基于網狀Meta分析探討10種中成藥輔助治療兒童肺炎支原體肺炎的臨床療效

鐘潤鋒， 吳振起， 候宏彬， 任園園， 王雪飛

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)兒童常見下呼吸道感染疾病，一年四季均可發病，嚴重影響兒童的生命健康，目前臨床治療MPP西醫首選大環內酯類抗生素，阿奇霉素的臨床有效性更是得到充分肯定，但因其存在胃腸反應、肝毒性等副作用，無法長期使用，療程較長，癥狀改善緩慢，臨床中常與其他藥物聯合治療。MPP屬于中醫“肺炎喘嗽”范疇，臨床中以“熱、咳、痰、喘”為主要癥狀，發病多為感受外邪，肺絡阻痹，由于邪毒進絡、肺淤積絡氣，氣血運行阻滯，使經脈失和難養，互結痰瘀存于肺絡，肺絡難通，并且肺朝百脈，為呼吸所供器官，若肺氣受阻，病情反復、難以痊愈[1]。口服中成藥可針對病因，有效改善臨床癥狀，本研究通過網狀Meta分析方法，探究多種中成藥輔助治療兒童MPP的臨床療效，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索CNKI、VIP、CBM、Wan Fang Date、PubMed、Cochrane Library數據庫，檢索時限為建庫至2020年9月。中文期刊檢索詞為“支原體肺炎”“兒童”“患兒”“中醫”等，英文檢索詞為“mycoplasma pneumoniae pneumonia”“children”“traditional Chinese medicine”等，檢索詞均以主題詞、自由詞進行綜合檢索。

1.2 納入標準 研究類型為中成藥聯合阿奇霉素治療兒童MPP的隨機對照試驗，研究對象為診斷符合《諸福棠實用兒科學》[2]MPP診斷標準的0～14歲兒童，結局指標為臨床總有效率。

1.3 排除標準 綜述、動物實驗等非臨床研究類型文獻；重復發表和質量較低的文獻；含有除中成藥聯合阿奇霉素以外干預措施的文獻。

1.4 文獻篩選與數據提取 2名研究者通過獨立閱讀文獻題目和摘要完成初篩，剩余文獻通過閱讀全文確定是否納入，對納入文獻提取數據，包括：納入病例數、干預措施、臨床有效率等。

1.5 文獻質量評價 參考Cochrane Handbook標準，對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法、數據結果完整性、選擇性報告研究結果和其他因素作出“低風險”“高風險”“不清楚”的評價。

1.6 統計學方法 使用Revman 5.4軟件進行發表偏倚評估及結果可視化；使用 Stata 14.0進行網狀Meta分析，計數資料采用比值比(OR)，計量資料采用均數差(MD)，以上效應量均采用95%CI表示。其中OR值的95%CI不包括效應線1、MD值的95%CI不包括效應線0視為有統計學意義。制作網狀Meta分析證據關系圖，比較各干預措施之間的關系，進行網狀Meta分析并對結果進行排序，采用累計排序曲線下面積(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)值表示，通過繪制“比較-校正”漏斗圖判斷該研究是否存在小樣本研究效應。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 共檢索到1 021篇文獻，通過剔重，閱讀摘要及全文后，最終納入48篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征 最終納入文獻48篇[3-50]，樣本總量為4 895例，涉及10種干預措施：阿奇霉素聯合雙黃連顆粒/口服液11篇，聯合小兒豉翹清熱顆粒3篇，聯合小兒肺咳顆粒3篇，聯合小兒肺熱咳喘口服液9篇，聯合小兒消積止咳口服液8篇，聯合柴

