SECI模型在ICU實習護生氣道管理教學培訓中的應用

柴成偉 王海玲 龔秀娥

1南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院重癥醫學科，河南 473058；2南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院護理部，河南 473058

重癥醫學科（intensive care unit，ICU）收治對象多為急危重癥患者，患者病情危急、復雜，病情進展迅速，常需人工氣道管理輔助呼吸［1］。進入實習階段的護生雖然在校期間已完成氣道管理相關理論知識的學習，在模型上能較好地實踐各項氣道常見管理工具的操作要點，但臨床實際操作和練習的機會較少，而氣道管理技術具有極強的操作性與實踐性，需經過專業化培訓與持續訓練后，方能為患者精確選用氣道管理工具，保障麻醉狀態下患者的通氣及生命安全，這就需要強化對護生氣道管理的培訓教育，全方位提高護生的臨床思維能力和綜合素質［2］。SECI知識轉化模型涵蓋社會化（socialization）、外顯化（externalization）、綜合化（combination）、內隱化（internalization）4種模式，是強調顯性知識與隱性知識相互轉化，繼而達到知識創新的過程，該模型認為護生臨床實習的本質是知識轉化的過程，其中以護理相關教材、講課等通過自我潛能激勵獲得的文字知識為顯性知識，以護生臨床親身實踐獲取的護理技能、護理素質、思維模式等為隱性知識，而促進實習護生顯性知識與隱性知識的轉化。研究發現，SECI模型指導臨床帶教可幫助護生培養以患者為核心的護理思維，促進護生護理核心能力的整體提高［3］。因此，本研究擬將SECI模型引入到ICU實習護生氣道管理教學培訓中，探討其在ICU實習教學中的效果，為臨床帶教提供相應依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群便利抽樣法，選擇2018年5月至2019年4月本院ICU接收的58名應屆實習護生為研究對象，其中2018年5月1日至10月31日實習的29名護生作為對照組，2018年11月1日至2019年4月30日實習的29名護生作為觀察組。對照組男3名，女26名；年齡（20.72±0.61）歲；畢業院校：漯河醫專5名，南陽醫專21名，商丘醫專3名；入科成績（70.81±9.56）分。觀察組男2名，女27名；年齡（20.79±0.50）歲；畢業院校：漯河醫專4名，南陽醫專23名，商丘醫專2名；入科成績（70.94±9.41）分。兩組護生的性別、年齡、畢業院校比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準：高職高專醫學院校國家統招三年制普通專科護理專業護生，ICU實習時間不低于4周；排除標準：教學依從性差，在校專業課學習未完成，存在心理障礙或精神疾患者。護生均知情同意參與本次研究。

1.2 方法 兩組護生的帶教老師篩選標準：本科及以上學歷、主管護師及以上職稱、獲得高校教師資格證、ICU工作時間≥5年、護理部理論及技能操作考核過關。

1.2.1 對照組實施傳統氣道管理教學帶教模式 帶教老師對護生實施“一對一”的氣道管理理論知識講授，總結氣道管理相關知識要點，講解各種氣道管理工具的使用方法、適用情景、護理經驗，指導學生在實物模型上進行相應模擬訓練，包括口鼻咽通氣道的使用、面罩通氣、可視化設備下的氣管插管、喉罩通氣、視可尼喉鏡使用、纖支鏡引導氣管插管及緊急氣道建立等；同時利用交班查房時間，帶教老師帶領護生對危重患者提出相應的護理問題及措施，積極開展床邊教學，并進行操作訓練，促進護生對相關知識的真正內化與吸收。每周五下午科內進行1～2 h的氣道管理知識培訓教育講座。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上，實施基于SECI模型帶教。

