妊娠期腎絞痛局部麻醉下輸尿管支架置入術的探討

何毛毛 許小蘭 雷鳴 李韶輝 何志暉

1廣州醫科大學附屬第一醫院婦產科 510120；2廣州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 510120；3廣州醫科大學附屬第一醫院麻醉科 510120

妊娠合并腎絞痛是非產科原因引起的急腹癥，主要表現為腰痛、伴或不伴惡心嘔吐或發熱等。妊娠合并腎絞痛首選的治療方式是保守治療，包括水化、解痙、鎮痛，必要時抗炎處理。但是當保守治療失敗，孕婦腎絞痛不能緩解，持續高熱，或雙腎梗阻，危及腎臟功能時，積極的手術治療是必要的。輸尿管支架置入術是妊娠合并腎絞痛保守治療失敗的一線治療［1］。一般這個操作是在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行［2］。但是對于孕婦，尤其是妊娠前3個月孕婦，靜脈麻下行輸尿管支架置入術對于胎兒有一定影響［3］，很多孕婦因為擔憂全身麻醉可能帶來的不良反應而拒絕手術治療，這給婦產科及泌尿外科醫生帶來了一定的挑戰。

因女性尿道較短，如果能在局部麻醉下實施這個手術，可以避免不必要全身麻醉的風險、不良反應和與相關的成本，同時更重要的是對胎兒意義重大，減少全身麻醉藥物對胎兒的影響。本研究的目的是評估在局部麻醉下放置輸尿管支架術對妊娠合并腎絞痛孕婦的安全性及有效性，并分享我們機構局部麻醉下成功放置輸尿管支架的相關經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣州醫科大學附屬第一醫院在2009年1月至2019年12月期間，260名孕婦因腎絞痛入院，其中100名經積極保守治療后仍出現持續性腎絞痛，雙側腎積液或持續發燒需手術干預，排除行腎造瘺的患者，對87名在手術室接受了輸尿管支架置入術的孕婦進行回顧性分析，收集患者的臨床資料，包括麻醉方式、年齡、發病孕周、術前體質量指數（BMI）、術前白細胞、術前尿培養結果、術前有關結石資料（結石大小、位置、數量）及積液情況、手術指征及先兆早產發生率、住院天數以及手術并發癥情況。采用隨機數字表法將患者分為靜脈全身麻醉組和局部麻醉組，50例接受了靜脈全身麻醉，44例接受了局部麻醉，局部麻醉中其中有6例改為靜脈全身麻醉，最終38例納入分析。改為靜脈全身麻醉的原因6例均因手術操作困難，患者疼痛難忍。本研究遵循的程序符合負責廣州醫科所制定的倫理學標準并得到該委員會的批準，取得受試對象或其親屬的知情同意。

1.2 術前準備 所有患者簽署輸尿管支架置入的手術同意書。所有患者在手術前都要經過泌尿科主任醫師的會診，并由其參與手術。所有患者術前討論了手術的風險，包括膀胱、輸尿管和腎臟受損的風險，以及需要改為靜脈全身麻醉的可能。在器械置入之前，所有患者都接受靜脈注射抗生素，最常用的是1代或2代頭孢，如術前有發熱等感染因素存在時，選用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉或注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。在整個手術過程中，所有患者接受持續的心電監護和胎心監測。