桂退熱顆粒2篇，聯合金振口服液3篇，聯合麻甘顆粒2篇，聯合連花清瘟顆粒2篇，聯合蒲地藍消炎口服液5篇；其中48篇文獻均報告了臨床總有效率。

2.3 納入研究的風險偏倚評價 納入的48項研究中，均為隨機對照研究，大部分研究未提及盲法，具體風險偏倚評價結果見圖2。

圖2 納入研究風險偏倚的項目所占百分比

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率 納入的48項研究均報告了中成藥輔助阿奇霉素治療兒童MPP的有效率，涉及10種中成藥，各干預措施間的網狀關系見圖3，共產生55個兩兩比較，其中雙黃連顆粒/口服液、小兒豉翹清熱顆粒、小兒肺咳顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、小兒消積止咳口服液、柴桂退熱顆粒、金振口服液、麻甘顆粒+阿奇霉素、蒲地藍口服液聯合阿奇霉素治療兒童MPP的臨床有效率優于單獨使用阿奇霉素，其余交叉比較差異無統計學意義，結果見表1。由于各干預措施間未形成閉環，不需要進行不一致性檢驗；10種中成藥聯合阿奇霉素治療小兒MPP有效概率排序為：小兒肺咳顆粒(SUCRA=81.8)>小兒消積止咳口服液(SUCRA=74.0)>柴桂退熱顆粒(SUCRA=67.2)>小兒豉翹清熱顆粒(SUCRA=66.0)>小兒肺熱咳喘口服液(SUCRA=64.1)>麻甘顆粒(SUCRA=57.8)>雙黃連顆粒/口服液(SUCRA=47.0)>蒲地藍消炎口服液(SUCRA=44.2)>金振口服液(SUCRA=35.6)>連花清瘟顆粒(SUCRA=8.2)>阿奇霉素(SUCRA=3.9)，見圖4。

2.4.2 發表偏倚 使用“有效率”這一結局指標進行漏斗圖的繪制，對納入文獻的發表偏倚進行評估，結果見圖5，漏斗圖顯示不對稱，朝右下方傾斜，提示可能存在小樣本效應或發表偏倚。

表1 有效率的網狀Meta分析(OR值與95%CI)

注：A.阿奇霉素；B.雙黃連顆粒/口服液+阿奇霉素；C.小兒豉翹清熱顆粒+阿奇霉素；D.小兒肺咳顆粒+阿奇霉素；E.小兒肺熱咳喘口服液+阿奇霉素；F.小兒消積止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退熱顆粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘顆粒+阿奇霉素；J.連花清瘟顆粒+阿奇霉素；K.蒲地藍消炎口服液+阿奇霉素

3 討論

兒童MPP臨床表現多樣，疾病發展迅速，探究聯合用藥已成臨床主要研究方向之一，中醫藥科學、系統的發展為兒童MPP的臨床治療提供了新思路[51]，多項研究[3-50]表示，中成藥聯合阿奇霉素治療兒童MPP效果顯著，而網狀Meta分析相比傳統Meta分析，可以將治療同一疾病的不同干預措施進行定量化分析比較。

本研究將10種中成藥聯合阿奇霉素治療兒童MPP的臨床療效進行網狀Meta分析，結果顯示，中成藥輔助阿奇霉素治療小兒MPP在提高臨床有效率方面效果優于單獨使用阿奇霉素，其中小兒肺咳顆粒與小兒消積止咳口服液最為突出，小兒MPP雖病位在肺，但小兒脾常不足，感邪久病可致脾虛氣血生化不足，引起氣、血、津液運化不力，進而生成痰阻，影響肺的宣發肅降功能[52]，加重病情。小兒肺咳顆粒由人參、茯苓、白術、陳皮等組成，小兒消積止咳口服液則包含山楂、瓜蔞、連翹、檳榔、桔梗等藥物，兩種中成藥均有治肺調脾的功效，健脾理氣，祛濕化痰，從而清肺止咳[53]，因此療效顯著。柴桂退熱顆粒與小兒豉翹清熱顆粒均含柴胡等具有退熱、抗炎功效的藥物，小兒肺炎多由感受外邪致肺衛失宣，肺葉受熏，蘊而化熱，所以清肺透邪尤為重要，肺熱肅清有助于改善病情，因此以上兩種中成藥提高臨床有效率效果僅次于小兒肺咳顆粒和小兒消極止咳口服液。中成藥聯合阿奇霉素治療小兒MPP的臨床有效率為小兒肺炎的治療提供了新思路。

注：A.阿奇霉素；B.雙黃連顆粒/口服液+阿奇霉素；C.小兒豉翹清熱顆粒+阿奇霉素；D.小兒肺咳顆粒+阿奇霉素；E.小兒肺熱咳喘口服液+阿奇霉素；F.小兒消積止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退熱顆粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘顆粒+阿奇霉素；J.連花清瘟顆粒+阿奇霉素；K.蒲地藍消炎口服液+阿奇霉素

圖5 臨床總有效率的比較(校正漏斗圖)

本研究具有一定的局限性，只納入10種中成藥，并且每種中成藥納入研究的數量有限，樣本量較少。雖然所有研究均報導了臨床有效率這一結局指標，但是大部分研究未提及盲法。納入研究中缺少兩種中成藥的兩兩直接比較，因此臨床中需要更多高質量的隨機對照試驗，推動中醫藥循證研究。

綜上所述，中成藥聯合阿奇霉素治療小兒MPP在臨床有效率上效果明顯，可為兒童MPP的臨床用藥提供更多依據。