肌內效貼對不同恢復階段腦卒中患者下肢功能的影響

劉元旻，惲曉萍，丁玎，杜雪晶，朱曉敏

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.運動療法3科；b.康復評定科，北京市 100068；3.首都醫科大學北京友誼醫院康復科，北京市100050

我國腦卒中的發病率居世界首位，是成年人致死、致殘的首位病因[1]。70%～80%腦卒中患者遺留不同程度功能障礙[2-4]，其中運動功能障礙可表現為共濟失調、肌張力異常、步態異常、平衡障礙、偏側肢體活動降低或無法自主活動等[5]，嚴重影響患者的生活質量。運動療法是腦卒中康復的有效方法[6-7]，能通過改善腦卒中患者肢體運動功能，提高日常生活活動能力，從而提高患者生活質量，是腦卒中功能康復的基礎方法[8]。肌內效貼是一種非侵入性治療方法，最早用于運動損傷的康復，近年來已應用于神經損傷的康復[9]。

改善平衡功能和步態是腦卒中康復的重要方面[10]。肌內效貼可有效改善神經肌肉功能[11]，從而改善腦卒中偏癱患者患側肢體的關節活動度[12]，對改善腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行速度也有顯著效果[13]。

本研究觀察肌內效貼對不同恢復階段腦卒中偏癱患者下肢功能影響，探討肌內效貼的最佳介入時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月至2017 年8 月在北京博愛醫院住院的腦卒中偏癱患者60 例，包括下肢Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期各30例，均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT 或MRI證實。

納入標準：①首次發病；②患者可獨立步行10 m以上；③Berg 平衡量表評分＞41 分；④功能性前伸測試＞25 cm；⑤患者可獨立完成床、椅、輪椅間轉移和步行，并能正確理解和表達意思；⑥自愿參與試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重心肺疾病；②糖尿病，皮膚無法貼扎貼布；③新發損傷，周圍神經病變等；④卒中位于小腦或腦干；⑤對貼布過敏。

剔除和脫落標準：①疾病復發或出現嚴重并發癥；②因出院或其他原因無法繼續治療；③患者或家屬提出中止試驗。

患者編號，采用SPSS 19.0 產生隨機數字序列進行隨機分組。Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期均分為對照組和治療組，每期15例。

對照組和治療組年齡、性別、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會審批通過(No.2017-029-1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均進行常規綜合康復，每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周。治療組另接受肌內效貼治療，每2天更換1次。

1.2.1常規綜合康復

康復訓練在治療科室內進行。①基本動作訓練：治療師以正確的運動模式引導患者進行翻身、坐起動作以及床與輪椅之間的轉移動作訓練。②肌肉牽伸：對患者患側肌張力較高的肌群進行牽伸。③運動功能訓練：治療師進行正確的運動感覺輸入，糾正錯誤運動模式，減少代償運動；由輔助運動逐漸過渡到主動運動。④站立動作訓練：端坐位下，治療師引導患者軀干前屈，重心向前移動，利用升降床；從較高的坐位開始，逐漸降低高度。⑤步行訓練：站立相練習膝關節控制，治療師輔助調整患者骨盆和軀干的正確對線；擺動相訓練患者健側軀干穩定性和正確的患側下肢擺動動作；平行杠內行連續步行訓練，治療師輔助調整軀干正確姿勢，逐漸減少介助量。

Brunnstrom Ⅲ期患者主要進行正確運動感覺輸入，糾正錯誤運動模式，誘發患者正確運動模式下的分離運動，指導獨立完成基本動作，并在站立相練習膝關節控制，以避免膝關節反張。Brunnstrom Ⅳ期患者主要糾正錯誤運動模式，增強近端關節控制，誘發更充分的分離運動，在步行中輔助調整軀干姿勢，糾正骨盆運動模式。

1.2.2肌內效貼

對控制能力較差的關節采用促進貼扎方案；對肌張力較高的部位采用放松貼扎方案。其中BrunnstromⅢ期患者股四頭肌，腓骨長、短肌促進貼扎，脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎；Brunnstrom Ⅳ期患者脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎。

