脊髓損傷兒童神經(jīng)功能預(yù)后和并發(fā)癥的調(diào)查

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，逯曉蕾，康海瓊，郝春霞，衛(wèi)波，王一吉，袁媛，蒙倩茹，李建軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；3.中國康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；4.神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點實驗室，北京市 100068；5.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復(fù)研究所，北京市100068

兒童脊髓損傷是指脊髓損傷發(fā)生于15歲以下的兒童，占全部脊髓損傷的比例＜4%，一旦發(fā)生，將對兒童的身心造成嚴(yán)重?fù)p害，對家庭和社會造成不良后果[1]。一般認(rèn)為，兒童的脊髓可塑性較強(qiáng)，故而脊髓損傷兒童神經(jīng)功能的恢復(fù)預(yù)后要好于脊髓損傷成人，但目前國內(nèi)尚無應(yīng)用國際診斷標(biāo)準(zhǔn)對脊髓損傷兒童的神經(jīng)功能進(jìn)行跟蹤調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)證實。

脊髓損傷作為嚴(yán)重致殘性疾病，除將出現(xiàn)與脊髓損傷相關(guān)的神經(jīng)功能缺陷外，常見并發(fā)癥如壓瘡、泌尿系感染、腎積水、骨質(zhì)疏松性病理性骨折等對兒童的影響遠(yuǎn)大于成人，嚴(yán)重威脅患兒健康，降低生活質(zhì)量，增加死亡率。另外，由于兒童生長發(fā)育的特殊性，還將繼發(fā)脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、癱瘓肢體發(fā)育減緩等兒童脊髓損傷相關(guān)并發(fā)癥，影響患兒日常生活獨(dú)立性和社會參與能力[1]。

本研究對脊髓損傷兒童損傷后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行全面調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科2011 年6 月至2019年6月收治的兒童脊髓損傷患者作為研究對象。

兒童脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)采用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011 版)[2]，致傷原因采用《國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集之核心數(shù)據(jù)集》分類方法[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡＜15 歲；②病歷資料詳實，詳細(xì)記錄損傷后1 個月和3 個月的神經(jīng)學(xué)查體及并發(fā)癥；③能配合隨訪跟蹤到損傷后1 年患兒的神經(jīng)學(xué)功能及并發(fā)癥情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天因素造成的脊髓損傷如產(chǎn)癱等；②發(fā)育異常造成的脊髓損傷如拴系綜合征等；③腫瘤等因素造成的脊髓損傷如神經(jīng)纖維母細(xì)胞瘤等；④并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如造成肢體障礙的嚴(yán)重腦外傷；⑤存在認(rèn)知及交流障礙等疾病。

本研究經(jīng)北京博愛醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)倫理委員會科研項目審查通過〔No.(2015)K(039)〕。

1.2 方法

記錄損傷后1 個月、3 個月和12 個月脊髓損傷神經(jīng)學(xué)平面、美國脊柱損傷協(xié)會殘損分級(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)，并對壓瘡/燙傷、需要住院或靜脈使用抗生素的嚴(yán)重泌尿系感染、腎積水/膀胱輸尿管返流、需要使用開塞露等藥物治療的便秘、骨質(zhì)疏松/骨折、深靜脈血栓、需要使用止痛藥的神經(jīng)病理性疼痛、異位骨化、脊柱側(cè)彎和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等兒童脊髓損傷常見并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行全面調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，采用()表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較為χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析不同變量間的相關(guān)性，非參數(shù)檢驗用Spearman 秩相關(guān)，參數(shù)檢驗用Pearson相關(guān)系數(shù)，各變量賦值參照《國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集之核心數(shù)據(jù)集》。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

2.1.1性別和年齡

共收集脊髓損傷兒童159 例，其中男童41 例(25.8%)，女童118 例(74.2%)；受傷年齡2～14 歲，平均(6.08±2.57)歲；3～8 歲患兒最多(83.1%)。各年齡段中，男女性別分布情況見圖1。

