常規凝血實驗與血栓彈力圖評價凝血異常患者的臨床價值

嚴國康，莫淑婷，葉淑君，梁逸仙

1.東莞市人民醫院檢驗科，廣東 東莞 523059；2.東莞市松山湖中心醫院檢驗科，廣東 東莞 523326

常規凝血實驗是檢查機體凝血瀑布級聯反應中的某一個部分，包括內源性和外源性凝血途徑、纖維蛋白溶解部分的情況，屬于分離血漿后對凝血過程分階段的檢測［1］。纖維蛋白原降解產物（Fibrinogen degradation product，FDP）和纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）是常規凝血實驗較常用指標。血栓彈力圖實驗主要用于檢測患者凝血功能的動態檢測，是急診嚴重創傷、宮外孕等產后大出血的常用方法，其主要參數包括凝R值、K值、MA值、血指數（CI）、和α-Angle［2-6］。血栓彈力圖實驗目前在國內尚未完全普及，尤其是對常規凝血實驗與血栓彈力圖實驗結果不一致時該如何解讀和判斷患者凝血功能，尚未達成一致［7-8］。本研究對2019年2月—2020年7月收治的重癥監護室凝血異常的患者作為研究對象，進行常規凝血實驗與血栓彈力圖評價，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2020年7月收治的重癥監護室凝血異常的患者50例，根據患者臨床癥狀和表現判斷是否需要輸血，將輸血患者15例，納入輸血組；另35例患者未輸血，納入未輸血組。輸血組其中男性9例，女性6例，年齡18～75歲，平均年齡（51.07±16.25）歲，發病至入院時間1～29 h，平均（20.21±2.98）h，疾病類型：多發外傷5例、感染性休克2例、肺部感染4例、消化道大出血4例。未輸血組其中男性25例，女性10例，年齡18～80歲，平均年齡（53.77±16.63）歲，發病至入院時間1～29 h，平 均（20.26±2.71）h，疾病類型：多發外傷13例、感染性休克6例、肺部感染8例、消化道大出血8例。納入標準：（1）病案信息完整者；（2）患者家屬知情同意；（3）成年、80歲以下者；（4）非哺乳期、妊娠期者。排除標準：（1）合并嚴重性基礎疾病者；（2）紅斑狼瘡者；（3）病理性黃疸患者；（4）近期使用抗生素和糖皮質激素者；（5）膿毒癥患者；（6）深靜脈血栓史者；（7）嚴重貧血者。

1.2 方法

常規凝血實驗檢查：使用STAGO STAR全自動血凝儀抽取兩組受試者肘靜脈血于藍色管2 m l（枸櫞酸鈉抗凝），使用免疫比濁法檢測纖維蛋白原降解產物（Fibrinogen degradation product，FDP）和纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB），使用黏度法檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT），使用發色底物法檢測凝血酶III（Thrombin III，AT-III）。

血栓彈力圖試驗：使用美國唯美血栓彈力圖儀TEG5000凝血監測系統和分析儀監測，計算R值、K值、MA值、凝血指數（CI）和α-Angle。抽取兩組受試者肘靜脈血于藍色管2 m l（枸櫞酸鈉抗凝），上下顛倒混勻5次，加入0.2mol/L氧化鈣20μL進行檢查，電腦記錄各項指標，見表1。

表1 參數含義

1.3 觀察指標

分析比較常規凝血實驗與血栓彈力圖檢測結果的kappa一致性和準確度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.00軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間采用χ2檢驗，計算Kappa值，計算ROC曲線面積，評定敏感性和特異性，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 R與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

R與APTT、PT判斷是否低凝的一致性的Kappa值分別為0.246、0.383（均P＜0.01），APTT與R的Kappa值為0.246（P=0.044），PT與R的Kappa值 為0.383（P=0.006），見表2。

表2 R與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析 例

2.2 FIB與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

Fib與K、α-Angle、MA判斷是否低凝的一致性的Kappa值為分別為0.458、0.330、0.545（均P＜0.01），K與FIB的Kappa值為0.458（P＜0.001），α-Angle與FIB的Kappa值為0.330（P=0.016），MA與FIB的Kappa值為0.545（P＜0.001），見表3。

表3 FIB與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

2.3 PLT與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

PLT與K、α-Angle、MA判斷是否低凝的一致性的Kappa值分別為0.453、0.492、0.580（均P＜0.01），K與PLT的Kappa值為0.453（P＜0.001），α-Angle與PLT的Kappa值為0.492（P＜0.001），MA與PLT的Kappa值為0.580（P＜0.001），見表4。

表4 PLT與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

2.4 各參數預測患者是否需要輸血的敏感性和特異性

R判斷臨床輸血的ROC曲線下面積AUC為0.672，cut off值為7.0 min時敏感性為58%特異性為82%；K的AUC為0.815，cut off值為2.2 min時，敏感性為80%，特異性為74%；α-Angle的AUC為0.839，cut off值為62.0°時敏感性為84%，特異性為78%；MA值的AUC為0.802，cut off值為54.2 mm時，敏感性為70%，特異性為86%；PT的AUC為0.822，cut off值為15.2 s時，敏感性為58%特異性為94%；APTT的AUC為0.870，cut off值為50.3 s時，敏感性為74%特異性為90%；Fib的AUC為0.766，cut off值為4.53 g/L時敏感性為96%特異性為52%；PLT的AUC為0.872，cut off值為92×109/L時敏感性為78%特異性為94%。

3 討論

本文對50例重癥監護室凝血異常的患者進行常規凝血試驗和血栓彈力圖檢測，結果顯示觀察組患者的常規凝血試驗和血栓彈力圖指標結果與同齡健康人群存在較明顯的差異。血栓彈力圖指標中MA值主要反映機體形成血凝塊最大強度［9］。CI值主要反映機體在各種條件下的凝血綜合狀態，主要用于評價血管和出血［10］。R值主要反映凝血因子活性［11］。本文研究發現，輸血患者凝血功能異常較明顯，機體處于高凝狀態，發生深靜脈血栓的風險增加。

既往研究認為［12］，常規凝血試驗只能反映患者體內某一凝血狀態。血栓彈力圖相較常規凝血試驗能通過儀器自動描述凝血全過程，對凝血狀態的評估更加直觀和有效［13］。Henskens Y M C等［14］認為血栓彈力圖中各項指標具有一定敏感性和特異性，與常規凝血試驗結果存在一定相關性。分析二者之間的關系有利于更加準確的評估患者的凝血功能。本文研究結果顯示，R與PT，R與APTT，α-Angle與FIB的一致性較弱，K與FIB，MA與FIB，K與PLT的一致性中等，說明兩種檢查方法存在不一致情況，檢查結果之間相互影響。AT-III、MA值和AT-III降低表明患者凝血因子活性增加，抗凝血酶活性降低和纖維蛋白功能亢進，血液呈現高凝狀態，容易形成血栓。這種情況在常規凝血試驗中表現為中FIB、FDP和PT增加，AT-III降低，這與文賢慧等［15］研究結果有相似之處。分析兩種方法的靈敏度和特異度結果發現，R值診斷準確性較低，其他參數有一定準確性。同時APTT和PLT的準確性最高，可用于診斷。

綜上所述，常規凝血實驗與血栓彈力圖可以評價患者凝血功能，分析二者的準確性和靈敏性有利于指導臨床更加準確評估患者凝血情況。