激光光凝術治療轉診及非轉診早產兒視網膜病變患兒的療效比較

梁樹 杜嵐嵐 郭小燕 沈永珍 聶川

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 511400

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是發生在早產兒和低出生體質量兒的眼部視網膜血管增生性疾病，是導致早產兒視力損傷和兒童失明的主要原因。隨著國內新生兒重癥監護室救治水平的增高、ROP篩查的廣泛開展，ROP的發生率呈顯著增長趨勢［1］。臨床極為重視ROP的干預。早期發現、早期干預對避免ROP嚴重后果具有重要的臨床價值［2］。早期實施激光光凝術是治療ROP的首選方法［3］。本院自開展激光光凝術以來，接受大量外院轉診ROP患兒，本文探討2017年1月至2019年12月轉診及本院出生ROP患兒在接受激光光凝術后的療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的ROP患兒790例，其中行激光光凝術治療的患兒370例。本院出生患兒51例，占13.8%；轉診患兒319例，占86.2%。患兒家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 記錄790例早產兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質量、是否接受治療、診斷ROP的年齡、接受治療時的年齡、視網膜病變分期及分區、是否補激光術及預后。統計出接受過激光光凝術治療的患兒370例，其中本院出生患兒51例、轉診患兒319例。根據ROP光凝術多中心研究的試驗結果，判斷治療6個月后，眼底檢查是否達到解剖學治愈，從而對治療效果進行評估［4］。眼底檢查示ROP解剖學治愈者，為治療成功；而眼底檢查提示有視網膜脫落及黃斑褶皺則為治療失敗。篩查對象為出生體質量＜2 000 g，或胎齡＜32周的早產兒以及出生體質量＞2 000 g，但病情危重曾經接受機械通氣或持續氣道正壓通氣輔助，吸氧時間較長的早產兒。第1次眼底檢查在出生后4周，胎齡＜28周，矯正胎齡31～32周開始。患兒檢查前1 h用復方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司）散瞳，每10 min滴1次，共滴3次，檢查前5 min結膜囊滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時S.a.Alcon-Couvreur n.v.公司）行眼球麻醉，然后用廣域數字化眼底成像系統（RetcamIII）進行眼底檢查。檢查者開眼瞼，使用KEELER雙目間接檢眼鏡、28D透鏡眼底檢查，詳細檢查早產兒視網膜情況，并記錄檢查結果。ROP診斷標準參照ROP國際分類及ROP的臨床分期［5］。并且明確標明是否有plus病變或急進性后部型早產兒視網膜病變（AP-ROP）。無ROP的患兒，2周復查1次眼底；1期病變位于2、3區，2周復查1次眼底；2期病變，每周復查眼底；有AP-ROP的1周復查2次眼底。閾值病變：1區和2區連續5個鐘點或累計8個鐘點的3期病變，同時伴有附加病變［6］。閾值前病變1型：1區合并附加病變的各期ROP，或不伴附加病變的3期病變，或2區合并附加病變的2期和3期ROP［6］。對閾值病變或閾值前病變1型ROP患兒，在確診后72 h內進行激光光凝術治療。4期或5期患兒建議行玻璃體切割手術。激光光凝術方法：由護士固定患兒頭部，襁褓包裹患兒，使患兒處于舒適體位。眼科醫生用開瞼器撐開患兒上下眼瞼，在+28D透鏡輔助雙目間接檢眼鏡（德國HEINE公司）直視下，用810 nm的Iridis激光機（法國Quantel Medical公司）對患眼脊和周邊視網膜無血管區進行激光光凝。激光能量100～450 mW，初始能量100 mW，逐漸增加至光斑為灰白色。使激光光斑均勻分布于無血管灌注區，并確定無遺漏區。

1.3 統計學分析 運用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗和Fisher確切概率法，使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用適當參數（獨立樣本t檢驗）分析組間差異，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3年間，本院收治ROP患兒790列，其中370例（46.9%）行激光光凝術治療。本院出生患兒51例，占13.8%；轉診患兒319例，占86.2%，見表1。ROP的發病率呈逐年上升趨勢，在ROP患兒中，出生體質量＜1 500 g和胎齡＜28周的患兒占絕大多數。兩組患兒性別、胎齡及出生體質量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患兒在接受激光光凝術時的年齡卻有明顯差異，轉診組患兒接受激光光凝術的年齡明顯高于本院出生組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒行激光光凝術后，總治愈率為77.0%（285/370）。本院出生組患兒及轉診組患兒其術后治愈率分別為94.1%和74.3%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。在分期及分區進行評估，發現在疾病分期方面有兩組差異均有統計學意義（均P＜0.01）。在轉診組中，3期疾病明顯更常見，甚至一部分患兒為4期病變。而在本院出生組患兒中，主要為2期病變，且無一例發展為4期病變，見表3。