1.2.2.1 成立SECI模式帶教團隊 包括1名ICU護士長、1名總帶教、8名具有臨床帶教資格的危重癥專科護士及2名主治醫師。

1.2.2.2 帶教內容 在護士長的帶領下，團隊成員共同學習SECI模型理論及臨床氣道管理實踐中顯性知識和隱性知識，圍繞氣道管理實習大綱，創設符合SECI模型4個場景的臨床帶教情境。（1）創始場，情境為“混合式在線教學制度”。總帶教向護生明確講授氣道管理實習教學中需掌握的顯性知識與隱性知識，顯性知識包括ICU臨床工作制度、護理教材、病歷、醫囑、PPT、講課、交流等，隱性知識包括跟帶教老師習得各項氣道常見管理工具的操作要點、體驗急危重癥患者氣道管理方案中的臨床經驗、應急能力、評判性思維等。課前帶教老師查閱資料，整理氣道管理所涉及的吸痰、高流量氧療、呼吸機、人工氣道緊急事件預防及處理等教學內容，制成PPT、微課、音頻等形式，經總帶教審核無誤后，提前3 d上傳至“超星學習通”APP以供護生課前預習，并告知教學重難點、操作要領及注意事項等。每日中午13：00—14：30進行線上統一授課，并針對教學內容中重點、難點進行答疑。護生及時登錄學習通平臺，自行學習相關內容，根據帶教老師制定的學習目標及內容，觀看視頻、查閱知識點進行自主學習，學習結束后進行基礎知識及技能操作測驗，并根據測評結果進行交互討論。帶教老師通過后臺查看護生課前學習情況及統計分析能力，在討論區與護生進行同步溝通及討論，啟發引導學生思考，幫助護生解決問題。對于護生共性存在的學習難題，帶教老師歸納及分析后帶至臨床實踐，護生在跟隨帶教老師進行日常責任制護理期間，帶教老師針對學習難點耐心解釋與示教，反復進行知識的鞏固與內化，促進護生對知識的理解與運用。（2）對話場，情境為“全景式案例教學+反思日記”。①“全景式”護理案例設計以氣道管理經典病例為基礎，基于問題設置為環節驅動，以培養護生應急能力和整體護理思維為主軸，創造“職業化”教學場所，將氣道管理相關知識與技能運用融于不同疾病案例中進行教學。每個案例均設置多元化模擬情景，每個情景設置2～3個相關問題，各幕情景之間均設置相應的討論、評價與帶教老師的引導（表1）。護生自行分組，3～4名護生為1組，分組分角色利用信息化多媒體、實物演示、標準化病人或高仿模型人等對培訓內容進行案例再現和情景模擬，如“吸痰法”以視頻+現場演示法展示等。展示結束后，各小組將案例涉及的教學內容、應用心得體會進行PPT形式的匯報，總帶教、帶教老師及護生共同針對匯報內容、病例所涉及的護理問題等進行討論、分析及解惑答疑。帶教老師從PPT制作、內容、整體素質及語言表達能力等方面對護生的匯報情況進行歸納與總結，同時收集科室各類氣道管理相關不良事件案例（非計劃拔管、氣囊破損等），與護生組建微信群，每日利用下班時間組織護生進行案例分享，吸取相關經驗，護生輪流對氣道管理重難點進行答疑，總帶教負責監督，必要時通過比喻、類比的方式對知識點形象解析。每日日常護理期間，對小組成員進行床旁單獨實踐操練教學和指導，包括氣管插管配合、吸痰、呼吸機管路安裝等，帶教老師及時講解與糾正護生存在的不足，并與醫院技能培訓中心合作，將全景式案例導入高級模擬人系統，開展情境模擬演練（每周8學時），促使護生提升應變處理能力，完成知識體系構建。②反思日記：要求護生每日記錄當天所見、所學、所思、所感等內容，每晚7點前將反思日記拍照分享在微信群，鼓勵護生間互相分享操作經驗及學習技巧。（3）系統化場，情境為“小講課”。每日晨會交班后，要求每位護生至少分享1次氣道管理相關內容的小講課，每人8～10 min，SECI帶教團隊進行點評，給予正面評價，針對亟待完善的內容及時糾正指導，夯實顯性知識。

1.2.3.3 練習場 情境為“一分鐘教學”（one minute preceptor，OMP），又稱為“4步微技能模式”。每次案例教學或實踐操練后，要求護生進行OMP，以鞏固其理論知識與技能操作水平，促進病情觀察及應急能力的提高，即護生依據案例提出相應的護理評估和護理診斷；提供支持護理診斷的依據；帶教老師闡明案例分析中的重點知識，護生進一步補充完善；帶教老師對護生正確的護理診斷及思維方式給予積極反饋，及時糾正其錯誤認知與技能，強化其正確做法。

