凝血四項及血清腫瘤標志物聯合檢測在乙型肝炎相關肝癌中的診斷價值

林 玲，俞善春，劉從瑤

(安徽省宣城市人民醫院檢驗科，安徽 宣城 242000)

肝癌是嚴重威脅全球人類健康的惡性腫瘤，其在我國發病率有逐年升高趨勢，且病死率較高，早期半數以上以肝區疼痛為主，多數患者在就診時失去了手術根治機會，病灶完全切除率不足30%[1-2]。肝臟為機體凝血因子的重要組成部分，當肝臟功能受損時，可引起凝血因子消耗障礙，而凝血四項可反映凝血因子活性水平，常規凝血四項包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)，是目前監測患者凝血功能的常用方法[3]，但單獨診斷時對肝癌的鑒別效能低。血清腫瘤標志物有檢測方便、微創、可反復操作等優點，能提高對高危人群的篩查能力，研究發現血清腫瘤標志物糖類抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等對原發性肝癌有較高診斷敏感度、特異度[4-5]。本研究主要分析凝血四項聯合血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌及良性病變的鑒別價值，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2020年6月我院收治的乙型肝炎相關肝癌患者20例(肝癌組)、肝硬化35例(肝硬化組)、乙型肝炎76例(乙型肝炎組)為研究對象。納入標準：①良性病變者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]中相關診斷標準，肝癌患者均經臨床病理學確診為乙型肝炎相關肝癌[7]；②肝癌患者均為首診病例，入組時未接受任何治療，肝硬化和乙型肝炎患者停藥達3個月以上；③本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎病毒感染者；②藥物性、自身免疫性、酒精性或其他原因所致的肝炎患者；③合并嚴重腎臟病變、心力衰竭者；④不愿參與本研究者。

1.2方法 搜集所有患者的基線資料、乙型肝炎病毒感染相關指標、凝血四項(PT、APTT、TT、FIB)、肝功能[總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰轉肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)]及血清腫瘤標志物[AFP、CA199、α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU)、TNF-α、VEGF]檢測資料。HBV-DNA應用蘇州華益美生物科技有限公司生產的基因HBV-DNA檢測試劑盒(PCR-熒光探針法)進行測定，肝功能指標采用貝克曼AU5400進行測定，凝血四項應用法國生產的設備型號為STA-revolution儀器進行檢測，腫瘤標志物采用Cobas8000電化學發光免疫分析儀(美國羅氏公司)進行檢測。正常參考值：APTT 28～45 s，需與正常對照相比超過10 s以上異常；PT 11～15 s，需與正常對照超過3 s以上異常；TT 14～21 s，需與正常對照超過3 s以上異常；FIB 2～4 g/L；AFP 0～7.0 μg/L；CA199 0～27.0 kU/L；AFU 14.3～39.9 U/L。

1.3觀察指標 ①比較肝癌組、肝硬化組、乙型肝炎組基線資料、乙型肝炎病毒感染相關指標；②比較肝癌組、肝硬化組、乙型肝炎組凝血四項、肝功能、血清腫瘤標志物檢測結果；③繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析凝血四項、血清腫瘤標志物單獨及聯合對乙型肝炎相關肝癌的診斷效能，聯合檢測時以各項指標串聯且均大于相應的臨界值作為陽性標準。

1.4統計學方法 應用SPSS23.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，繪制ROC曲線分析凝血四項、血清腫瘤標志物單獨及聯合對乙型肝炎相關肝癌的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組一般資料比較 肝癌患者臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，病因：肝硬化13例，非肝硬化單純乙型肝炎7例。肝硬化者中終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分(13.57±1.48)分，肝硬化肝臟儲備評分(child-turcotte-pugh,CTP)評分(9.45±0.98)分，其中5～6分為A級18例，7～9分為B級10例，10～15分為C級7例；肝硬化程度：代償期20例，失代償期15例。乙型肝炎組病情輕度27例，中度35例，重度14例。肝癌組HBeAg陽性率、HBV-DNA低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組HBV-DNA低于乙型肝炎組，差異有統計學意義(P<0.05)；肝硬化組、乙型肝炎組HBeAg陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。3組性別、年齡、體重指數、肝功能Child-Pugh分級差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

