云克治療類風濕關節(jié)炎患者合并骨質疏松的臨床療效觀察

鄒瑤 肖偉 任翔

常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 415000

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以對稱性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，主要病理表現(xiàn)為滑膜增生、血管翳形成，以及逐漸出現(xiàn)的關節(jié)軟骨和骨破壞等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)畸形而致殘，若病程早期未得到有效控制，易合并骨質疏松，甚至出現(xiàn)病理性骨折，給患者、家庭和社會帶來巨大的痛苦和負擔。雙膦酸鹽類藥物可增加骨密度和降低各部位骨折風險，是目前抗骨質疏松治療的一線用藥。云克(99锝-亞甲基雙膦酸鹽注射液，99Tc-MDP)是雙膦酸鹽的一種特殊形式，該藥在1995年獲得專利，并于2002年經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于類風濕關節(jié)炎。研究表明云克具有抗炎作用，能有效抑制炎癥因子的產生[1]，也可調控類風濕關節(jié)炎的免疫活性[2]。但云克作為雙膦酸鹽在抗骨質疏松作用方面的研究較少。研究發(fā)現(xiàn)，99Tc-MDP通過抑制破骨細胞形成，有效改善糖皮質激素誘導的骨質疏松[3]。本研究通過回顧性分析觀察云克治療類風濕關節(jié)炎合并骨質疏松的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料

連續(xù)性選取我院2019年1月1日至2019年3月31日住院接受云克治療的RA患者49名及未接受云克治療的RA門診患者30名并隨訪一年。

入選標準：①類風濕關節(jié)炎診斷符合美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)1987年修訂的類風濕關節(jié)炎分類標準[4]。②骨質疏松診斷標準參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標準，基于DXA測定：骨密度低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5 SD為骨量減少；降低≥2.5 SD為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有1處或多處骨折時為嚴重骨質疏松[5]。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全及腫瘤的患者。②患有原發(fā)性骨質疏松癥者。③患有甲狀腺、甲狀旁腺疾病者。④長期臥床者。

通過查閱病歷，收集入選類風濕關節(jié)炎患者的一般資料，如年齡、性別、病程、體質量指數；兩組患者治療前后的臨床資料，如關節(jié)腫脹及壓痛數目(采用28個關節(jié)計數法，包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、肩、膝關節(jié))、晨僵時間、疼痛評分(VAS)；實驗室指標，如血常規(guī)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、骨密度(BMD)及DAS28-ESR等。

1.2 治療方法

云克治療療程：云克(國藥準字H20000218，成都云克藥業(yè)有限責任公司)10 mL A劑聯(lián)合11 mg B劑，混合均勻后，靜置5 min，靜脈滴注，1次/d，15 d為1療程，每個療程間隔1月，連續(xù)治療3個療程，共4.5個月。所有患者均接受了甲氨蝶呤(7.5～10.0 mg/周)+來氟米特(20 mg/d)抗風濕及維D鈣咀嚼片(600 mg/d)+骨化三醇膠囊(0.25 μg/d)的補鈣治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 基線資料比較

研究組49名(男9例，女40例)，年齡24～85歲，平均年齡(57.0±10.4)歲，病程(7.6±7.1)年。對照組30名(男6例，女24例)，年齡23～83歲，平均年齡(56.2±8.7)歲，病程(7.5±6.9)年。兩組患者基線臨床資料年齡、病程、體質指數、晨僵時間、疼痛評分(VAS)、關節(jié)腫脹及壓痛數目、DAS28-ESR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后臨床資料的比較

云克治療的研究組患者在治療1年后晨僵時間、疼痛評分、關節(jié)腫脹數、關節(jié)壓痛數均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后晨僵時間、疼痛評分、關節(jié)腫脹數及關節(jié)壓痛數比較

研究組患者在治療1年后ESR、CRP、RF及DAS28-ESR均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ESR、CRP、RF及DAS28-ESR情況比較

2.3 兩組患者治療前后骨密度的比較

研究組和對照組基線骨密度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組經云克治療后12個月骨密度有所改善(P<0.05)，而對照組治療前后腰椎及髖部BMD對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4及圖1。

表4 兩組患者治療前后腰椎及股骨骨密度比較

圖1 兩組患者治療前后骨密度的比較

2.4 不良反應

治療組1例用藥后第1天出現(xiàn)惡心、乏力癥狀，停藥1天后癥狀消失，繼續(xù)用藥未再出現(xiàn)上述癥狀。

3 討論

類風濕關節(jié)炎患者早期即開始出現(xiàn)骨質疏松，炎癥因子如IL-6、IL-27、TNF-α可調節(jié)成骨細胞和破骨細胞分化與增殖，激活破骨細胞，在RA并OP的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[6]，部分患者長期服用糖皮質激素可加速骨量丟失。本研究發(fā)現(xiàn)在類風濕關節(jié)炎患者中，病程5年以上的骨質疏松發(fā)生率為73.7 %，因此RA患者預防和治療骨質疏松尤為重要。

99Tc-MDP在中國用于類風濕關節(jié)炎的治療已近18年，具有良好的抗炎效果。本研究選取接受云克治療的研究組患者49名及觀察組患者30名，兩組均接受甲氨蝶呤、來氟米特的常規(guī)抗風濕治療，治療1年后各項臨床指標(晨僵時間、疼痛評分、關節(jié)腫脹數、關節(jié)壓痛數、ESR、CRP、RF、DAS28-ESR及骨密度)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實云克可提高類風濕關節(jié)炎合并骨質疏松癥治療的臨床療效。

云克由亞甲基雙膦酸(MDP)與經氯化亞錫還原后的锝元素絡合而成，具有穩(wěn)定的 P-C-P鍵。通過比較99Tc-MDP和MDP的作用發(fā)現(xiàn)MDP同樣顯示出優(yōu)異的改善松質骨的能力。其潛在的抗骨質疏松機制為MDP的P-C-P結構可使99Tc-MDP注射后被骨生成區(qū)和帶有炎癥的骨關節(jié)和軟骨迅速攝取、蓄積，抑制破骨細胞活性和骨吸收并促進成骨細胞生成和骨形成，通過改善松質骨和皮質骨以及增加外部骨剛度發(fā)揮抗骨質疏松作用，這可能是最重要的抗骨質疏松癥之一[3]。與骨量正常的受試者相比，骨質疏松患者對99Tc-MDP的保留率更高[7]。有研究指出單純補充鈣劑并不能阻止類風濕關節(jié)炎患者的骨量丟失[8]。多項研究發(fā)現(xiàn)云克治療短期內，RA患者骨代謝指標及骨密度無明顯變化，因此需要長期監(jiān)測比較(至少1年)[9]。在本研究中，與對照組相比，研究組經云克治療后1年復測腰椎及髖部骨密度均有改善。

本研究仍存在許多不足之處，本研究樣本量較少，僅從骨密度的改善證實了云克的抗骨質疏松療效，還可從其對骨轉換生物標志物及骨微結構的影響進一步進行驗證。綜上所述，云克治療類風濕關節(jié)炎合并骨質疏松不僅有良好的抗炎效果，亦可增加骨密度、抗骨質疏松。