表1 2017年至2019年370例早產兒視網膜病變患兒情況[例（%）]

表2 兩組早產兒視網膜病變患兒基本資料

表3 兩組早產兒視網膜病變患兒分期及分區情況（例）

3 討 論

研究發現，轉診患兒中，ROP患兒治愈率是明顯降低的。這應該與轉診患兒ROP更嚴重以及未及時行激光光凝術治療有關。轉診患兒中，ROP解剖學上的治愈率為74.3%，而本院出生患兒中，ROP解剖學治愈率為94.1%。本院出生患兒ROP治愈率明顯高于轉診患兒。

激光光凝術可以破壞非血管化的視網膜，減少血管生成因子的釋放，降低血管并發癥的發生［7-8］，是治療ROP首選方法。

小胎齡及低出生體質量是ROP的2個重要高危因素［9］。在本研究中，兩組患兒胎齡及出生體質量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。通過對兩組患兒中同胎齡、同體質量患兒的ROP治療效果比較，轉診組療效明顯較差。其主要原因在于即使是同胎齡及同出生體質量，但轉診患兒其病變更嚴重，且第1次治療時間明顯滯后。

本研究發現，轉診患兒中，ROP患兒接受激光光凝術治療時的糾正胎齡比本院出生患兒晚3周。根據ROP早期治療研究和ROP光凝術多中心研究的結果，在出生體質量＜1 251 g的患兒中，閾值ROP被設置為近37周［6，10］。在一些研究中，患兒在34～37周之間接受治療，這可能是ROP進展的關鍵時間間隔［11-12］。在確定了ROP的診斷并確定了治療的適應證后，應立即開始治療。ROP早期治療研究強調，需要治療的患兒應該在48 h內治療［6］。研究發現，本院出生患兒治療時間與先前的許多研究一致，而轉診患兒的治療時間比以往研究的平均時間晚約2周［10-11］。這種情況可能是解釋兩組之間成功率差異的一個因素。治療延誤又可能與轉運延誤及轉運困難有關。

兩組之間的另一個顯著差異是在轉診組中有明顯較高比例的3期ROP患兒，甚至一部分患兒達到4期病變。研究顯示，轉診患兒中，65.2%（208/319）的2區患兒被發現進展為3期ROP。而在本院出生患兒中，這一比例為31.4%（16/51）。盡管某些2期患兒已有治療適應證，但許多治療中心可能在ROP 3期特征的發展之前不會推薦這些患兒轉院進行治療，這便導致轉診患兒的成功率降低。在一項類似的研究中，Nicoara等［12］研究顯示，在患者組中，1、2區ROP患者的發生率高于當地隨訪患者組。在治療方案中，密切觀察了2區2期plus（+）的ROP患兒，如果出現3期病變，就會立即進行治療。但由于轉診的延遲，仍然還一部分當地醫院提示病變為1區或2區的患兒，在轉運入院后的第1眼底檢查中即提示為3期病變。對患兒的分布進行了評估，轉診患兒逐年呈增加趨勢，這與轉運工作的開展及下級醫院對ROP意識的增加和診療手段提高密切相關。

研究結果顯示，不同組間治療成功率的差異主要是由于晚期疾病的出現以及患兒的延遲治療。對于兩組來說，圍生期危險因素可能影響治療的成功。然而，對于外院轉入患兒圍生期危險因素資料的收集存在一定難度。本研究有一定的局限性：（1）轉運患兒的異質結構；（2）未行轉運及非轉運患兒圍生期風險因素的比較；（3）對患兒的評估和治療都是自己在進行，這種情況可能會帶來誤差。然而，對于回顧性研究，這些問題很難避免。

早期診斷和治療是預防ROP致盲的最重要的一步，希望通過增強下級醫院對ROP的意識，提高其診療手段，增加ROP篩查中心的數量，做好轉運工作，及時將患兒轉入合適機構行相關治療等措施以減少ROP的致盲率。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。