累及右冠狀動脈的冠心病患者心率變異性研究

杜金鳳，趙 剛

(1.重慶醫科大學，重慶 401331；2.重慶醫科大學附屬大學城醫院心血管內科，重慶 401331)

冠心病患者存在慢性心肌缺血、缺氧，其主要病理特征為動脈粥樣硬化，可能導致以心率變異性降低為特征的心臟自主神經系統功能障礙[1-3]。心率變異性是指連續竇房結搏動間隔的改變，是一種無創、實用、可重復性強的自主神經系統功能檢測方法，可反映交感神經和迷走神經對竇房結起搏功能的調節[4-7]。右冠狀動脈主要提供竇房結(60.9%)、房室結(93.1%)血供，當發生右冠狀動脈病變(RCA)時可能會引起心率或節律變化[8]。據相關文獻報道，心率變異性降低反映了自主神經系統衰退及竇房結功能改變，且可能與心血管疾病惡化有關[9-10]。然而，心率變異性評估冠心病單支血管病變患者自主神經功能狀態，特別是與右冠狀動脈的關系尚不完全清楚。因此，本研究通過比較冠心病患者和冠狀動脈造影(CAG)正常者心率變異性參數，評價了冠心病單支血管病變患者自主神經功能，并探討了其與RCA的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年1月至2020年4月重慶醫科大學附屬大學城醫院心內科行CAG患者186例，所有患者均接受24 h動態心電圖檢查。根據CAG檢查結果將單支血管病變患者128例作為觀察組[進一步分為RCA組(44例)、前降支病變(LAD)組(54例)和回旋支病變(LCX)組(30例)]，冠狀動脈造影正常患者58例作為對照組。

1.1.2排除標準 (1)心肌梗死、左主干病變、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌炎、急性心包炎、失代償性心力衰竭、心房撲動、心房顫動、二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯、心臟起搏器術后、冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療者；(2)嚴重肝、腎功能障礙，以及甲狀腺功能亢進、周圍血管閉塞性疾病、風濕性疾病等；(3)1周內服用了影響自主神經功能的特殊藥物。

1.2方法

1.2.1CAG及評估 各組患者均在持續心電監測下行局部麻醉多體位選擇性CAG檢查。冠心病被定義為在至少一條主要心外膜冠狀動脈中發現大于 50%的管腔直徑狹窄。冠狀動脈管腔狹窄程度根據2名經驗豐富的介入心臟病專家的一致意見確定。

1.2.224 h動態心電圖監測和心率變異性分析 心率變異性參數值采用BI9800動態心電圖工作站(深圳市博英醫療儀器科技有限公司，中國深圳)進行分析。心率變異性參數基于歐洲心臟病學會和北美起搏和電生理學會制定的標準。24 h 動態心電圖記錄心率變異性指標，包括時域參數[正常R-R間期的標準差(SDNN)、5 min R-R間期的標準差(SDANN)、SDNN指數(SDNNidx)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差大于或等于50 ms占總竇性心搏的百分數(pNN50)]和頻域參數[極低頻(VLF，0.003～0.040 Hz)、低頻(LF，>0.040～0.150 Hz)、高頻(HF，>0.150～0.400 Hz)、LF/HF]。

2 結 果

2.12組患者臨床特征比較 觀察組患者中男58例，女70例；平均年齡(63.13±8.86)歲。對照組患者中男33例，女25例；平均年齡(61.22±6.52)歲。2組患者性別、年齡、體重指數、吸煙、高血壓發生率、血脂、血肌酐、中性粒細胞及淋巴細胞計數、肌鈣蛋白等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與對照組比較，觀察組患者糖尿病發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者SDNN、SDANN、SDNN idx、pNN50、VLF、LF均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者RMSSD、HF、LF/HF與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組患者一般資料比較

2.2各組患者心率變異性指標比較 RCA組、LAD組、LCX組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；RCA組、LAD組、LCX組患者pNN50、HF、LF/HF與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。RCA組患者SDNN、SDNNidx均明顯低于LAD組，VLF明顯低于LCX組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