圖1 不同性別脊髓損傷兒童年齡分布

2.1.2致傷原因

159 例脊髓損傷兒童中，運(yùn)動損傷76 例(47.8%)，脊髓炎44 例(27.7%)，交通事故26 例(16.4%)，高處墜落5 例(3.1%)，加害3 例(均為刀刺傷)，其他外傷4 例(為攪拌機(jī)和和面機(jī)傷)，原因不詳1 例。不同致傷原因中，男女性別分布情況見圖2。

圖2 不同性別脊髓損傷兒童病因分布

2.1.3損傷部位

159 例脊髓損傷兒童中，頸段脊髓損傷致四肢癱17 例(10.7%)，截癱142 例(89.3%)，其中胸段脊髓損傷129例(81.1%)，腰段脊髓損傷13例(8.2%)。

2.1.4人口學(xué)資料間的相關(guān)性

脊髓損傷兒童的致傷原因與損傷年齡(P=0.044)、性別(P＜0.001)和脊髓損傷部位(P=0.002)相關(guān)。見表1。

表1 脊髓損傷兒童人口學(xué)資料間的相關(guān)性

2.2 損傷程度和恢復(fù)預(yù)后

159 例脊髓損傷兒童中，114 例(71.7%)為完全性脊髓損傷，不同時間損傷嚴(yán)重程度見圖3。損傷1 個月與損傷12 個月的AIS 顯著相關(guān)(P＜0.001)。見表2。

表2 脊髓損傷兒童損傷程度和恢復(fù)預(yù)后間的相關(guān)性

圖3 脊髓損傷兒童AIS分級

2.3 并發(fā)癥

159 例脊髓損傷兒童中，69.2%存在泌尿系感染，67.9%存在便秘，37.7%存在腎積水/膀胱輸尿管返流，25.8%存在脊柱側(cè)彎，25.2%存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。見圖4。

圖4 脊髓損傷兒童并發(fā)癥發(fā)生情況

壓瘡/燙傷與脊髓損傷部位相關(guān)(P=0.024)。見表3。

表3 脊髓損傷兒童并發(fā)癥與人口學(xué)資料間的相關(guān)性

損傷3 個月脊髓損傷兒童的AIS 與泌尿系感染、便秘、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良明顯相關(guān)(P＜0.01)。見表4。

表4 脊髓損傷兒童損傷程度及恢復(fù)預(yù)后和并發(fā)癥間的相關(guān)性

壓瘡/燙傷與骨質(zhì)疏松/骨折的發(fā)生明顯相關(guān)(P＜0.01)。泌尿系感染的發(fā)生與腎積水/膀胱輸尿管返流、便秘、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良顯著相關(guān)(P＜0.001)，與骨質(zhì)疏松/骨折的發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)。腎積水/膀胱輸尿管返流的發(fā)生與便秘、骨質(zhì)疏松/骨折、脊柱側(cè)彎和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良明顯相關(guān)(P＜0.01)。便秘的發(fā)生與脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良顯著相關(guān)(P＜0.01)，與骨質(zhì)疏松/骨折的發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)。骨質(zhì)疏松/骨折的發(fā)生與脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良顯著相關(guān)(P＜0.01)。脊柱側(cè)彎與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良明顯相關(guān)(r=0.818,P＜0.001)。見表5。

表5 脊髓損傷兒童不同并發(fā)癥間的相關(guān)性

3 討論

兒童脊柱直到8歲才具備大部分成人脊柱的特征，8 歲之前脊髓損傷的兒童更常見。本研究發(fā)現(xiàn)3～8 歲患兒占83.1%，中位數(shù)6歲，也再次證實該觀點。

國外研究表明[1,4-5]，在兒童脊髓損傷中，男童占很大部分，車禍?zhǔn)浅Ｒ娭聜颉６狙芯堪l(fā)現(xiàn)，男女比例為1∶2.88，女童遠(yuǎn)多于男童；運(yùn)動損傷占47.8%，成為最常見致傷原因。這與我院既往研究一致[6-7]。脊髓損傷病因與年齡相關(guān)，與性別、脊髓損傷部位高度相關(guān)。胸段脊髓損傷占81.1%，成為主要的損傷部位。

