超聲引導下骶管阻滯對痔瘡手術患者康復的影響

周文，吳曉琴，李以平，陳恩，廖曉紅，陳麗

（贛州市人民醫院麻醉科，江西 贛州 341000）

痔瘡是一種常見的肛腸外科疾病，臨床表現為便血、便秘等，按發病部位可分為內痔、外痔與混合痔，其中內痔發病率最高。痔瘡按病情嚴重度可分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅲ度、Ⅳ度內痔常需手術治療，否則會導致病情加重甚至進展為結腸癌，嚴重威脅患者生命安全[1]。但由于肛周神經豐富，導致痛覺敏感，因此，痔瘡手術中需一定麻醉深度。既往痔瘡手術中常用麻醉方式為骶管麻醉、腰硬聯合麻醉及局部麻醉，麻醉方式需依據病情嚴重程度及患者自身癥狀而定。相關研究[2]顯示，目前臨床廣泛應用的腰硬聯合麻醉術后可能導致患者發生惡心嘔吐、尿潴留及下肢活動受限等不良反應，嚴重影響患者術后康復。近年來，骶管麻醉逐漸應用于痔瘡手術中的麻醉方式，具有麻醉效果好、麻醉平面低、患者術后下床活動時間早等優勢。但目前醫學界關于兩種麻醉方式用于痔瘡手術患者效果的研究較少。基于此，本研究旨在探究腰硬聯合麻醉與超聲引導下骶管阻滯對痔瘡手術患者康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月本院肛腸外科收治的120例痔瘡手術患者作為研究對象，依據術中麻醉方式不同分為對照組與觀察組，每組60例。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經肛門鏡等檢查確診為痔瘡且均行痔瘡手術；②痔瘡分級Ⅲ～Ⅳ級；③均不使用鎮痛泵；④患者精神狀態良好且溝通無障礙；⑤患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②合并全身免疫系統及精神系統功能障礙患者；③存在手術禁忌證患者；④中途退出本研究患者。

1.3 方法 兩組入院后均予以痔瘡常規治療，包括溫熱水坐浴、戒煙酒、忌辛辣刺激性食物、避免久坐等，指導患者多攝入粗糧蔬菜、多飲水，養成定時排便習慣。指導兩組手術麻醉前排空膀胱，麻醉中不予以導尿處理，術中麻醉效果不能滿足手術需求時應立即轉為全身麻醉并退出本研究。

對照組予以腰硬聯合麻醉。患者進入手術室后建立靜脈通道，予以常規吸氧，實時監測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），指導患者取左側臥位，取患者L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺處理，穿刺成功后繼續行蛛網膜下間隙穿刺，待腦脊液流出后注射0.5%鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐藥業有限公司，國藥準字H31022840）1.2～1.5 mL，老年患者應酌情減少劑量，拔出腰穿針并留置硬膜外導管，術中維持麻醉平面為T10以下。

觀察組予以超聲引導下骶管阻滯麻醉。進入手術室后操作同對照組，指導患者取俯臥位并墊高臀部，充分暴露骶管，取線性超聲探頭置于骶骨背側中線處，獲取骶裂孔橫斷面超聲圖，依據圖像定位骶骨角及骶骨韌帶后，旋轉探頭獲取骶裂孔縱切面圖像，采用平面內技術從兩骶骨角中間進針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注射1%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業股份有限公司，國藥準字H42021839，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL，觀察5 min發現無脊麻現象后注射0.25%注射用鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H2006137，規格：10 mL∶100 mg）25 mL，老年患者應酌情減少劑量，觀察麻醉藥液擴散情況且不留置導管。

1.4 質量控制 分別于麻醉前、麻醉中及麻醉后進行嚴格質量管控，樣本采集時應綜合考慮患者實際情況，并于最佳時間段內采集樣本，以獲得最具有參考價值的樣本；兩組手術均由同一組手術醫生與麻醉醫生實施。

1.5 觀察指標 比較兩組術后下肢恢復活動時間、首次下床活動時間；比較兩組麻醉前（T0）、給藥后5 min（T1）、給藥后15 min（T2）的MAP、HR；比較兩組肛門感覺神經阻滯起效時間、肛門運動神經阻滯起效時間、雙下肢運動阻滯效果；比較兩組術后不良反應發生率。①MAP與HR采用術中監護儀測定；②肛門感覺神經阻滯起效時間：麻醉后患者自述肛門周圍針刺無痛感時間；肛門運動神經阻滯起效時間：麻醉后指導患者進行縮肛動作直至其無運動時間；雙下肢運動阻滯效果：參照Bromage評分[3]，0分表示下肢可自由活動，1分表示僅能屈膝及移動腳，2分表示僅能屈踝，3分表示下肢完全不能移動；③術后不良反應包括尿潴留、惡心嘔吐、穿刺部位血腫。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 120例患者均順利完成手術，觀察組排除2例（發生其他干擾研究結果并發癥），對照組排除4例（劇烈疼痛導致身體應激反應嚴重）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table1 Comparison of clinical databetween thetwo groups