1.2.4 質量管理與控制 建立“護士長-氣道管理培訓小組-帶教老師”3級培訓教學管理制度，確保護生較好實現氣道管理培訓目標。培訓結束后，進行理論與技能考核，理論考核內容為氣道管理的相關理論知識，包括每周提問、出科查房及筆試成績，分值比例為1∶3∶6，低于48分者重新學習，＞48分者方可參加技能考核。技能考核內容為呼吸機管路的連接、有創呼吸機與無創呼吸機使用、呼吸機報警識別和處理、氣管插管的護理。帶教老師負責整理技能考核結果，并將存在問題配相應照片一起反饋到微信群，護生之間互相分享護理薄弱環節，并以頭腦風暴形式形成解決方案。

1.3 觀察指標 （1）氣道管理實習教學結束后，進行理論考核與氣道管理技能考核。理論采用閉卷考試方式，題型包括名詞解釋、選擇題、簡答等，考試內容涉及呼吸生理及病理、人工氣道類型、人工氣道用物、動脈血氣分析、氧合評估、呼吸機相關性肺炎預防、困難氣道相關護理等，總分100分，分數越高，表明理論知識越扎實。技能考核項目包括氣道開放手法、密閉式吸痰、人工鼻使用、氣道濕化、呼吸球囊使用、呼吸機使用、口/鼻炎管的使用，每人隨機抽取3項考試，取其平均分為最終成績；每項操作總分均為100分，由總帶教及帶教老師從核對（8分）、評估（10分）、操作前準備（12分）、操作過程（50分）、操作后（5分）、操作質量（10分）、整體評價（5分）方面評價，得分越高，提示操作技能水平更準確熟練。（2）采用迷你臨床演練評估量表（mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-CEX），對護生單獨進行護理查房時的臨床護理綜合能力實施評價［4］。各個條目均采用9級計分，1～3分為亟待提高，4～6分為達標，7～9分為優秀，總分越高表明護生的臨床護理綜合能力越好，此量表Cronbach'sα系數為0.927，內容效度指數為0.883，信效度良好。（3）采用護理專業承諾量表評估ICU實習對護生專業承諾的影響，量表重測信度系數為0.861，Cronbach's α系數0.931，包括4個維度，34個條目，每個條目采用李克特（Likert）量表4級評分，1分非常不確定、2分不確定、3分確定、4分非常確定，得分越高表明專業承諾水平越高［5］。（4）自行設計調查問卷評價教學滿意度，各條目均為Likert 5級計分，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別記1～5分，問卷重測信度為0.831，Cronbach'sα系數為0.912。上述問卷和量表均在實習教學結束后，組織護生進行座談會時當場發放、調查、回收，調查前均先進行預調查。

1.4 統計學方法 數據均輸入SPSS 21.0軟件進行分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1“全景式”護理案例設計模板

2 結 果

2.1 兩組護生的理論及技能操作成績比較 觀察組護生理論成績、氣道管理技能成績均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），見表2。

表2 氣道管理培訓教學結束后兩組護生的理論及氣道管理技能操作成績比較（分，±s）

表2 氣道管理培訓教學結束后兩組護生的理論及氣道管理技能操作成績比較（分，±s）

注：對照組實施傳統帶教模式，觀察組采用基于SECI（社會化、外顯化、綜合化、內隱化）模型帶教模式

組別對照組觀察組t值P值例數29 29理論成績82.39±5.26 92.45±5.13 8.44＜0.001氣道管理技能成績80.07±4.66 90.23±5.49 8.697＜0.001

2.2 培訓教學結束后兩組臨床護理綜合能力比較觀察組護生臨床護理綜合能力中的護理問診、護理查體、護理診斷、護理措施、組織效能、健康教育、人文關懷、整體評價評分及總分均顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001），詳見表3。

2.3 兩組護生專業承諾水平比較 觀察組護生的專業努力意愿、專業生涯涉入意愿、專業生涯正向評價、專業價值認同評分及專業承諾總分均顯著高于對照組（均P＜0.001），具體見表4。