2.23組肝功能指標比較 肝癌組TBIL、ALT、ALP、GGT高于肝硬化組、乙型肝炎組，AST低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組TBIL、ALT、ALP高于乙型肝炎組，AST低于乙型肝炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，肝硬化組和乙型肝炎組GGT比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組肝功能指標比較Table 2 Comparison of liver function indexes among three groups

2.33組凝血四項比較 肝癌組PT、APTT、TT短于肝硬化組，長于乙型肝炎組，FIB高于肝硬化組，低于乙型肝炎組，肝硬化組PT、APTT、TT長于乙型肝炎組，FIB低于乙型肝炎組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組凝血四項比較Table 3 Comparison of four coagulation indices among three groups

2.43組腫瘤標志物比較 肝癌組血清AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF水平均高于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組血清AFP高于乙型肝炎組，CA199、VEGF水平均低于乙型肝炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，肝硬化組和乙型肝炎組AFU、TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組腫瘤標志物比較Table 4 Comparison of serum tumor markers among three groups

2.5凝血四項、血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌的診斷價值 繪制ROC曲線發現，單項檢測中，凝血四項、各項血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌均有預測價值[曲線下面積(AUC)>0.5)]，聯合檢測以上各指標時敏感度、特異度、準確度最佳，分別為0.83、0.79、0.80，AUC為0.865。見表5，圖1。

表5 凝血四項、血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌的診斷價值Table 5 The diagnostic value of four blood coagulation indices and serum tumor markers for hepatitis B-related liver cancer

3 討 論

全球每年超過70萬人死于肝癌，而中國約占50%，病死率僅次于肺癌[8-9]。PT、APTT、TT、FIB是評估凝血功能常規檢查方法，但檢測樣本為離心后血漿，是對某一時間點血液凝集狀態的檢測，且不能進行反映血小板與機體凝血功能間的相關性，因而檢測結果可能有偏差[10]。AFP診斷肝癌在臨床上應用多年，但由于多數直徑<3 cm的肝癌AFP小于截斷值，較多慢性肝病患者AFP仍呈陽性，因而并不適合單獨對一般人群進行肝癌篩查，CA199為一種由腺癌細胞產生的非特異性腫瘤相關抗原，對肝癌有輔助診斷價值[11]，TNF-α為多功能細胞因子，主要由單核細胞及巨噬細胞等產生，參與機體多種生理與免疫過程，而VEGF是相對分子質量為34 000～42 000的糖蛋白，由某些腫瘤細胞分泌，可和血管內皮細胞上受體結合，誘導血管生成并維持腫瘤繼續生長，目前研究發現，TNF-α、VEGF在原發性肝癌中有一定表達，但目前關于凝血四項聯合血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌的篩查價值報道甚少[12]。

本研究結果顯示，肝癌組、肝硬化組HBeAg陽性率、HBV-DNA低于乙型肝炎組，肝癌組TBIL、ALT、ALP、GGT高于肝硬化組、乙型肝炎組，AST低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組TBIL、ALT、ALP高于乙型肝炎組，AST低于乙型肝炎組。表明慢性乙型肝炎發展到肝硬化、肝癌階段，病毒的傳染性、復制能力與肝功能持續損傷能力可能出現不同程度下降，這可能是因為機體感染HBV后，隨病情進展，大量肝細胞壞死，導致依賴肝細胞的HBV復制減少，炎癥反應減輕，因此在肝硬化、肝癌患者中HBeAg陽性率、HBV-DNA進一步下降。肝臟也是合成凝血因子的重要器官，肝功能受損后可引起機體凝血因子合成減少或凝血因子大量消耗，而凝血四項可反映外源性及共同途徑中凝血因子活性水平[13]。本研究結果顯示，肝癌組PT、APTT、TT短于肝硬化組，長于乙型肝炎組，FIB高于肝硬化組，低于乙型肝炎組，肝硬化組PT、APTT、TT長于乙型肝炎組，FIB低于乙型肝炎組，與周簾簾等[14]的報道相近，提示肝癌患者因病情進展及癌細胞增殖、浸潤，免疫功能下降，抑制營養物質吸收，繼而對機體凝血因子合成產生一定影響[15]。

