膽汁分離病原菌分布及耐藥特征分析

陸燕飛，金 菲，張曉慧，倪 芳，夏文穎

(江蘇省人民醫院，南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，南京210029)

膽道感染是外科常見、多發且難治性的一類感染性疾病，多由膽道梗阻或膽汁淤積時膽道系統的細菌感染引起，膽囊炎和膽管炎是膽道感染的主要類型[1]。膽道感染若診斷治療不及時，可引起膽囊穿孔、肝膿腫、甚至感染性休克等嚴重并發癥[1-2]，且近年來，隨著膽道內鏡技術和廣譜抗生素的廣泛應用，膽道感染細菌耐藥問題也日趨嚴重，給臨床診治增加了難度。為幫助臨床了解本地膽道感染病原菌構成、合理選擇并使用抗菌藥物，本研究回顧性分析2017—2019年我院膽汁培養分離出的病原菌及耐藥菌感染特征，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017—2019年南京醫科大學第一附屬醫院膽汁培養標本3 253例，其中陽性菌株1 264株，剔除同一患者重復分離的菌株；分析膽汁培養CRE陽性患者的臨床資料，包括性別、年齡、原發疾病、治療、轉歸等。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定分析儀及其配套鑒定卡、藥敏卡購自生物梅里埃公司；藥敏紙片來自英國OXOID公司；血平板、沙保羅平板、MH瓊脂平板來自中國安圖公司和法國生物梅里埃公司；CO2培養箱(Thermo公司，美國)；生物安全柜(山東博科公司)。

1.3方法

1.3.1菌株鑒定及藥敏 按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)的要求將膽汁標本進行接種和培養，并將臨床分離的菌株使用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀及配套鑒定卡和藥敏卡進行鑒定及藥敏試驗；藥敏結果按照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)M100-S26規定進行判讀。

1.3.2質量控制 質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，白色念珠菌ATCC90028。

1.4統計學方法 使用WHONET 5.6、SPSS 22.0軟件進行數據收集、錄入及分析。對影響膽汁培養CRE陽性患者臨床預后的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1膽汁培養病原菌構成及科室分布 2017—2019年3 253例膽汁培養標本中，陽性標本1 043例，培養陽性率為32.1%，兩種及以上細菌混合感染占20.3%(212/1 043)，共檢出非重復分離病原菌1 264株，其中革蘭陰性菌780株(61.7%)，革蘭陽性菌417株(33.0%)，真菌67株(5.3%)，見表1。膽汁培養病原菌來源科室分布廣泛，主要包括普外科(28.7%)、肝膽中心病區(19.5%)、胰膽中心病區(13.4%)等。各病區病原菌構成略有不同，其中普外科、膽胰中心病區以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，肝膽中心以大腸埃希菌和屎腸球菌為主。

表1 2017—2019年膽汁病原菌分布及構成比Table 1 Distribution and composition of pathogenic bacteria in bile from 2017 to 2019

表2 2017—2019年膽汁分離主要革蘭陰性菌藥物敏感性分析Table 2 DDrug sensitivity analysis of major gram-negative bacteria in bile from 2017 to 2019 (%)

2.2主要革蘭陰性菌藥物敏感性分析 2017—2019年膽汁分離病原菌中，三種主要腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物、哌拉西林/他唑巴坦敏感性均>63.8%，其中大腸埃希菌對美羅培南敏感性最高，為96.6%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星敏感性最高，為86.4%；陰溝腸桿菌對美羅培南、阿米卡星敏感性均為100%，見表2。主要非發酵菌中銅綠假單胞菌對大多數抗菌藥物敏感性較高，除外氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明，其余藥物敏感性均>52.6%，鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，對常用抗菌藥物敏感性均小于47.4%。

—：未測定

2.3主要革蘭陽性菌藥物敏感性分析 2017—2019年膽汁分離革蘭陽性菌以腸球菌屬為主，其中屎腸球菌、糞腸球菌對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、利奈唑胺、萬古霉素敏感性較高(>63.3%)；對紅霉素、克林霉素敏感性較低(<11.6%)。屎腸球菌對青霉素類、喹諾酮類藥物敏感性(<29.1%)顯著低于糞腸球菌(>83.9%)；除對萬古霉素天然耐藥的腸球菌，暫未發現對萬古霉素耐藥的腸球菌。