2.4 兩組護生教學滿意度比較 觀察組護生的各項教學滿意度及總體評價均顯著高于對照組（均P＜0.001），具體見表5。

3 討 論

基于SECI模型帶教有助于提高ICU實習護生氣道管理教學的理論和技能成績，促進臨床護理綜合能力的顯著提升。人工氣道管理能力作為ICU實習護生必須掌握的重要技能之一，是指對人工氣道患者通過實施吸痰、氣囊、氣道濕化等管理，促進患者呼吸道有效引流、機械通氣，達到改善呼吸效果等目的。氣道管理能力對患者的預后有重要影響，若管理效果不佳則嚴重威脅患者的生命健康甚至導致患者死亡［6］。ICU護生氣道管理教學培訓的傳統帶教模式主要為老師理論講授+床旁實物模擬示教+護生實操練習，護生雖能良好地掌握相關知識點，但往往傾向于單項技能訓練，缺乏主觀能動性，忽略評判性思維能力的培養，臨床實際中知識運用能力亟待提高，在處理困難氣道、急癥氣道問題時常無法有效地選擇適宜性氣道管理的工具，致使工作陷入困境，患者通氣狀況無法有效保證，繼而嚴重威脅患者預后。黃群愛等［7］通過引入SECI模型指導外科護理實踐教學，證實該模型帶教有助于引導、互動、自主內化學習，提高護生對護理專業角色和發展的認識，促進護生較好地掌握理論和操作，繼而主動適應護士角色，改進相關臨床實踐行為。基于SECI模型帶教能較好彌補傳統帶教模式的不足，充分發揮護生的主觀能動性，側重于對護生實習教學的引導、互動、自主內化學習，從而提高教學質量。（1）通過創始場混合式在線教學及跟師實踐，為護生提供了更可控、更系統的學習情境，護生擁有更獨立自主的學習環境，學習信息資源更豐富，利用個性化學習與線下交流交互輔導，護生能從病理生理及解剖結構上掌握理論知識難點，深刻體驗氣道管理項目的日常護理要點，更規范掌握氣道管理各項常用技能的置入條件與優缺點，在突發環境中可做到快速選擇與操作，一次性置入成功率較高，利于提高護生的學習意愿及興趣，促進思維深化及理論知識吸收的內化、運用，激發職業責任感［8］。（2）對話場借助“全景式”案例教學，使教學內容更具體、形象，緊貼臨床實際，真實體驗感更強。帶教教師結合培訓教學目標，根據項目內容，設計“全景式”氣道管理模擬案例，將患者各項主客觀資料、護理問題等以動態案例方式展示，且模擬臨床場景，真實再現患者病情發展進程，以設立線索、提問、提示卡等形式引導護生評估病情、提出并解決主要臨床問題，判斷護理操作的內容、主次和有效性，深刻體驗教育者、實施者、協調者等多重護士角色，促使護生提升對人工氣道的重視程度，更深刻地掌握人工氣道管理專項知識與技巧，高效地完成基礎知識的復習，夯實操作技能的精華和注意事項，從而使評判性思維能力得到鍛煉，急救技能和重癥專科應變能力獲得全面質性提高［9］。（3）系統化場的小講課，促使護生對已經掌握的理論知識進一步整理、歸納，借助帶教老師的指導與正性評價，促進其氣道評估和管理知識體系的邏輯化建立與掌握。練習場的OMP教學，可充分激勵護生自主學習的潛能，促使護生加深對知識的理解和記憶，高效的將習得的理論知識轉化為臨床實踐技能，繼而實現自身隱性知識的升華。本研究結果顯示，觀察組的理論成績、氣道管理技能成績均高于對照組（均P＜0.001），且觀察組臨床護理綜合能力明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），表明SECI模型帶教有助于護生更好地掌握氣道管理的相關理論和操作知識，在改善其臨床護理綜合能力方面優勢顯著。

表3 氣道管理培訓教學結束后兩組護生臨床護理綜合能力比較（分，±s）

表3 氣道管理培訓教學結束后兩組護生臨床護理綜合能力比較（分，±s）

注：對照組實施傳統帶教模式，觀察組采用基于SECI（社會化、外顯化、綜合化、內隱化）模型帶教模式

組別對照組觀察組t值P值例數29 29護理問診4.89±1.36 6.23±1.60 3.934＜0.001護理查體5.01±1.17 6.47±1.24 5.279＜0.001護理診斷5.20±1.33 6.58±1.62 4.059＜0.001護理措施5.07±1.34 6.61±1.51 4.702＜0.001組織效能4.98±1.37 6.26±1.53 3.842＜0.001健康教育5.85±1.16 6.98±1.57 3.568 0.001人文關懷5.11±1.31 6.67±1.43 4.959＜0.001整體評價5.49±1.23 6.86±1.72 3.994＜0.001綜合能力總分5.13±1.21 6.48±1.49 4.336＜0.001