1.3 手術步驟 患者截石位固定于手術臺上。采用尿道黏膜表面麻醉，以1%～2%的利多卡因尿道灌注，或者以細棉簽蘸取麻醉藥插入尿道來進行尿道黏膜表面麻醉。然后以輸尿管鏡經尿道進入膀胱，并循輸尿管間嵴找到患側輸尿管口，經輸尿管鏡向患側輸尿管插入導絲（最好是超滑導絲），若順利將導絲置入（如有結石，并越過結石）到達腎臟，此時可經導絲引導置入輸尿管導管（如有結石，并越過結石）到達腎臟，注意插入導管入輸尿管的深度應在25 cm左右，此時再抽出導絲，觀察是否經輸尿管導管可引流出腎內尿液（感染時通常尿液渾濁），若腎內尿液可持續引流出來，則證明導管進入腎內。此時再經導管置入導絲，然后拔出輸尿管導管但保持導絲停留在位，然后經導絲置入輸尿管內支架管（5～6F），并停留導尿管，完成輸尿管內支架管置入手術。所有患者出院前接受泌尿科及產科門診隨訪。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗和Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 局部麻醉及靜脈全身麻醉下行輸尿管支架置入患者的基本臨床資料 38名患者實施了局部麻醉，50名患者實施了靜脈全身麻醉。88名輸尿管支架置入患者的年齡為（29.00±4.93）歲，發病孕周為（23.00±6.33）周，結石直徑為（9.77±7.67）mm。局部麻醉組與靜脈全身麻醉組患者在年齡、發病孕周、術前BMI、術前白細胞、尿培養及結石位置、數量和腎積液程度等方面比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組不同麻醉方式下行輸尿管支架置入的妊娠合并腎絞痛患者臨床資料比較

2.2 局部麻醉及靜脈全身麻醉下行輸尿管支架置入患者的臨床結局 與靜脈全身麻醉組相比，局部麻醉下行輸尿管支架置入術的手術置入成功率為84.2%。6例患者失敗的主要原因：3例為輸尿管支架置入通過困難，3例患者不能忍受疼痛，術中改為全麻。局部麻醉組的先兆早產發生率為10.5%，較靜脈全身麻醉組的4.1%有所升高，但差異無統計學意義，經積極保胎后，無早產發生，所有孕婦安全出院。局部麻醉組平均手術時間為14 min，較靜脈全身麻醉組的26 min明顯縮短（P＜0.05）。兩組患者均無術中并發癥的發生，在先兆早產、住院天數上比較差異均無統計學意義，置管成功、手術時間兩組比較差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組不同麻醉方式下行輸尿管支架置入的妊娠合并腎絞痛患者的臨床結局

2.3 局部麻醉下成功放置輸尿管支架的影響因素 進一步分析成功放置輸尿管支架的影響因素，結果顯示，發病孕周晚、右側輸尿管支架置入可能是局部麻醉下輸尿管支架置入失敗的影響因素，見表3。失敗放置的6例患者手術指征均為輸尿管結石并積液引起持續性腎絞痛，均為右側積液，手術為右側輸尿管支架置入。因病例數限制，未行多因素分析。

表3 妊娠合并腎絞痛患者局部麻醉下成功放置輸尿管支架的影響因素

3 討 論

3.1 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的安全性 妊娠合并腎絞痛孕婦70%～90%經保守治療有效［4］，但對于以頑固性疼痛、雙腎梗阻、發熱或膿尿為表現的腎絞痛患者，需要緊急放置輸尿管支架或腎造口術［5］。輸尿管支架放置可以在硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉下進行，但是靜脈全身麻醉對于妊娠期間孕婦行輸尿管支架置入風險較高，因為麻藥可通過血胎盤屏障，胎兒可能發生致畸、早產、流產等［3］，因此妊娠期間孕婦如果可以在局部麻醉下行輸尿管支架置入更為安全。本研究重點探討局部麻醉下輸尿管支架置入術治療妊娠合并腎絞痛孕婦的安全性及療效。

早產或流產的風險是輸尿管支架置入一種獨特的并發癥，然而，這種風險實際上非常低（在大多數研究中為0%～1%）［6］。有學者通過局部麻醉下經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療妊娠合并輸尿管結石，無一例發生流產或早產［7］，均順利分娩。本研究顯示：局部麻醉下手術的孕婦先兆早產的發生率略高于靜脈全身麻醉手術孕婦（10.5%比4.0%，P=0.4），但差異無統計學意義。局部麻醉下先兆早產的發生率升高可能與手術操作引起的疼痛不適有關［8］，但這些患者經積極保胎及護理后，無一例發生早產。建議在整個手術過程和術后進行胎兒監護，術中和術后動態決策也很重要。因此局麻下妊娠合并腎絞痛行輸尿管支架置入是安全的。