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組下肢恢復活動時間、首次下床活動時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（±s，h）Table2 Comparison of perioperative indexes between the two groups(±s,h)

組別對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值首次下床活動時間4.36±1.17 1.69±0.82 14.150 0.000下肢恢復活動時間3.15±0.28 0.58±0.34 43.970 0.000

2.3 兩組MAP、HR水平比較 T0時，兩組MAP、HR水平比較差異無統計學意義；T1、T2時，與對照組比較，觀察組MAP、HR水平均較穩定，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MAP與HR水平比較（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

表3 兩組MAP與HR水平比較（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

注：MAP，平均動脈壓；HR，心率。與本組T0比較，a P＜0.05

HR（次/min）76.32±5.28 76.25±5.36 0.070 0.944 84.51±6.35a 74.26±5.79 9.011 0.000 80.71±9.36a 76.13±8.52 2.734 0.000時間T0 T1 T2組別對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值對照組（n=56）觀察組（n=58）t值P值MAP（mmHg）83.04±7.16 83.15±7.02 0.083 0.934 70.16±8.35a 82.36±8.14 7.899 0.000 74.36±12.53a 84.65±11.34 4.600 0.000

2.4 兩組麻醉效果比較 觀察組肛門感覺神經阻滯起效時間、肛門運動神經阻滯起效時間均長于對照組，雙下肢運動阻滯效果評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉效果比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

表4 兩組麻醉效果比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

雙下肢運動阻滯效果（分）1.86±1.05 0.84±1.12 5.013 0.000組別對照組觀察組t值P值例數56 58肛門感覺神經阻滯起效時間（min）2.85±1.56 5.96±1.58 10.572 0.000肛門運動神經阻滯起效時間（min）3.56±2.07 6.49±1.73 8.212 0.000

2.5 兩組術后不良反應發生率比較 觀察組術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后不良反應比較[n（%）]Table 5 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

痔瘡是發病率較高的疾病，對于病情嚴重者，臨床常采取手術治療，由于肛門周圍神經豐富，術中疼痛感較強烈，因此，選擇合理有效的麻醉方式至關重要。腰硬聯合麻醉作為目前臨床痔瘡手術中應用最廣泛的麻醉方式，具有起效快、麻醉效果確切等優勢，且術中所需較小的麻醉劑量即可達到手術需求，對于痔瘡患者具有良好鎮靜、鎮痛作用。但有研究[5]顯示，由于腰硬聯合麻醉需于兩個位置給藥，且隨著時間延長，腰部麻醉失效較快，術中麻醉更趨向于硬膜外麻醉，影響術中麻醉效果且干擾手術順利進行。因此，選擇安全有效的麻醉方式對于痔瘡手術患者具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組下肢恢復活動時間及首次下床活動時間均短于對照組（P＜0.05）。T1、T2時，與對照組比較，觀察組MAP、HR水平均較穩定，差異有統計學意義（P＜0.05）。肛門感覺神經阻滯起效時間、肛門運動神經阻滯起效時間均長于對照組，雙下肢運動阻滯效果評分低于對照組（P＜0.05），術后不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）。表明痔瘡手術患者采用超聲引導下骶管阻滯麻醉效果確切，可促進患者術后下床活動，維持術中血壓、心率穩定，可在確保麻醉效果的前提下降低術后不良反應發生率。分析原因為，骶管阻滯麻醉作為一種硬膜外阻滯麻醉，主要通過將麻醉藥物經骶裂孔注入至骶部硬膜外發揮麻醉效果，具有操作簡便、選點確切及最大程度松弛患者肛周肌肉等優點[6]。但傳統骶管阻滯麻醉若穿刺失敗可導致局部血腫，此外，由于靜脈叢對于麻藥吸收較快，易導致局麻藥物毒性反應[7]，而超聲引導下骶管阻滯可有效避免穿刺失敗，提升穿刺成功率[8]。此外，骶管阻滯麻醉中所用羅哌卡因對于感覺神經作用效果優于運動神經，其可分離患者感覺神經與運動神經，促進患者術后盡快下床活動[9-10]。羅哌卡因作為一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，由于其對機體神經纖維膜細胞膜阻滯效果較穩定，可保證患者術中血壓、心率水平較穩定，避免因血壓、心率波動較大導致的術后不良反應，與張佩等[11]研究結果不一致，可能與該研究中骶管麻醉未在超聲引導下進行等相關。由于納入樣本量較少且未研究遠期療效，本研究結果仍存在一定局限性，未來需擴大樣本量并延長研究隨訪時間以保證研究全面性。

綜上所述，痔瘡手術患者采用超聲引導下骶管阻滯麻醉效果確切，可促進患者術后下床活動，可在確保麻醉效果的前提下降低術后不良反應發生率，利于患者術后康復。