肛瘺切除術與切開掛線術對肛瘺患者炎癥指標的影響比較

鄧軍輝

（萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院急診科，江西 萍鄉 337000）

肛瘺為常見直腸肛管疾病，好發于青壯年男性，直腸肛門損傷、肛周膿腫和肛門裂反復感染等為主要致病因素[1]。目前，臨床上主要通過手術治療肛瘺，其中，切開掛線術是廣泛應用的傳統術式，但由于瘺管形態、走向及與括約肌關系通常難以明確，因此，術后常出現愈合慢、創口反復感染等狀況，患者接受低。肛瘺切除術則可直接切開瘺管，避免上述狀況的發生，但手術還會全部切除瘺管壁，會造成一定的手術創傷，繼而導致機體出現炎癥反應。目前，關于肛瘺切除術與切開掛線術對患者影響比較報道較少。基于此，本研究選取2017年12月至2019年12月于本院接受治療的肛瘺患者80例作為研究對象，分析肛瘺切除術與切開掛線術對肛瘺患者炎癥指標的影響，旨在為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月于本院接受治療的肛瘺患者80例的臨床資料，將采用肛瘺切除術治療的患者42例作為A組，將采用切開掛線術治療的患者38例作為B組。A組男28例，女14例；年齡22～44歲，平均年齡（33.02±9.24）歲；病程4～16個月，平均病程（10.11±4.26）個月；瘺管長度28～60 mm，平均瘺管長度（44.12±10.76）mm。B組男25例，女13例；年齡20～45歲，平均年齡（32.52±9.50）歲；病程5～15個月，平均病程（9.92±4.15）個月；瘺管長度29～58 mm，平均瘺管長度（43.60±10.69）mm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡≥18歲者；②臨床資料與影像學完整者；③肝腎功能正常者。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②合并感染性疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病或凝血功能障礙者；③合并心、肺功能障礙者；④特異性感染所致肛瘺者；⑤伴有潰瘍性結腸炎或直腸息肉等病癥者；⑥高位肛瘺者；⑦近期存在相關手術治療史者；⑧過敏體質者。

1.2 方法

1.2.1 A組 術前行血常規、生化、X線等常規檢查，術前1 d行清潔灌腸，術前30 min靜滴廣譜抗生素。行常規腰麻或骶管阻滯麻醉，根據肛瘺具體位置患者取截石位或俯臥位。采用肛瘺切除術，探查內外口位置、數目、支管走向，經外口置硬膜外導管于瘺管內，注入碘伏溶液，探查內口并于肛門后側中央區2.5 cm位置做切口，充分顯露肛后間隙，瘺管壁外銳性分離，顯微外科技術下行深部解剖、分離外括約肌、提肛肌、分離瘺管粘連。于手術操作至瘺管外括約肌時切斷對應內外括約肌，切除肛門外括約肌深部與恥骨直腸肌高位管道的瘢痕組織，清理支管并切除內口及穿過括約肌的瘺管，保留瘺管壁周邊1 mm的肌袖，預防瘺管壁殘留。術中需在手術路徑上注射1:100 000的腎上腺素（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020584）+0.9%氯化鈉溶液以保證血流量降至最低。行常規雙級電凝止血，術畢縫合黏膜與內外括約肌并逐層縫合皮膚，留置引流管于創腔內。如創腔較大則以帶蒂臀大肌瓣填充。術后注意保持患者大便通暢，可適當給予緩瀉劑或止痛劑；采用抗生素進行常規的抗感染治療，但應用時長不可＞72 h；為患者靜注營養液3 d，期間注意控制患者排便。術后7 d拆線。患者于每天大便后采用痔科中藥劑坐浴約20 min。

1.2.2 B組 術前準備、麻醉方式與體位選擇同A組。B組采用切開掛線術，探查內外口位置、數目、支管走向后，采用與A組相同的方法做切口，標志探針與球頭探針匯合后，通過肛門指檢、雙葉肛窺鏡等方式探查肛門內外括約肌皮下區與淺部低位管道。于肛瘺外口位置采用放射法切開皮膚，分離皮下組織，充分顯露瘺管。探針引導下逐層切開外口直至瘺管腔內組織，清除瘢痕組織、壞死組織及纖維化瘺管壁。切開內口并于外括約肌的深部平面以上部位做掛線處理。常規止血，建立引流，采用凡士林紗條填塞。術后保持患者大便通暢，行常規抗感染治療，靜注營養液的同時控制排便3 d。術后3～4 d時緊線1次，7 d時拆線，11～15 d時橡皮筋會自行脫落，掛浮線者于9～12 d時去除，期間注意調整橡皮筋的松緊程度。患者于每天大便后采用痔科中藥劑坐浴約20 min。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后肛瘺創口愈合時間；②分別于術前1 d與術后1 d，采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評價兩組疼痛程度，滿分10分，0分表示無痛，分數越高表明疼痛程度越高；分別于術前1 d與術后第1個月月末，采用大便失禁嚴重度評分法（Wexner）[3]評價兩組肛門功能，包括每天便次、排便困難程度、排便疼痛感與排空感等7個項目，滿分28分，分數越高表明肛門功能越差。③分別于術前1 d與術后1 d，采患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 500 r/min，離心6 min，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創口愈合時間比較 A組創口愈合時間為（20.86±3.33）d，明顯短于B組的（24.28±4.56）d，差異有統計學意義（t=3.856，P=0.000）。

