類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤4例臨床病理特征分析

高尤亮，趙師，俞文英，王莉，鄧茜，盧立霞，郭亞男

類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT）是一種極為少見的子宮腫瘤，其發病率不明。無論在臨床、影像學表現，還是大體形態、病理組織學形態上，有其獨特特征。本文報告4例UTROSCT，進一步詳細觀察其臨床特征、病理形態學及免疫組織化特征，進而研究其與其他子宮腫瘤，尤其是子宮間質細胞腫瘤的鑒別。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2020年6月于寧波市臨床病理診斷中心外檢病例中的4例UTROSCT，年齡41～57歲，中位年齡49歲；腫瘤分別位于子宮后壁肌間、底部黏膜下；病灶直徑3～8 cm。4例B超等影像學檢查發現子宮黏膜下或肌壁間占位。

1.2 方法 4例標本腫瘤組織經取材，4%中性甲醛液固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，5 m厚切片，HE染色，切片在顯微鏡下觀察。選擇相應蠟塊進行免疫組化染色，免疫組化采用EnVision法，檢測用一抗如-inhibin、Calretinin、Ki-67、Vimentin、CK、MyoD1購自北京中杉金橋生物技術有限公司，CD99、Wilm's Tumor、CD10、Melan A、Myoglobin購自福州邁新生物技術開發有限公司，ER、PR購自羅氏公司，SMA、Desmin購自河南賽諾特生物技術有限公司。ER、PR、Ki-67陽性表達為細胞核出現棕黃色顆粒，其他抗體陽性表達位于細胞質內出現棕黃色顆粒。

2 結果

2.1 巨檢 4例中肉眼2例見腫瘤為灰黃色/灰白色結節；界清無包膜，切面灰黃，實性、質地中等（封二彩圖1）；腫瘤與周圍子宮肌組織邊界清楚。2例為活檢標本呈灰白、灰黃碎組織，未見出血及壞死。

圖1 腫瘤位于子宮肌壁間，呈結節狀，界清；切面灰黃，實性、質地中等

2.2 鏡檢 子宮肌層、子宮內膜與腫瘤之間的界限清楚；子宮內膜腺體結構完整，無破壞；腫瘤由類似于上皮細胞樣的細胞構成，與正常組織界限清，部分區域細胞彌漫分布，間質稀少；部分細胞呈小梁狀、條索狀、巢狀及小管假腺樣排列（封二彩圖2～3），可見簇狀或束狀正常平滑肌彌散于其中。腫瘤細胞呈圓形、卵圓形，胞質豐富，嗜酸性；細胞無異型性，大小相對一致；核多形、圓形或橢圓形，核膜清晰，中等大小，核仁不顯，核分裂象罕見（封二彩圖4）。間質玻璃樣變。

圖2 腫瘤細胞排列呈小梁狀、條索狀、巢狀（HE染色，×20）

圖3 腫瘤細胞呈多角形、圓形，胞質豐富，嗜酸性；核圓形或橢圓形，核膜清晰（HE染色，×20）

圖4 腫瘤細胞Inhibin染色局灶陽性（DAB染色，×40）

2.3 免疫組化染色結果 4例病例中腫瘤細胞表達Inhibin（灶＋）（封二彩圖4）、CD99（＋）（封二彩圖5）、Calretinin（＋）（封二彩圖6）、SMA（＋）、Ki-67（＋）1%、ER（2＋）、PR（3＋）、Vimentin（＋）、Wilm's Tumor（＋）、Desmin（＋）。CK（pan）（＋）部分弱。腫瘤細胞不表達EMA（－）、CD10（－）。Melan-A（－）、MyoD1（－）、Myoglobin（－）。

圖5 腫瘤細胞CD99染色陽性（DAB染色，×40）

圖6 腫瘤細胞Calretinin染色陽性（DAB染色，×40）

3 討論

Scully等于1976年報道了14例子宮腫瘤，并將其分為兩型：I型表現為子宮內膜間質腫瘤伴性索樣分化，II型表現為性索樣成分，稱為UTROSCT。UTROSCT表現為子宮肌壁間或內膜下結節，最新WHO分類將UTROSCT歸入子宮內膜間質及相關腫瘤內[1]。目前，UTROSCT被認為是由多能干的子宮間充質細胞或子宮內膜間質細胞繼發性索分化引起，此種腫瘤少見，近年國內有多篇個例報道[2-8]。