1.2.2.1促進貼扎方案

①股四頭肌：患者仰臥位，采用3 條“I”形貼布，第1 條貼布一端剪裁成“O”形，錨點位于股直肌起點，沿股直肌走形向下以35%拉力貼至髕骨上緣2 cm 處，“O”形兩側包繞髕骨兩側，尾端貼至脛骨粗隆；另兩條貼布錨點分別位于股內側肌和股外側肌起點，分別沿肌肉走形向下貼至髕骨外側緣，在髕韌帶處轉向對側，尾端分別貼至脛骨內、外側，拉力35%。②腓骨長、短肌：患者俯臥位，足置于床外，“I”形貼布錨點位于腓骨小頭后下方，沿腓骨長短肌走形，經外踝上方貼至足底，拉力35%。

1.2.2.2放松貼扎方案

①小腿三頭肌：患者俯臥位，足置于床外；一條“I”形貼布錨點位于跟骨后緣，沿跟腱向上，經腓腸肌內、外側頭分界處貼扎至腘窩下緣，拉力25%；一條“Y”形貼布錨點位于足跟跖骨，向上貼扎至肌腹與肌腱移行處，兩個分支沿腓腸肌內、外側頭走形貼扎至肌腹上緣，拉力25%。②脛骨前肌：患者仰臥位，“I”形貼布錨點位于足底外側，向上經足背，沿脛骨前肌外側緣向上貼扎至脛骨粗隆水平，拉力25%。③股二頭肌：患者俯臥位，“Y”形貼布錨點位于腓骨小頭前下方，兩個分支分別沿股二頭肌長頭內側緣和外側緣向上貼扎至臀部下方，拉力25%。④半腱肌和半膜肌：患者俯臥位，“I”形貼布錨點位于脛骨近端，沿半腱肌和半膜肌走形向上貼至坐骨結節下部，拉力25%。

1.3 評定方法

治療前后分別對患者進行以下評定。負責評定的治療師對患者的分組情況不知情。

1.3.1Fugl-Meyer 評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

共17項，總分34分。

1.3.2計時起立-行走測試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者從坐位站起，行走3 m，轉身走回椅子前方，然后坐下。記錄全程所用時間。

1.3.3步態分析

采用GatiWatch 三維步態分析與評估系統(廣州市章和電器設備有限公司)，測量步速，步行中患側髖關節屈曲、伸展角度，膝關節屈曲角度和步態對稱性。

步態對稱性越接近1，步態對稱性越好，步行越穩定。

1.4 統計學分析

本研究采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料服從正態分布，以()表示。FMA-LE 評分組內比較采用Wilcoxon 檢驗，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗。TUGT 和步態分析各參數經檢驗符合正態分布，采用兩因素重復測量方差分析，若兩因子存在交互作用，則通過一元方差分析檢驗各自變量效應；若不存在交互作用，則直接分析自變量主效應。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均按要求完成治療，無脫落。

所有患者治療后各項指標均較治療前顯著改善(P＜0.001)。Brunnstrom Ⅲ期治療組FMA-LE 評分、TUGT 時間、步速、髖關節伸展角度和步態對稱性均較對照組改善更多(P＜0.05)；Brunnstrom Ⅳ期治療組FMA-LE 評分和步速較對照組明顯改善(P＜0.01)。見表2～表15。

表2 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后FMA-LE評分比較

表3 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后FMA-LE評分比較

表4 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后TUGT時間比較(s)

表5 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后TUGT時間比較(s)

表6 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行速度比較(m/min)

表7 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行速度比較(m/min)

表8 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關節屈曲角度比較(°)

表9 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關節屈曲角度比較(°)

表10 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關節伸展角度比較(°)

表11 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關節伸展角度比較(°)

表12 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中膝關節屈曲角度比較(°)

表13 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中膝關節屈曲角度比較(°)

表14 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步態對稱性比較

表15 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步態對稱性比較

3 討論

本研究顯示，肌內效貼下行常規康復訓練，可更好改善腦卒中患者下肢運動功能和步行能力，其中Brunnstrom Ⅲ期患者在患側站立相時，髖關節伸展角度增加，步態對稱性提高，步行速度更快，穩定性更好，較Brunnstrom Ⅳ期患者效果更為顯著。

肌內效貼利用黏彈性質所產生的力學作用，可延長和提高手法治療效果；可有效提高康復的精準性，且不影響關節的正常活動，有利于多項康復治療的綜合實施，是有效的輔助物理治療方法。