續表1 2組患者一般資料比較

表2 觀察組中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性比較

續表2 觀察組中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性比較

表3 各組患者心率變異性指標比較

表4 各組不全相等的心率變異性指標比較

3 討 論

冠心病是一類常見的心血管疾病，由于冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，主要病理特征是動脈粥樣硬化[1-3]。目前，有研究表明，血管內皮功能損傷和自主神經系統功能障礙均是動脈粥樣硬化的危險因素，炎癥可能在介導自主神經功能障礙促進動脈粥樣硬化過程中發揮了重要作用[11-12]。另外，冠心病患者由于心臟血液灌注減少，可引起心肌細胞損傷，其維持機體穩態的能力減弱，導致心肌細胞代謝紊亂、電活動失常、收縮功能降低等。以上病理生理改變可導致心臟自主神經功能障礙，常表現為交感神經亢進和迷走神經興奮性下降[13-14]。冠心病患者較低的心率變異性已被證明是心血管死亡和心源性猝死的獨立預測因子[15-16]。現階段CAG檢查是診斷和評估冠狀動脈狹窄的“金標準”，但其有創且價格昂貴，而心率變異性作為一種無創、經濟的有效方法可檢測由心臟自主神經功能障礙引起的不平衡，從而用于冠心病患者冠狀動脈病變的臨床評價和診斷[17]。

本研究結果表明，與對照組比較，觀察組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者pNN50、HF、LF/HF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。SDNN降低說明自主神經系統總體張力下降；SDANN、LF、SDNNidx下降說明機體交感神經張力升高，而RMSSD、pNN50、HF下降說明迷走神經張力下降[18-19]。心率變異性指標分析顯示，冠心病患者存在自主神經功能受損，常表現為交感神經張力增加，SDNN、SDANN、LF等反映其張力的指標明顯下降。其他研究也報道了類似的結果，FERRARI等[20]發現，冠心病患者心率變異性的多個時域和頻域指標均明顯降低，自主神經功能不同程度受損。有研究表明，冠心病引起的心肌缺血促進了交感神經的長期高水平活動，改變了正常交感神經和迷走神經的平衡，導致心率變異性降低[21]。陸艷等[22]認為，冠心病主要是交感神經張力發生改變，對應的SDNN、SDANN等反映交感神經興奮性的指標明顯改變，而迷走神經張力無明顯變化，對應的pNN50、HF等指標也無明顯變化，提示冠狀動脈病變可能主要與交感神經興奮性改變有關，與本研究結果相同。但PODDAR等[23]發現，在穩定性心絞痛患者中存在迷走神經張力減弱。馮慧等[24]研究表明，冠心病患者同時存在交感神經張力升高和迷走神經張力減弱。因此，心率變異性指標改變提示冠心病患者存在自主神經功能障礙，可能系副交感神經抑制或交感神經亢進，抑或二者兼而有之。重要的是，本研究結果還顯示，心率變異性改變主要體現在RCA組患者。RCA組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；與LAD組比較，RCA組患者SDNN、SDNNidx均降低；與LCX組比較，RCA組患者VLF降低。提示RCA患者心率變異性明顯降低，其SDNN、SDNNidx、VLF等指標與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。顯示冠心病累及RCA患者交感神經亢進情況比左冠狀動脈更明顯，竇房結供血可能是影響心率變異性的重要因素，心臟自主神經的分布可能與冠狀動脈病變有關。目前，關于左冠狀動脈與RCA 患者心率變異性的差異有不同的觀點。FENG等[25]發現，與RCA組比較，左冠狀動脈病變組患者心率變異性指標明顯低于RCA組；另有研究表明，反映冠狀動脈自主神經功能障礙的SDANN、SDNN在左冠狀動脈病變組較低，相反，RCA組患者心率變異性指標無明顯變化。差異的存在可能與本研究中各單支血管病變的嚴重程度不一致和臨床合并疾病有關。首先，冠狀動脈病變的嚴重程度會影響自主神經功能，本研究中未采用冠狀動脈狹窄程度積分對單冠狀動脈病變患者病變嚴重程度進行定量評分。其次，本研究未排除合并高血壓、糖尿病等可能影響心率變異性測量結果的研究對象。以上原因可能對結局指標產生一定的偏差。

綜上所述，通過對冠心病患者進行心率變異性分析，提示其存在自主神經功能障礙，RCA與心率變異性降低密切相關，以SDNN、SDNNidx、VLF、LF等指標下降為主。通過心率變異性分析可能對RCA具有一定的預示作用，為臨床診療提供更多依據。