2.4主要耐藥菌統計及耐藥菌臨床特點分析 2017—2019年膽汁分離CRE共50株，占腸桿菌科細菌總數的8.4%。近兩年CRE有上升趨勢，分離率分別為6.5%(4/61)、9.4%(15/160)、8.4%(31/370)。50株CRE中肺炎克雷伯菌占62.0%(31/50)，大腸埃希菌占26.0%(13/50)，陰溝腸桿菌、產氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌近年來也有CRE檢出，分別占比6.0%(3/50)、4.0%(2/50)、2.0%(1/50)。CR-KPN檢出率最高22.5%(31/138)，陰溝腸桿菌和大腸埃希菌次之，檢出率分別為6.1%(3/49)，4.0%(13/327)。

2.5患者預后不良因素的Logistic回歸分析 50例膽汁培養出CRE菌株的患者中男性占70%(35/50)；大于50歲患者占78%(37/50)；患者基礎疾病包括膽道結石、惡性腫瘤、肝移植、腹部外傷，消化道出血等；患者多有膽囊切除和膽汁引流史；合并有血流感染者占30%(15/50)；病情好轉患者占70%(35/50),死亡及自動出院患者占30%(15/50)。Logistic回歸分析以患者預后(好轉=0，不良=1)作為因變量，以膽汁培養CR-KPN(否=0，是=1)、消化道出血(否=0，是=1)、性別(女=0，男=1)、年齡(<50歲=0，≥50歲=1)為自變量，結果顯示膽汁培養出CR-KPN是患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 膽汁培養CRE陽性患者預后不良因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of adverse prognostic factors in patients with positive CRE in bile culture

3 討 論

膽汁培養可確定急性膽道感染的病原菌[3]，血培養也可對膽道感染進行輔助診斷[4]。有文獻顯示膽道感染時膽汁培養陽性率一般在75%左右[5]，本研究中膽汁培養陽性率為32.1%，可能和院感監測力度加強，臨床增加膽汁標本送檢量有關，地區和培養技術的差異也導致陽性率不同[1,6]。本研究分離的非重復1 264株病原菌中，革蘭陰性菌占61.7%，革蘭陽性菌占33.0%，病原菌種類大多與腸道細菌種類一致，間接證明膽道細菌來源于腸道細菌移位，其他研究也得出類似結論[7-9]。真菌占5.3%，較殷紅蓮等[1]、陳明慧等[6]報道的要多，此現象可能是由于本院外科手術、引流等侵入性操作的廣泛應用導致。本研究無厭氧菌檢出，有報道指出厭氧菌在膽汁培養中也有一定比例[10]，臨床醫生應意識到膽道存在厭氧菌感染的可能性，規范留取膽汁厭氧菌培養標本，增加厭氧菌培養的送檢量，以提高本院膽汁厭氧菌檢出率。我院膽汁混合感染的標本數占20.3%，國內其他研究少有報道[7-9]，臨床醫生應警惕膽道存在混合感染的相關問題。

膽汁病原菌來源科室以肝、膽、胰疾病相關科室為主，患者多有膽道結石、肝膽腫瘤、胰腺炎癥或腫瘤等消化系統疾病，易導致膽道梗阻及膽汁淤積，臨床多采用膽道引流及外科手術進行治療，而術后膽道感染是較為常見且嚴重的并發癥之一[6]。因此高危科室應根據各病區膽汁病原菌分布特點在圍手術期合理使用抗菌藥物，預防膽道感染發生。