肌內效貼產生的不同方向拉力與軟組織相互作用，能起到支持或放松的作用。肌內效貼對運動功能的作用機制尚不明確[14]，其可能的機制為：①貼布的彈性回縮力可以增加皮膚與肌肉組織的間隙，促進血液和淋巴循環[15]，增加神經系統活動[16]；②貼布可使局部肌群本體感覺輸入增加，從而改善肌肉活動，提高運動功能[10]；③貼布會對肌腹和肌腱產生持續性擠壓，減弱α 運動神經元興奮性，增加高爾基腱器官興奮，從而松弛痙攣的肌肉[17-18]；④貼扎治療可以給患者提供一定的安全感，患者完成相同動作時更加積極主動；貼布能持續糾正異常運動模式，并引導正確的運動模式[19]。

腦卒中會產生很多后遺癥，其中平衡功能減退、肌張力異常和反射異常直接影響患者的運動功能、步行能力和步態[20]；下肢關節角度異常也是影響偏癱患者步行的重要方面[21]。偏癱患者由于肌張力異常，加重偏癱側肢體功能障礙，無法維持姿勢穩定性[22]。肌內效貼可以在手法治療后繼續給患者持續的感覺輸入，有效控制異常肌張力升高和異常模式再次強化，使訓練效果的維持時間延長，在下一次治療時更易進入正常運動模式，促進神經系統對運動系統的控制[23-24]。本研究顯示，Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期患者的運動功能都有顯著改善，與國內外學者的研究結果一致[25-32]。

肌內效貼對處于不同恢復期腦卒中偏癱患者步行能力的改善存在一定差異，可能的原因如下。①共同運動模式強弱不同。Ⅲ期患者共同運動模式較強，異常模式較嚴重，肢體雖可完成隨意運動，但異常的運動模式對步行有很大影響[33]。在步行過程中，異常模式的影響會隨步行距離和時間的增加而增加。在足跟著地時，脛前肌放松貼扎和腓骨長、短肌促進貼扎會使脛骨前肌放松，促進腓骨長、短肌收縮，并可提供持續拉力，輔助控制共同運動模式，緩解踝關節內翻，患者站立相穩定性提高。Ⅳ期患者共同運動模式相對較弱，步行中控制能力較強，所需的輔助較少，肌內效貼的輔助作用不再重要。②肌張力差異。Ⅲ期患者肌張力較高，需要治療師隨時進行放松和牽伸以維持相對正常的運動模式；肌內效貼可有效地保持前次放松的效果，降低肌張力升高的速度。將肌內效貼錨點固定在肌肉近端，向遠端拉伸貼布，將尾端貼扎在肌肉遠端，貼布的回縮力會促進肌肉收縮，反之則抑制肌肉活動，使肌肉放松[34-35]。邁步相中、末期，腘繩肌群張力高，導致膝關節伸展受限，小腿向前擺動幅度減少；大腿后側放松貼扎可持續進行離心牽拉，放松腘繩肌，使小腿向前擺動幅度增加，足落地速度加快，患側擺動時間減少，步態對稱性提高；股四頭肌促進貼扎可通過交互抑制使腘繩肌群進一步放松。Ⅳ期患者肌張力相對較低，肌內效貼提供的放松作用不明顯。③本體感覺差異。Ⅲ期患者本體感覺多較Ⅳ期患者差，對肌內效貼的本體感覺刺激更為敏感，對控制能力的提高更顯著。站立前、中期，患者股四頭肌控制能力較差，易向前跪倒或膝關節反張。股四頭肌促進貼扎使肌肉收縮更充分，提高患側支撐能力。④心理作用。貼布的拉力會給患者提供安全感，恐懼情緒顯著緩解，行動時骨盆移動更充分，髖關節伸展角度增加，站立相時間延長。Brunnstrom Ⅳ期患者下肢分離運動較Ⅲ期患者充分，站立相膝關節控制能力更強，骨盆移動、膝關節擺動初期屈曲和擺動中期伸展較充分，步行中較少引起異常肌張力大幅升高，使肌內效貼的改善作用減弱。

綜上所述，肌內效貼可有效地提高腦卒中偏癱患者下肢運動功能和步行能力，使下肢控制能力增強，運動穩定性增加，步行速度增快，對Brunnstrom Ⅲ期患者改善效果更明顯。

本研究僅觀察了部分貼扎方法和兩個恢復階段。今后研究將對肌內效貼的遠期效果做進一步深入研究，并比較不同貼扎方法的療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。