表4 氣道管理培訓教學結束后兩組護生專業承諾水平比較（分，±s）

表4 氣道管理培訓教學結束后兩組護生專業承諾水平比較（分，±s）

注：對照組實施傳統帶教模式，觀察組采用基于SECI（社會化、外顯化、綜合化、內隱化）模型帶教模式

組別對照組觀察組t值P值例數29 29專業努力意愿2.17±0.51 3.05±0.62 6.757＜0.001專業生涯涉入意愿2.02±0.52 2.75±0.73 5.021＜0.001專業生涯正向評價2.28±0.51 3.18±0.57 7.254＜0.001專業價值認同2.29±0.46 3.20±0.44 8.813＜0.001專業承諾總分2.69±0.43 3.07±0.45 3.764＜0.001

表5 氣道管理培訓教學結束后兩組護生的教學滿意度比較（分，±s）

表5 氣道管理培訓教學結束后兩組護生的教學滿意度比較（分，±s）

注：對照組實施傳統帶教模式，觀察組采用基于SECI（社會化、外顯化、綜合化、內隱化）模型帶教模式

組別對照組觀察組t值P值例數29 29教學內容2.49±0.68 3.54±0.83 6.032＜0.001教學方法2.53±0.61 3.56±0.71 6.780＜0.001教師素質3.01±0.59 3.83±0.81 5.040＜0.001教學效果3.12±0.56 3.86±0.82 4.594＜0.001工作態度3.24±0.65 3.79±0.72 3.495 0.001語言表達2.39±0.46 3.77±0.73 9.859＜0.001人際關系2.02±0.71 3.85±0.92 9.707＜0.001工作氛圍2.97±0.57 3.61±0.78 4.084＜0.001學習氛圍2.43±0.58 3.67±0.77 7.929＜0.001學習機會2.51±0.56 3.75±0.81 7.762＜0.001組織支持3.47±0.61 3.79±0.76 2.024 0.030總體評價2.42±0.46 3.73±0.69 9.664＜0.001

基于SECI模型帶教有助于提高護生專業承諾水平，教學滿意度更高。由表3～4可知，觀察組護生專業承諾總分顯著高于對照組，且總體教學滿意度也明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），表明SECI模型帶教更容易被護生接受，可顯著提升其職業價值感，增進專業承諾水平。SECI模型帶教將模塊化及反向教學方法進行整合，借助“學習通”網絡學習平臺實現課外與課內、正式與非正式、自主與小組合作等多元化學習方式的同步融合，使護生能更好的將人工氣道管理的理論知識應用于臨床實踐，同時通過護士長、帶教老師們的共同帶教，可對護生不同學習階段的自我認知形成正性評價和反饋［10］，利于培養護生的職業自豪感，促進護生對護理職業的自信心與歸屬感，其職業認同感顯著提升，專業承諾水平持續增高。SECI模型帶教過程中，為ICU實習護生創造了多渠道的溝通途徑與技能練習機會，例如同步線上互動、異步在線教學中交流平臺、高仿真氣道管理模型反復訓練、三級考核評價反饋機制，為護生持續性營造了良好的學習氛圍，教學方式靈活多樣，注重知識形成過程及“知行合一”的實操性，避免護生現場施救時的不規范行為，增進其面對困難/緊急氣道時操作信心、熟練度及選擇置管工具的決策能力，有效提高護生學習成績及臨床綜合能力，激發護生專業學習興趣，最終促進臨床教學質量的不斷改進。

總之，SECI模型應用于ICU實習護生氣道管理教學培訓中，可為護生提供安全、可控的學習環境，利于激發護生的學習積極性及熱情，促進對相關知識的掌握度，提高臨床思維能力及解決實際問題的能力，增進擇業意向和職業素質發展［11］，其氣道管理水平顯著提升，教學質量及教學滿意度亦明顯增高。