綜合征的診斷，近年來，磁共振成像領域發展使得磁共振成像的場強增加，序列更新，提供了更多關于腎臟和輸尿管發育不良、囊腫內容物以及受并發癥影響的周圍組織或器官信息，這些信息有助于指導臨床決策。

本次回顧性結果表明，要評估精囊囊腫，第一步是詳細病史，包括既往手術病史，特別是隱睪、腎臟等中腎管衍生物切除病史和體格檢查（79.0%囊腫位于前列腺上方）。第二步是經腹超聲檢查，了解腎臟發育情況及初步判斷膀胱后囊性結構存在，囊腫的大小和范圍、與周圍結構的關系，逆行尿道造影有助于評估囊腫與尿道是否相通，還可評估與MCDK相關其他異常（例如膀胱輸尿管反流）。第三步是增強CT或者MRI檢查，確認腎臟發育不全，并更詳細地評估囊腫與周圍結構關系。最后行膀胱鏡檢查，過程中可進行逆行造影檢查，分析囊腫與尿道的聯系，并排除膀胱后腫塊的其他潛在原因。可進一步評估相關的膀胱異常（同側半側輸尿管缺如、輸尿管開口異位）。經過上述幾步，初步診斷Zinner綜合征。然后進一步評估Zinner綜合征對患者的影響，完善尿流動力學、精液分析等檢查，根據患者生育情況、年齡、合并癥、并發癥等情況制定個性化的治療方案。

3.4 治療及預后 青少年中，手術指征是射精時的盆腔疼痛、反復腹痛、附睪炎、BOO和LUTS［26，29，31］。成人手術指征是［3］：（1）不能接受更保守的治療方案（抗生素、囊腫抽吸術、經尿道囊腫切除術）或者反復復發；（2）年齡小、預期壽命長（以消除囊腫復發的風險）；（3）如果不能排除惡性腫瘤，則有必要對囊腫進行組織學檢查。可選擇開放手術、經尿道囊腫去頂術［35］、更加精準的手術（如精囊囊腫切除術、殘腎切除），加或不加輸精管結扎術［31］。

本次納入的25例患者中，18例接受精囊切除手術，預后良好，未見復發。早期主要以開放手術為主（7/18），近10年，腹腔鏡技術和機器人輔助技術在精囊切除術中受到醫生的青睞，在本次研究中，腹腔鏡技術和機器人輔助的精囊切除術占比存在上升趨勢（11/18）。與開放性精囊切除術相比，腹腔鏡精囊切除術和機器人輔助精囊切除術更安全、創傷小、出血少、恢復快。然而，我們的樣本量是不足以證明手術治療Zinner綜合征的安全性。一項包括20多萬患者的大規模薈萃分析顯示，開放式恥骨后根治性前列腺切除術（ORP）、腹腔鏡根治性前列腺切除術（LRP）和機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術（RALP）與導致勃起功能障礙（ORP 42.7%～61.8%，LRP 45%～71.1%，RALP 23.4%～68.2%）和尿失禁（ORP 15.4%～28%，LRP 7.1%～42.8%，RALP 7.7%～20.7%）手術并發癥相關。雖然前列腺切除術和精囊切除術的靶器官不同，但手術方法、手術入路和周圍組織相似，可見精囊切除術仍存在手術并發癥的風險。

對于無癥狀或輕微癥狀先天性精囊病變患者，保守治療是普遍接受的，并需長時間的監測［21］。本組病例中，因患者未婚未育，告知可能出現的風險后，患者選擇保守治療。然而，成人保守治療后對生殖功能影響，目前未見大型報道。

本次納入研究的另一常見治療手術是囊腫抽吸及引流（4/25），雖然短期癥狀改善明顯，但是后期100.0%復發。因此不鼓勵抽吸囊腫，僅在超聲和CT掃描提供的解剖學信息不足以安排患者進行腹部探查。盡管，精囊惡性腫瘤極為罕見，然而這種腫瘤的預后很差［37］，囊腫抽吸及活檢可能在這方面存在一定的診斷價值。

本組病例中，1例選擇經尿道囊腫去頂術，3個月后囊腫明顯縮小，癥狀明顯改善。國外報道的52例中4例患者選擇經尿道囊腫剝離成功，成功3例［3］，由于此治療方法為經內鏡治療，勃起功能障礙發生率較囊腫切除術的發生率低，對于年輕、性生活要求高的患者也是一個重要治療手術。

總之，患者主訴排尿困難、尿頻、會疼痛、射精后疼痛、前列腺炎樣癥狀和附睪觸痛是泌尿外科日常工作中常見的癥狀。成人一旦排除前列腺炎或附睪炎（尿檢正常，無菌尿培養），這些患者必須考慮精囊囊腫［38］的可能性；對于兒童，復發性尿路感染和附睪炎，應該懷疑是否存在泌尿生殖系統異常。

治療方面首選的是囊腫和輸尿管殘端切除，根據條件選擇機器人輔助、腹腔鏡下或者開放手術；對于不愿意接受囊腫切除的患者，經尿道囊腫去頂術也是一種重要的治療手段，不鼓勵抽吸囊腫，僅在超聲和CT掃描提供的解剖學信息不足以明確診斷及制定方案時，常常用于穿刺活檢。