一般認(rèn)為，脊髓損傷兒童的神經(jīng)功能恢復(fù)好于成人。國外系統(tǒng)回顧研究表明[1]，兒童脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，不完全性損傷預(yù)后最好。盡管嚴(yán)重的完全性損傷也可以隨著時間的推移而改善，但尚無比較成人和兒童的康復(fù)情況的相關(guān)研究，因此很難明確確定兒童的神經(jīng)康復(fù)是否明顯更好。因此，也很少有證據(jù)表明兒童的神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

本研究顯示，神經(jīng)功能恢復(fù)與AIS 密切相關(guān)，尤其是損傷1 個月與12 個月的殘損分級高度相關(guān)，兒童脊髓損傷的功能預(yù)后取決于損傷初期神經(jīng)功能缺損的程度。完全性兒童脊髓損傷患者預(yù)后不良。114 例損傷1個月的AIS A患兒直至損傷后1年未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)功能恢復(fù)的跡象，大部分病變在胸段脊髓的患兒出現(xiàn)脊髓明顯變細(xì)，萎縮現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)多為下肢軟癱，可能與損傷胸髓后造成脊髓梗死，影響局部血供，兒童對完全性脊髓損傷的耐受性差有關(guān)。

25 例損傷1 個月的AIS B 患兒在損傷12 個月時除2 例仍維持AIS B 的功能，9 例恢復(fù)為AIS C，14 例恢復(fù)為AIS D。18 例損傷1 個月的AIS C 患兒在損傷12個月時全部恢復(fù)為AIS D。2 例損傷1 個月的AIS D 患兒在損傷12 個月時全部恢復(fù)為AIS E。由此可見，相較于成人，不完全性脊髓損傷兒童有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)潛力，可能與未成熟脊髓較成年脊髓的神經(jīng)可塑性更強(qiáng)有關(guān)。

本研究顯示，輕度兒童脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，但嚴(yán)重兒童脊髓損傷后很少恢復(fù)。但有研究對20 例完全性脊髓損傷兒童隨訪2～54 個月(平均19 個月)后發(fā)現(xiàn)，其中7 例死亡，7 例無神經(jīng)功能恢復(fù)，6例神經(jīng)功能改善[8]。分析原因可能如下：①該研究中頸段患者多見，而本研究中胸髓損傷多見；②該研究中患兒在4～50個月的時間里出現(xiàn)神經(jīng)功能的提高，而本研究僅觀察到傷后1年。

兒童脊髓損傷后存在的并發(fā)癥具有特定的年齡特征，在骨骼發(fā)育成熟前遭受脊髓損傷的兒童，98%出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，67%需要手術(shù)治療。在8 歲前受傷的兒童，60～100%發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1,9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，截至損傷后1 年，兒童脊髓損傷占前5 位的常見并發(fā)癥分別為泌尿系感染(69.2%)、便秘(67.9%)、腎積水/膀胱輸尿管返流(37.7%)、脊柱側(cè)彎(25.8%)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(25.2%)。其他常見并發(fā)癥包括壓瘡/燙傷(17%)、骨質(zhì)疏松/骨折18 例(11.3%)。罕見并發(fā)癥為神經(jīng)痛(5.7%)，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓和異位骨化。提醒臨床需要將更多的精力和預(yù)防措施用于兒童脊髓損傷常見并發(fā)癥的防治方面。

本研究顯示，脊髓損傷兒童損傷3 個月的功能是一個關(guān)鍵點，功能越差，臨床泌尿系感染、便秘、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)生率也越高，更需要加強(qiáng)對兒童脊髓損傷常見并發(fā)癥的防治工作。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與損傷部位存在相關(guān)性的并發(fā)癥僅有壓瘡1 項。臨床應(yīng)注意對脊髓損傷節(jié)段以下，痛溫覺喪失部位的保護(hù)，注意及時減壓，防治壓瘡的發(fā)生。

本研究時間有限，只統(tǒng)計至損傷后1 年，今后尚需更長時間的觀察，以利于進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的兒童脊髓損傷并發(fā)癥的康復(fù)管理。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。