某綜合醫院門診抗抑郁藥使用情況及分析

劉紅艷 張艷麗 方維軍

上海市松江區中心醫院藥劑科 201600

抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物［1］，這類藥物不僅有抗抑郁療效，對焦慮不安、強迫狀態及恐怖癥也有一定的療效［2］，這類藥物自從問世以來，發展很快，特別是近十幾年，許多新型抗抑郁藥層出不窮［1］。由于抗抑郁藥品種繁多，臨床使用廣泛，聯合用藥較多，藥物相互作用復雜，容易引起藥品不良反應，故分析抗抑郁藥的臨床使用情況對促進其合理用藥十分重要。本院為綜合性醫院，現有抑郁藥品種3類：三環類（TCAs）：多塞平；5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀；配方/合劑藥物：氟哌噻噸/美利曲辛。在日常工作中發現本院門診抗抑郁藥處方量不斷上升，為了解本院門診抗抑郁藥使用情況，現對門診抗抑郁藥處方進行分析和評價，以其為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從本院HIS信息系統提取2018至2020年第1季度含抗抑郁藥的處方8 007張，按性別、年齡、就診科室、臨床診斷等分類，參照《新編藥物學（第17版）》［3］《處方管理辦法》［4］《醫院處方點評管理規范（試行）》［5］《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》［6］《中國抑郁障礙防治指南》藥物治療解讀［7］和藥品說明書等，分析和評價本院抗抑郁藥使用合理性。

2 結 果

2.1 抗抑郁藥處方年齡段和性別分布 本院抑郁癥患者主要集中在50歲以上的人群（84.59%），女性明顯高于男性，見表1。

表1 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方中患者年齡段和性別分布及構成比

2.2 抗抑郁藥處方科室分布及各類抗抑郁藥處方量分布本院抗抑郁藥處方量居前3的科室為神經內科、心血管內科和消化內科，處方數及占比分別是：3 617張（45.17%）、2 887張（36.06%）、1158張（14.46%）；在8007張抗抑郁藥處方中，開具氟哌噻噸/美利曲辛處方數有4 130張，占總處方數的51.58%，SSRIs類有3 718張，占比46.43%，多塞平159張，占比為1.99%；見表2。

表2 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方科室及藥品分布

2.3 抗抑郁藥處方臨床診斷分布 在8 007張處方中診斷為單純性焦慮或抑郁處方1 027張（12.83%），焦慮或抑郁合并其他疾病有6 316張（78.88%），無焦慮或抑郁診斷處方664張（8.29%）。焦慮或抑郁合并其他疾病主要以合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥和腦動脈供血不足、慢性胃炎及胃食管反流等消化系統疾病、睡眠障礙為主；見表3。

表3 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方診斷分布

2.4 抗抑郁藥聯用情況 在8 007張處方中抑郁藥單用處方有7 459張（93.16%）；兩藥聯用處方545張（6.81%），其中SSRIs+氟哌噻噸/美利曲辛聯用533張，多塞平+氟哌噻噸/美利曲辛聯用7張，SSRIs+多塞平聯用5張；三藥聯用處方3張（0.04%），為SSRIs+多塞平+氟哌噻噸/美利曲辛聯用。

2.5 抗抑郁藥使用合理性情況 8 007張處方中，不合理處方有2 013張（25.14%）。其中，聯合用藥不適宜980張（12.24%），處方診斷不全664張（8.29%），給藥頻次不適宜324張（4.05%），單次用量不適宜24張（0.30%），給藥時機不適宜21張（0.26%）。

3 討 論

3.1 抗抑郁藥處方年齡段和性別分析 統計結果顯示，本院開具抗抑郁藥處方患者主要集中在50歲以上人群，考慮此年齡段的患者身體機能與50歲以下年齡段相比有所下降，在社會、家庭等方面占主導地位，壓力相對較大，而女性患者比例高于男性，可能與其更年期等生理方面或生活方面的變化有關［8］。

3.2 抗抑郁藥處方科室分布和臨床診斷分布 本院抗抑郁藥處方量居前3的科室為神經內科、心內科、消化內科，處方診斷為焦慮或抑郁合并有其他疾病的處方數遠遠多于焦慮或抑郁不伴有其他疾病（即單純性焦慮或抑郁），這些合并的疾病中以合并高血壓、冠心病、腦動脈供血不足、胃食管反流、睡眠障礙為主。可能原因如下。（1）焦慮、抑郁患者除情感、認知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個系統自主神經功能失調癥狀，大多會以不同軀體不適就診于綜合醫院不同臨床科室［6，9-12］。（2）本院使用抗抑郁藥患者主要集中在50歲以上人群，這類人群中大部分患有一種或多種疾病如高血壓、腦動脈供血不足、胃食管反流等，由于這些疾病病程長、反復復發、長期服藥等，加重了患者的醫藥負擔和心理負擔，患者容易并發抑郁、焦慮等心理障礙［10］。（3）患者可能在同時服用某些抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結核藥、降壓藥、糖皮質激素等藥物，這些藥物也可引起患者焦慮、抑郁［6］。