本研究結果顯示，肝癌組血清AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF水平均高于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組血清AFP高于乙型肝炎組，CA199、VEGF水平均低于乙型肝炎組，這與黨存曙等[16]的研究結論相符。表明血清腫瘤標志物AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF與乙型肝炎相關肝癌及肝硬化、乙型肝炎病變發生發展有密切關系，隨慢性乙型肝炎進展至肝硬化、肝癌，其AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF表達水平可增加。早期劉軍[17]研究發現，肝內膽管癌患者CA199升高較肝細胞癌患者更明顯，羅一富[18]研究顯示，原發性肝癌及轉移性肝癌患者AFP、CA199水平高于健康對照組，且單獨檢測原發性肝癌與轉移性肝癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值較聯合檢測低。本研究中AFP、CA199均在肝癌中高表達，且其表達水平高于肝硬化及乙型肝炎患者，這可能與肝癌患者的肝癌細胞分化更甚有關。作為溶酶體水解酶之一，AFU對肝癌的診斷價值在近年來也逐漸受到重視，其可在AFP呈陰性的乙型肝炎相關原發性肝癌患者中呈陽性表達。姜林等[19]研究表明，AFP、AFU、CA199對肝癌有較高診斷價值，尤其適用于HBsAg陽性的肝癌患者，且有助于區別原發性肝癌與轉移性肝癌。本研究檢測到TNF-α、VEGF在肝癌中高表達，因此血清腫瘤標志物對乙型肝炎相關肝癌與良性病變有鑒別價值，聯合檢測可能對其診斷有重要意義[20]。

本研究結果顯示，ROC曲線顯示，單項檢測中凝血四項、各項血清腫瘤標志物均對乙型肝炎相關肝癌有預測價值(AUC>0.5)，聯合檢測以上各個指標時敏感度、特異度、準確度最佳，分別為0.83、0.79、0.80，這與早期報道結果[21]相比診斷效能有所提高，表明凝血四項及血清腫瘤標志物(AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF)聯合檢測對乙型肝炎相關肝癌有較高診斷價值。單獨AFP對肝癌的早期臨床診斷效能不足，既往廖楚舒等[22]報道，原發性肝癌患者血清VEGF水平隨其進展逐漸增加，VEGF對原發性肝癌及早期原發性肝癌均有診斷價值，VEGF診斷原發性肝癌的AUC為0.712，均高于AFP(0.539)，AFU主要參與分解代謝各種糖蛋白等生物大分子，一旦肝細胞發生癌變，AFU分泌量呈增加趨勢，AFU、TNF-α、VEGF可彌補AFP的敏感度不足等缺點，從而提高肝癌檢出率；CA199對AFP陰性患者有較高敏感度，可增加AFP診斷肝癌的準確度，但單獨檢測對疾病的早期診斷意義不大。本研究結果顯示，凝血四項、5種血清腫瘤標志物診斷乙型肝炎相關肝癌的AUC分別為0.810、0.812，而將其聯合檢驗后AUC達0.865，診斷效能進一步提高，因此考慮將凝血四項與血清腫瘤標志物聯合用于乙型肝炎相關肝癌與良性病變者的鑒別診斷中，可發揮優勢互補，提高診斷敏感度、特異度、準確度、陽性檢出率等，有臨床推廣價值。早期也有學者報道，磁共振擴散加權成像聯合血清腫瘤標志物對肝癌有較好診斷價值[23]。本研究因條件有限未作此方面的研究，后期值得進一步探討。

綜上所述，與乙型肝炎患者相比，乙型肝炎相關肝癌患者凝血四項、血清腫瘤標志物(AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF)發生明顯變化，將凝血四項與5種血清腫瘤標志物聯合檢測用于乙型肝炎相關肝癌及良性病變的鑒別診斷中有一定臨床價值，可提高診斷效能，值得在臨床推廣實踐。