3.2 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的可行性 許多學者比較了腎結石患者不同麻醉下的成功率、術后并發癥和放置支架的費用，成功率及術后并發癥相似［9-10］。在本項研究中，結果顯示在局部麻醉下行妊娠婦女輸尿管支架置入的成功率為84.2%，兩組均無術中并發癥的發生，與既往研究一致。在本項研究中，局部麻醉中有6例因手術操作過程中支架難以通過，患者不能忍受疼痛而改用全身麻醉，文獻報告局部麻醉下輸尿管支架置入的總耐受率為94.0%，其中4%和2%的患者報告其經歷為不舒服或疼痛，失敗率為11.0%［11］。分析輸尿管支架置入術中出現疼痛主要原因有以下兩點：一是進鏡時尿道疼痛；二是腎盂壓力過大引起疼痛。尿道黏膜麻醉可大部分解決第一個問題。減輕腎盂的壓力可以通過以下幾個方面實現：熟練的輸尿管鏡技術，動作輕柔，操作耐心細致。操作者的技能已經被歐洲泌尿外科指南列為成功因素之一［12］，因此術前應向患者告知術中可能出現的疼痛，使其有足夠的心理準備。此外，入鏡時充分潤滑，這樣可以盡最大可能減輕患者局麻時的疼痛感。據此認為在局部麻醉下放置輸尿管支架技術上是可行的。

3.3 妊娠合并腎絞痛孕婦局部麻醉下行輸尿管支架置入的優勢及影響因素 局部麻醉下輸尿管支架置入手術時間短，避免了孕婦長時間仰臥位引起的仰臥位綜合征，減少了麻醉成本，減少了靜脈全身麻醉帶來的不良反應［13-15］。對妊娠來講較為安全，減少了孕婦因麻醉對胎兒畸形及不良事件等的焦慮，因此是一項值得大力推廣的技術。但是局麻下行輸尿管支架置入能否成功也非常重要，術前應全面評估，研究顯示右側結石可以預測支架置入成功的因素（OR=2.05，P=0.386），但差異無統計學意義［9］。對局部麻醉下成功手術的患者進行分析顯示，左側輸尿管支架置入是局部麻醉下輸尿管支架置入成功的因素。我們的結果與之相反，這可能與妊娠相關。右側輸尿管支架置入失敗可能是因為妊娠后，孕周越晚，增大的子宮右旋壓迫右側輸尿管，手術操作中，通過右側輸尿管困難，增加了手術的操作難度［16］。同時我們的研究發現孕周越早，失販率越高，這可能與發病孕周早，既往結石的可能性大，物術操作困難。

通過對妊娠合并腎絞痛局部麻醉下行輸尿管支架置入的研究顯示，這種技術是可行及安全的，但手術者術前應全面評估患者的情況，對于需要右側放置支架的孕婦術中做好因手術困難改用靜脈全身麻醉的準備。局部麻醉操作簡單、省時，術前無需禁食，術后即可進食，且避免靜脈全身麻醉對全身的影響，降低了治療費用及術前準備和手術時間，減少靜脈全身麻醉可能引起的并發癥［17］，值得推廣。但是此研究存在一些局限性，包括其回顧性和缺乏患者在手術時疼痛的反饋，在未來研究中，應將嘗試在局部麻醉和靜脈全身麻醉下，為接受支架置入術的患者在術前和術后提供問卷，以更好地評估術中不適。這樣就可以評估兩種手術的疼痛差異。此外，本次研究樣本相對較少，需要在往后的工作中繼續積累樣本或進行多中心研究。