不同入路小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者的效果比較

唐應時

博愛縣人民醫院神經外科，河南 博愛 454450

隨人們生活壓力增大、生活節奏加快，高血壓腦出血發病呈逐年遞增趨勢［1-2］。高血壓腦出血好發于基底節部位，患者臨床多表現為嘔吐、惡心，且多伴有昏迷、嗜睡等癥狀，嚴重影響患者身體健康［3］。小骨窗開顱術為臨床針對基底節區后部高血壓腦出血患者常用治療術式，以顳葉皮質入路和側裂下Rolandic點-島葉入路最為常見，均能有效清除血腫，緩解病情，但不同入路方式效果不一。基于此，本研究回顧性收集博愛縣人民醫院78例基底節區后部高血壓腦出血患者，旨在從預后效果、并發癥等方面對比兩種不同入路小骨窗開顱術應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集博愛縣人民醫院78例基底節區后部高血壓腦出血患者（2018年1月—2020年6月）為研究對象，按手術入路方式不同將研究對象分成A組（n=39）、B組（n=39）。其中A組女16例，男23例，年齡45～71歲，平均年齡（58.09±4.18）歲，出血部位：右側基底節區后部出血22例，左側基底節區后部出血17例；B組女14例，男25例，年齡46～72歲，平均年齡（59.24±4.05）歲，出血部位：右側基底節區后部出血24例，左側基底節區后部出血15例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經頭顱CT、磁共振掃描等檢查確診為基底節區后部高血壓腦出血；（2）臨床資料完整；（3）發病至手術開始時間＜6 h；（4）發病部位均為單側。

排除標準：（1）呼吸衰竭者；（2）腦動靜脈畸形者；（3）腦動脈瘤；（4）合并肝、心、腎、肺功能障礙者；（5）精神疾病史者；（6）不符合手術及麻醉指征者；（7）凝血功能障礙者；（8）惡性腫瘤者；（9）術前瞳孔散大者；（10）生命體征紊亂者。

1.3 方法

兩組均行小骨窗開顱術。A組經側裂下Rolandic點-島葉入路治療，體表定位外側裂、側裂前點及下Rolandic點，由顳部耳前斜朝后上方作6～8 cm直切口，開顱并剪開硬腦膜，充分顯露外側裂，解剖，直至下Rolandic點，充分暴露島葉中后方位置，電凝無血管區島葉，切開1 cm，進至血腫腔，清除血腫（顯微鏡下）；采用生理鹽水沖洗血腫腔，確認微小出血部位，徹底止血，確認有無活動性出血后，若有活動性出血，則電凝止血，若無活動性出血，則以明膠海綿覆蓋創腔；縫合硬腦膜，依照顱內壓情況選擇是否復位骨瓣，關顱。兩組術后均予以抗感染等藥，同時對血壓進行控制，并予以常規藥物降低顱內壓、減輕腦水腫，囑患者定期復查頭顱CT等。B組經顳葉皮質入路治療，依照術前CT檢查結果，確定血腫和切口位置，取4 cm切口，以銑刀銑出2～3 cm直徑小骨窗，將硬膜十字形切開，于顳上回皮質位行微創穿刺術，抽出血腫，減壓，沿穿刺方向造瘺口（0.5 cm×1.0 cm），深處造瘺（顯微鏡下），暴露血腫腔，并清除血腫，采用生理鹽水沖洗血腫腔，常規留置引流管，關顱。

1.4 觀察指標

（1）兩組術后3個月預后效果。以格拉斯哥預后評分評估，死亡（1分）；差（2分）：偶有睜眼、長期昏迷、植物生存狀態；中（3分）：無法獨立生存，重度殘疾；良（4分）：日常生活能勉強自理，中度殘疾；優（5分）：遺留輕度后遺癥，但不影響正常社交及工作。（2）兩組圍術期指標，包括術中出血量、引流管放置時間、手術時間、血腫清除率。（3）兩組術前、術后1個月、術后3個月神經功能改善情況，以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估，共42分，分值越低，神經功能受損越輕。（4）兩組并發癥發生率，包括顱內感染、再出血、癲癇等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 預后效果

A組預后效果較B組優（P＜0.05），見表1。

表1 兩組預后效果對比 例（%）

2.2 圍術期指標

A組血腫清除率較B組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

組別A組（n=39）B組（n=39）tP血腫清除率（%）91.82±0.77 82.73±2.62 20.788＜0.001手術時間（h）3.02±0.21 3.11±0.23 1.805 0.075引流管放置時間（h）55.81±6.62 57.37±6.51 1.049 0.297術中出血量（m l）297.08±25.27 306.19±27.48 1.524 0.132

2.3 NIHSS評分

A組術后1個月、術后3個月NIHSS評分較B組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS評分對比（±s） 分

表3 兩組NIHSS評分對比（±s） 分

組別A組（n=39）B組（n=39）tP術前27.78±1.72 27.21±1.65 1.451 0.151術后1個月13.82±1.25 15.60±1.33 5.934＜0.001術后3個月9.74±0.31 10.73±0.85 6.792＜0.001

2.4 并發癥發生率

A組并發癥總發生率較B組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率對比 例（%）

3 討論

基底節區高血壓腦出血為臨床常見病癥之一，多由豆紋動脈管壁中彈力纖維斷裂所致，致殘、致死率相對較高，且治愈后患者多會留有后遺癥，嚴重危及患者生命安全［4-5］。因此，臨床應積極尋找有效治療方案，以降低后遺癥發生風險，使患者獲得最佳生存機會。

經顳葉皮質入路和經側裂下Rolandic點-島葉入路為小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者常用入路方式。其中前者是通過皮層造瘺進至血腫腔，可有效清除血腫，迅速緩解高顱壓狀態，效果顯著，但由于血腫責任血管多位于血腫腔深處，易對正常腦組織產生一定損傷，且術中需作2～3 cm切口于腦皮質處，易加重腦神經功能損傷，預后效果不盡理想。與經顳葉皮質入路小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者相比，經側裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術具有以下幾點優勢：（1）Rolandic點分離外側裂，可依照血腫具體情況朝后方或前方分離，便于調整島葉切開方向，手術操作空間更大，利于血腫清除。本研究數據顯示，A組血腫清除率較B組高，由此可見，與經顳葉皮質入路小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者相比，經側裂下Rolandic點-島葉入路治療血腫清除率更高。（2）下Rolandic點為中央溝下端外側裂投影，和前下方側列電相距2.5cm左右，由此解剖外側裂，可避開腦重要功能區，對腦組織損傷較小，更利于降低術后并發癥發生風險，改善神經功能及預后效果。本研究數據中，A組并發癥總發生率2.56%較B組22.86%低，預后效果較B組優，術后1個月、3個月NIHSS評分較B組低，由此表明，經側裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者于降低并發癥發生風險，改善神經功能及預后效果方面更具優勢。但行經側裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術時仍需注意以下幾點：（1）由于小骨窗開顱受血腫擠壓因素影響，腦組織易從骨窗膨出，建議先挑開側裂前點蛛網膜，將腦脊液釋放，待腦組織稍塌陷后再行解剖，若Rolandic點位置難以解剖時，建議以水分離技術將側裂撐開。（2）分離側裂時，建議填少量明膠海綿，以保持蛛網膜張力，以便于側裂進一步分離。

綜上所述，與經顳葉皮質入路小骨窗開顱術治療基底節區后部高血壓腦出血患者相比，經側裂下Rolandic點-島葉入路治療于減少并發癥發生、清除血腫、改善神經功能及預后效果方面更具優勢，值得臨床推廣。