吻合淺靜脈的拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損的效果分析

董棟，楊楓，李玲芝

拇指在日常生活中容易受傷，外傷常造成拇指皮膚、軟組織缺損，以及合并骨與肌腱的外露，為保證拇指指體長度、外觀及功能，一般采用拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)靜脈回流問題而導(dǎo)致皮瓣壞死[1]。近年來，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用吻合淺靜脈的拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者23例，其中男19例，女4例；年齡15～55歲，平均（31.0±10.2）歲；左側(cè)損傷3例，右側(cè)損傷20例；掌側(cè)損傷18例，背側(cè)損傷5例；缺損面積1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法（1）采用臂叢麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾及上止血帶，創(chuàng)面清創(chuàng)、反復(fù)沖洗及止血。（2）皮瓣設(shè)計根據(jù)點線面原則設(shè)計（圖1）。點：第一掌指關(guān)節(jié)至拇指近節(jié)近端1/3間區(qū)域；線：拇短伸肌橈側(cè)緣即腕掌關(guān)節(jié)和第一掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)連線；面：皮膚筋膜深面與拇短展肌肌膜淺面。受區(qū)創(chuàng)周尋找并游離皮下靜脈近心端1～2條，做好標(biāo)記。創(chuàng)面測量后取樣布覆蓋后裁剪成創(chuàng)面大小，皮瓣中心線位于設(shè)計軸線，設(shè)計皮瓣大小比缺損面積大10%，旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端距離為皮瓣蒂長理論距離，實際操作中應(yīng)加長0.5～1.0 cm。（3）皮瓣切取（圖2）：先于皮瓣橈側(cè)緣切開皮膚，由近向遠(yuǎn)切開至皮瓣旋轉(zhuǎn)點，先于魚際筋膜層向橈背側(cè)掀起皮瓣，可見橈神經(jīng)淺支分支于皮瓣中穿行。如需修補(bǔ)拇指掌側(cè)創(chuàng)面，可攜帶橈神經(jīng)淺支分支與拇指指固有神經(jīng)吻合；如修補(bǔ)拇指背側(cè)皮膚缺損，注意游離保留背側(cè)皮神經(jīng)指神經(jīng)背側(cè)支。皮瓣切取過程中注意保護(hù)拇指橈背側(cè)動脈血管蒂，不必游離，并使其盡量位于皮瓣軸線位置包含于皮瓣蒂中，皮瓣蒂寬約1 cm，旋轉(zhuǎn)點處留一梭形皮瓣，以減輕旋轉(zhuǎn)后蒂部皮膚卡壓。注意保留皮瓣近端及兩側(cè)入皮瓣靜脈1～2條（靜脈遠(yuǎn)心端），根據(jù)受區(qū)靜脈留取適當(dāng)?shù)匍L，余靜脈依次結(jié)扎切斷。皮瓣四邊法依次周緣完全游離，結(jié)扎拇指橈背側(cè)動脈近端，僅借保留蒂部穿支血管蒂相連，放止血帶，確認(rèn)皮瓣血運良好，皮緣電凝止血。（4）創(chuàng)面覆蓋（圖3）：旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端做“Z”字形切口，開放并保持隧道充分寬松，將皮瓣以合適角度逆行旋轉(zhuǎn)后覆蓋缺損創(chuàng)面，將受區(qū)靜脈與皮瓣側(cè)緣靜脈鏡下行端-端吻合，證實管腔通血良好（16例吻合2條靜脈，7例吻合1條靜脈），5個0線間斷縫合，皮瓣下放置引流皮條，蒂部疏松縫合，以免卡壓。供區(qū)皮瓣邊緣做適當(dāng)游離后如松弛可直接關(guān)閉，張力較高于上臂取皮游離植皮覆蓋并打包加壓包扎，上臂創(chuàng)面直接關(guān)閉。放止血帶，確認(rèn)皮瓣血運良好，確保創(chuàng)面無明顯滲血。

圖1

圖2

圖3

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察皮瓣存活情況，采用手指總主動活動度（TAM）法評定拇指功能；（2）分別于術(shù)后早期（術(shù)后7 d）和后期（術(shù)后6個月）采用4級評判標(biāo)準(zhǔn)[2]評價皮瓣腫脹度，分I～Ⅳ度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 23例皮瓣及植皮全部存活（圖4），1例術(shù)后2 d皮瓣出現(xiàn)腫脹及色紫等回流障礙征象，予拆除蒂部縫線，清除血痂，皮瓣遠(yuǎn)端做小切口、肝素棉球片放血及加強(qiáng)局部換藥等處理后存成活。術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣柔軟質(zhì)地良好、彈性張力適中，無明顯臃腫，患者對皮瓣外形滿意。末次隨訪時，按照TAM法評定，優(yōu)18指，良5指，優(yōu)良率100%。

圖4

2.2 皮瓣腫脹程度 術(shù)后早期，皮瓣腫脹I度10例，Ⅱ度8例，Ⅲ度5例；術(shù)后后期，皮瓣腫脹I度18例，Ⅱ度5例。

3 討論

拇指的功能占整個手功能的36%，故拇指組織的缺損對于手功能的影響極大，一旦拇指外傷造成組織缺損，應(yīng)盡量保證指體的長度及組織的完整性，最大可能的保留拇指的功能。拇指組織缺損修復(fù)術(shù)式多樣，如“V-Y”皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、示指背島狀皮瓣、魚際皮瓣、拇指指動脈島狀皮瓣、拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣及拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣等[3]。拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣設(shè)計靈活，可修復(fù)拇指任何部位的組織缺損，在臨床應(yīng)用廣泛。

拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣優(yōu)點：（1）拇指橈背側(cè)動脈自鼻煙窩處橈動脈主干發(fā)出，位置較恒定且表淺[4]，變異小；（2）供受區(qū)位置較近，不損傷其他手指，符合就近原則，皮瓣質(zhì)地、色澤相近，厚薄適中，切取后對供區(qū)功能影響較小；（3）皮瓣可同時切取橈神經(jīng)淺支分支重建手指掌側(cè)感覺；（4）相比游離皮瓣，不無需吻合血管，操作簡單，手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后護(hù)理無特殊要求，手術(shù)一次完成，減輕患者痛苦；（5）通過吻合淺靜脈，增加皮瓣靜脈回流，提高皮瓣存活率，改善皮瓣質(zhì)地。缺點：（1）皮瓣切取面積有限；（2）皮瓣供區(qū)欠隱蔽。

帶蒂穿支皮瓣在臨床應(yīng)用廣泛，但因靜脈回流導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端壞死的病例時有發(fā)生[5]，故皮瓣內(nèi)靜脈回流成為皮瓣存活的關(guān)鍵因素[6]。目前對于逆行島狀皮瓣的靜脈回流有兩種主流學(xué)說，即迷宮式回流和瓣膜失活理論[7]。迷宮式回流通過靜脈網(wǎng)和靜脈交通支或無瓣膜的靜脈節(jié)段進(jìn)行回流，但逆行島狀皮瓣內(nèi)是否含有可避開瓣膜的交通支無法保證。瓣膜失活途徑需要滿足3個條件[8]：瓣膜失神經(jīng)支配、瓣膜兩端均有血液充盈及近端壓力高于遠(yuǎn)端，這種逆生理性靜脈回流要同時滿足更是困難。因此筆者通過吻合1～2條淺靜脈使皮瓣靜脈回流變成“順行”回流，減輕術(shù)后水腫，改善皮瓣質(zhì)地，利于皮瓣存活。