3.1 臨床特性 UTROSCT腫瘤多發生于生殖期及絕經后婦女。主要癥狀是陰道異常出血或下腹不適、疼痛，部分病例無癥狀。本組4例中2例月經增多，超聲顯示黏膜下子宮肌瘤。1例月經不規則，經期延長，量多，超聲顯示肌壁間子宮肌瘤。1例月經規律，經期延長，量大，痛經，超聲檢查子宮多發肌瘤。MRI檢查子宮多發肌瘤及部分變性，部分病灶肉瘤變不能除外，術中宮腔內見黃色質軟贅生物，冰凍病理報告傾向子宮內膜間質腫瘤。

3.2 病理診斷

3.2.1 大體組織特征 腫瘤肉眼表現為灰白、灰黃色質地中等的結節，息肉樣突入宮腔；或為肌壁間/漿膜下腫塊，與周圍組織邊界清晰[9]，腫瘤直徑2～24 cm。

3.2.2 組織形態特征 鏡下觀察腫瘤細胞小到中等大，排列成多種結構，如小條索、小梁、巢狀和假腺管狀結構[9]，部分彌漫分布。少見的有Call-Exner樣小體和顆粒細胞瘤樣區域，基質透明，有少量淋巴細胞浸潤，伴有泡沫組織細胞、少量多核巨細胞、含鐵血黃素沉積和/或膽固醇結晶。腫瘤細胞核染色致密，核仁不明顯，胞質豐富，間質成分稀少。腫瘤與子宮內膜連續，可見增生的內膜腺體和間質細胞。

本組4例免疫組織化學染色腫瘤細胞性索標記物如Calretinin、CD99及抑制素等陽性。Calretinin是UTROSCT中最穩定的標記物，但不特異；CK、SMA和DES等標志物染色可陽性，CD10陰性。增殖指數（Ki-67）低，表明腫瘤具有良性特征。組織形態學不典型的腫瘤中，新的標記物叉頭盒L2（FOXL2）、剪接因子1（SF1）、核糖核酸酶Ⅲ型（DICER1）可幫助診斷[10]。

3.2.3 鑒別診斷 因UTROSCT具有多向分化特征，在診斷中需與多種子宮腫瘤區別。首先是與子宮內膜間質肉瘤相鑒別，特別是伴有性索分化時；后者大體呈灰黃色魚肉樣，膨脹浸潤性生長，鏡下內膜間質細胞增生，伴豐富的螺旋小動脈，免疫組化CD10及特異JAZFl-JJAZl基因融合有助于鑒別。具有性索特征的子宮內膜樣癌表現典型的子宮內膜樣癌區及Vimentin、ER、PR可幫助鑒別。轉移性卵巢性索腫瘤結合臨床病史和影像學可鑒別。上皮樣平滑肌瘤和血管叢狀平滑肌瘤具有獨特的形態和免疫DES陽性，易于鑒別。其他少見的腺泡狀軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤及神經內分泌腫瘤等也在鑒別之列，結合形態學及免疫組化均可鑒別。

3.3 基因改變 有研究表明NCOA2/3基因融合是UTROSCT的分子生物學特征，可能作為UTROSCT的診斷指標[4,11]。其他報道相關基因表達如xp22.3的HSY調節基因可能在UTROSCT中表達。

3.4 治療與預后 UTROSCT具有良性的生物學行為，長期隨訪未見復發?，F認為本腫瘤為良性，外科手術完整切除腫瘤后患者預后良好。本文報道的4例中有3例進行隨訪（其他1例為新診斷病例），1例行腫物完整切除后隨訪69個月，2例隨訪12個月，均未見復發。

總之，UTROSCT是一種獨特的子宮腫瘤。臨床檢查及影像學檢查無法確切診斷，確診依靠腫物完整切除后行病理檢查。通過大體形態、鏡下形態改變，結合免疫組化可識別這種腫瘤實體。將其與其他病變鑒別，特別是子宮內膜間質肉瘤區分開來，以便選擇合理的治療措施，防止過度治療。準確的診斷，尤其是術中冰凍切片診斷，對防止過度治療至關重要。