本院膽汁分離革蘭陰性桿菌中，三種主要腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對青霉素類藥物、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、一代、二代、三代頭孢敏感性低，不推薦其作為經驗用藥；大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥嚴重，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對其比較敏感，臨床醫師應根據藥敏情況選擇是否使用喹諾酮類藥物。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物、氨基糖苷類藥物、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，此類藥物可作為腸桿菌科細菌膽道感染的有效抗菌藥物[3]，但氨基糖苷類藥物有腎毒性和耳毒性，應謹慎使用[6]。非發酵菌中，銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星敏感性最高，在考慮腎毒性及耳毒性情況后氨基糖苷類藥物適合經驗性治療銅綠假單胞菌引起的膽道感染。鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，治療此類細菌引起的膽道感染推薦使用替加環素、多黏菌素等[7,11]。

本院膽汁分離革蘭陽性菌以腸球菌屬為主，其中屎腸球菌對多種抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，這與其他學者的研究類似[7,11]。屎腸球菌、糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率低，急性膽道感染東京指南推薦萬古霉素作為經驗性治療屎腸球菌膽道感染的首選藥物，對于糞腸球菌，氨芐西林表現出較高的敏感性(99.1%)，指南指出氨芐西林可覆蓋大多數糞腸球菌菌株，利奈唑胺或達托霉素可用于治療萬古霉素耐藥的腸球菌屬膽道感染[3]。本院膽汁分離真菌多為膽汁引流，以白假絲酵母菌為主，對常用抗真菌藥物均敏感，故及時拔除或更換引流管并使用抗真菌藥物可起到良好療效。

近年來，隨著膽道內鏡技術、外科引流技術的廣泛應用以及抗生素不合理使用，膽道感染細菌耐藥問題日趨嚴重，其中CRE顯著增多[6-7,9]。本院2017—2019年膽汁分離CRE菌株占腸桿菌科細菌總數的8.3%，明顯高于汪倩鈺等[11]報道的CRE檢出率，且近兩年有上升趨勢，提示我院CRE感染情況嚴重，尤其是CR-KPN感染。本研究就50例膽汁培養CRE菌株的患者臨床特點進行分析，從患者性別來看，男性明顯多于女性，可能是由于男性飲食習慣差，容易造成膽道感染，CRE的比例也隨之增加；從患者年齡及臨床診斷來看，膽汁培養CRE陽性患者中大于50歲以上的人群占74%且多數患者病情復雜，提示CRE更易感染中老年免疫功能低下及危重癥患者，張露方等[12-13]也得出類似結論；患者多有手術及膽汁引流等治療史，手術引流可能是膽道感染的危險因素[14]。有研究表明膽道感染繼發血流感染會明顯增加其病死率[4]，臨床醫生應警惕患者膽道感染CRE后繼發血流感染的風險。膽道CRE感染患者預后較差，死亡及自動出院患者比例較高，因此臨床早期進行有效的抗菌治療至關重要。

本研究隨后對影響膽汁培養CRE陽性患者的臨床預后進行單因素分析顯示，消化道出血、CR-KPN可能是膽汁培養CRE陽性患者預后不良的危險因素，進一步做多因素Logistic回歸分析表明，CR-KPN是膽汁培養CRE陽性患者預后不良獨立的危險因素，臨床醫生應警惕CR-KPN引起的膽道感染并及時進行干預。此外，由于膽道病原菌多為腸道來源，而腸道定植CRE是造成患者隨后感染CRE重要的危險因素，會增加膽道CRE感染的概率，有研究表明經過主動篩查聯合其他干預措施后，CRE感染會明顯減少[15]，因此建議在做膽道手術前或有膽道感染的高風險人群治療前進行CRE主動篩查，并進行去定植治療，以減少后期患者感染CRE的風險。目前，針對CRE的治療沒有特效抗菌藥物，臨床推薦使用黏菌素、氨基糖苷類、替加環素、磷霉素以及新藥頭孢他啶/阿維巴坦等進行治療[12]。

綜上所述，我院膽汁分離病原菌以腸桿菌科細菌為主，腸球菌屬次之。腸桿菌科細菌對碳青霉烯耐藥的情況嚴重，臨床應加強院感防控，根據耐藥菌類型判斷預后并及時進行干預，主動篩查消化道的耐藥菌定植，減少耐藥菌異位感染的發生，降低膽道感染的病死率。