3.3 各類抗抑郁藥處方量分析 本院抗抑郁藥處方中以氟哌噻噸/美利曲辛處方量最多，SSRIs類次之，多塞平最少。SSRIs類為新型抗抑郁藥，其對作用受體具有高度的選擇性，與傳統藥物相比其不良反應大大降低，用藥安全性也大大提高，且每日服用一次既簡化了治療方案，也提高了患者的依從性［13］，成為治療抑郁癥及相關障礙的一線藥物［6，14］。多塞平是TCAs抗抑郁藥，其療效確切，價格低廉，但由于其具有抗膽堿作用，會引起較多的不良反應，在臨床上逐漸被其他抗抑郁藥所取代［13，15］。氟哌噻噸/美利曲辛是由兩種小劑量藥物（0.5 mg氟哌噻噸和10.0 mg美利曲辛）復合而成的制劑，同時具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發抑郁患者，特別是伴軀體化癥狀的患者［6，15］。由于本院是綜合醫院，門診就診患者主要以合并其他疾病的輕、中度焦慮或抑郁為主，臨床醫生傾向于選用適用于輕、中度的焦慮及伴發抑郁特別是伴軀體化癥狀的氟哌噻噸/美利曲辛和療效好、不良反應少的SSRIs類。

3.4 抗抑郁藥聯用分析 本院抗抑郁藥聯用處方出現率6.85%，低于10.00%，且都是不同作用機制的藥物聯用，說明本院抑郁癥的治療以單一用藥為主，基本上符合指南“盡可能單一用藥，一般不主張聯用兩種以上抗抑郁藥，對伴有嚴重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療初期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時可考慮聯用不同機制的藥物或增效劑聯用”的用藥原則［6］。聯用處方中以兩藥聯用為主，在兩藥聯用處方中以SSRIs聯合氟哌噻噸/美利曲辛為主，SSRIs療效好，不良反應少，但起效慢，達穩態血液濃度一般需2～4周，氟哌噻噸/美利曲辛為氟哌噻噸與美利曲辛的復方制劑，起效快，可作為SSRIs的輔助用藥［16］。

3.5 抗抑郁藥使用合理性分析 本院抗抑郁藥使用不合理主要體現在處方診斷不全、用法用量不適宜和聯合用藥不適宜。處方診斷不全如處方無焦慮或抑郁診斷，但開具抗抑郁藥，可能存在超適應證用藥或診斷漏寫等情況；用法用量不適宜，如：多塞平單次給藥劑量不足及給藥頻次不足，藥物在體內無法發揮最佳治療作用，容易使病情失控；帕羅西汀為高選擇性SSRIs，能系統地過度激活5-羥色胺，產生失眠等不良反應，因此白天服用更為合適［16］，每天1次可提高患者的用藥依從性；氟哌噻噸/美利曲辛給藥時機不適宜是因為其有一定的興奮大腦皮層功能活動的作用，可以改善患者焦慮、抑郁的情緒，晚上服用氟哌噻噸/美利曲辛，患者可能會出現入睡更加困難。聯合用藥不適宜體現在對于有心腦血管疾病同時伴焦慮或抑郁狀態的患者，醫生開具控制心腦血管的藥，如抗凝藥、降壓藥等與抗抑郁藥聯用來控制病情，對于嚴重焦慮或抑郁的患者醫生開具SSRIs和多塞平來控制病情，由于SSRIs可升高TCAs血藥濃度2～4倍而導致中毒［17］；SSRIs有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥物聯用和已知有出血傾向的患者使用時會增加出血的風險［6］；SSRIs類可抑制β-受體阻滯劑代謝，導致β-受體阻滯劑血藥濃度升高，作用增強，增加心臟和中樞神經系統神經毒性［3］；氟哌噻噸/美利曲辛與降壓藥可樂定合用會降低可樂定的降壓作用（氟哌噻噸/美利曲辛片說明書，2019年版，深圳市康哲藥業有限公司）。因此，對于同時合并兩種或多種疾病的患者，醫生在開具處方時應考慮藥物之間是否存在潛在的相互作用，換用其他無相互作用的備選藥，若無其他選擇且控制病情必須合用時，建議監測患者臨床狀況、血藥濃度及相關指標，必要時調整給藥劑量，總之，醫生應以患者為中心權衡利弊選用合適的藥物。

3.6 改進措施 由于臨床醫生藥品知識相對薄弱，同時本院臨床藥師主要負責住院病區，門診窗口藥師審方能力稍弱，導致門診用藥不合理情況嚴重。針對此現象本院做出以下措施。（1）臨床藥師定期給臨床醫生進行藥學知識講座培訓，每季度給臨床科室發放由藥劑科組織編撰的藥訊雜志，提升醫生在用藥上的專業知識與合理用藥重要性的意識，以提高醫生處方質量。（2）藥劑科分批安排門診藥師參加上海市審方藥師培訓，提升門診藥師的專業能力、審方能力等綜合知識能力。（3）在醫院HIS中嵌入處方前置審核系統，醫生開具的處方先由處方前置審核系統自動初審（一審），判定為不合理的處方傳至審方藥師端，審方藥師進行二次審核，確定為不合理的處方則審方藥師與醫師網上平臺互動，錄入修改意見，并攔截不通過；對于強行闖關通過的處方（醫師拒絕修改處方）會在窗口被調配藥師三次審核攔截，調配藥師與患者溝通，全面了解診療信息，三次判定為不合理的處方會在配藥前與醫師進行電話溝通或當面溝通，及時修改處方或備案事后處方點評，以提高處方合格率［18］。（4）門診窗口調配藥師對患者進行簡單的用藥指導，對基礎疾病較多、用藥復雜的患者應積極引導其去門診藥物咨詢室，由坐診藥師對其進行用藥教育和用藥監護，以提高患者用藥依從性，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。