2.2 兩組手術前后VAS、Wexner評分比較 術前，兩組VAS、Wexner評分比較差異無統計學意義；術后，兩組VAS、Wexner評分均較術前降低，且A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后VAS、Wexner評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后VAS、Wexner評分比較（±s，分）

注：VAS，視覺模擬評分法；Wexner，大便失禁嚴重度評分法。與本組術前比較，a P＜0.05

Wexner評分9.26±2.12 9.38±2.20 0.248 0.805 4.89±1.25a 3.36±0.78a 6.634 0.000時間術前術后組別B組（n=38）A組（n=42）t值P值B組（n=38）A組（n=42）t值P值VAS評分4.12±0.60 4.23±0.67 0.770 0.444 3.83±0.52a 2.88±0.40a 9.208 0.000

2.3 兩組IL-4、IL-6水平比較 術前，兩組IL-4、IL-6水平比較差異無統計學意義；術后，兩組IL-4、IL-6水平均較術前升高，但A組水平低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后IL-4、IL-6水平比較（±s）

表2 兩組手術前后IL-4、IL-6水平比較（±s）

注：IL-4，白細胞介素-4；IL-6，白細胞介素-6。與本組術前比較，a P＜0.05

IL-6（ng/L）48.16±5.14 48.42±5.23 0.224 0.823 92.33±6.31a 85.76±6.74a 4.487 0.332時間術前術后組別B組（n=38）A組（n=42）t值P值B組（n=38）A組（n=42）t值P值IL-4（pg/mL）40.58±5.40 40.22±5.27 0.302 0.763 80.83±6.52a 71.18±6.70a 6.516 0.000

3 討論

肛瘺主要由內外口與瘺管組成，而肛周生長較快，常導致假性愈合，繼而引發膿腫反復破潰，生成多處外口及瘺管，若不及時治療會導致疾病反復并伴有死腔、支管，增加治療難度。因此，積極探求有效治療手段尤為重要。

目前，手術是治療肛瘺的主要手段，治療原則為緩解肛門括約肌損傷、預防肛門失禁與肛瘺復發。傳統的切開掛線術在肛瘺手術中應用廣泛，該術式結合手術切開與掛線治療，能保證肛門括約肌的相對固定。但切開掛線術不切除瘺管壁，因此，部分創面易再次出現壞死組織與瘢痕組織，影響肛門功能恢復，并可導致疾病復發。此外，切開掛線術的創面較大，且手術會一定程度上損傷肛管及括約肌，也會對術后肛門功能的恢復產生不利影響。肛瘺切除術則是切開瘺管并完整切除瘺管壁的一種肛瘺手術，因此，能防止壞死組織與瘢痕組織再次出現。多項研究[4-5]顯示，肛瘺切除術可有效治療肛瘺。但肛瘺切除術會將瘺管壁切除至健康組織，會造成一定手術創傷，導致機體出現炎癥反應。目前，比較切開掛線術與肛瘺切除術所致炎癥反應的嚴重程度研究較少。本研究結果顯示，A組創口愈合時間短于B組（P＜0.05），提示肛瘺切除術后創口愈合更快，原因主要是肛瘺切除術形成的創面較小。術后，兩組VAS、Wexner評分均較治療前降低，且A組低于B組（P＜0.05），提示兩種術式均能減輕患者疼痛，改善肛門功能，而肛瘺切除術的效果更為顯著。與切開掛線術比較，肛瘺切除術形成的創面較小，對肛管及括約肌的損傷較輕，可徹底清除壞死組織與瘢痕組織，利于疼痛癥狀的改善與肛門功能的恢復。術后，兩組IL-4、IL-6水平均較術前升高，但A組低于B組（P＜0.05）。IL-4、IL-6均為臨床常用的炎癥指標，前者是由2型輔助T細胞釋放的一類細胞因子，能促進炎癥遞質的釋放，加劇局部免疫反應；后者則會參與炎癥反應與免疫調節的重要細胞因子，組織損傷越嚴重，二者水平越高[6-7]。因此，本研究結果提示切開掛線術與瘺管切除術均會導致機體出現一定的炎癥反應，但瘺管切除術引發的炎癥反應較輕，與王永杰等[8]研究結果一致。術后，患者的創面逐漸修復，肉芽組織逐漸形成，而炎癥反應較輕，利于創面修復與肉芽組織形成，促進疾病轉歸。

綜上所述，與傳統的切開掛線術比較，肛瘺切除術利于促進創口愈合，減輕術后疼痛，促進肛門功能改善，且引發的炎癥反應較輕，促進疾病轉歸，值得臨床推廣應用。