移動醫療平臺的制度邏輯動態均衡與政府規制

鄭勝華，徐玲曉

(浙江工業大學管理學院，浙江杭州 310023)

移動醫療平臺是以移動互聯網為載體，以大數據、可穿戴設備和云計算為手段，集診療服務供應、醫療資源配置和醫藥險等全要素各環節配置為一體，能夠提供線上線下閉環服務的新型醫療健康服務業態。移動醫療平臺不僅極大提高了優質醫療資源的可及性［1］，而且具有降低醫療信息不對稱、打破醫患之間空間局限、提高醫療服務效率、重新配置醫療資源和重塑醫療體系結構等作用。然而，作為一種新興醫療組織形態，移動醫療平臺在快速成長中也遇到一系列瓶頸，主要表現為監管制度和監管渠道不健全，平臺付費機制、醫患糾紛處理機制缺失，醫療人員資質審核、執業范圍與行業標準的不完善等。這些問題多數可以歸咎于政府規制缺失，究其原因，移動醫療平臺是由政府、平臺運營商（市場）與醫生（專業）等主體及其制度邏輯構成的場域，具有復雜的制度環境，其有效運行取決于政府、市場和專業等多重制度邏輯間能否達到動態均衡，而政府規制有助于彌補市場失靈［2］，推進多重制度邏輯間動態均衡的實現。因此，探索科學合理的政府規制促進移動醫療平臺多重制度邏輯的動態均衡，進而推動移動醫療平臺成為應對重大公共衛生事件的重要載體和實現可持續發展是當前理論界和實務界亟待解決的難題。

1 理論基礎

組織場域是關鍵供應商、原料與產品購買商、監管機構及其他生產類似服務和產品的組織構成的一種制度生活區域［3］，是相對自主、具有自身邏輯和必然客觀關系的社會小世界［4］。移動醫療平臺是以平臺為中心、多主體相互依存和利益動態聯結的新型組織場域［5］，綜合了平臺和商業生態系統的優點，比傳統組織場域具有更強的活力和創新力，也面臨更復雜的制度環境。制度邏輯是組織在場域形成的符號意義系統，為組織解釋各種行為和現象提供首要原則和認知模板［6］，體現在政府、市場、合作、專業、家族、宗教和社區等層面［7］42，是塑造組織和個人行為差異，解釋制度變革的重要前因［8］。由于復雜制度環境中制度邏輯往往是重疊的，使得參與主體在組織場域中面對并利用多種制度邏輯［9］。

移動醫療平臺面臨復雜制度環境，主要來自政府、市場和專業三者制度邏輯間的動態博弈。一是政府邏輯，即以政府主導、以提高社會福祉為目的的制度邏輯。在我國醫療保健領域，政府擁有最高權力，不僅對制度安排和政策路徑有決定性影響，對機構和個人的行為也有一定導向性［10］。移動醫療平臺的政府邏輯主體是政府監管部門。二是市場邏輯，即以“經濟人”假設為基礎，強調參與主體的行為主要受自身利益驅使［11］。通過提高效率和控制成本實現利潤最大化是參與主體的目標或戰略基礎［7］34，因此移動醫療平臺的市場邏輯主體是平臺企業。三是專業邏輯，即指導組織并為行為者提供詞匯、身份和行動的理由［8］，其主要影響因素是邏輯主體的知識和專業水平。移動醫療平臺的專業邏輯以防病、治病、救死扶傷，解除病人痛苦，保障人民健康為根本目標［12］，其邏輯主體是醫療人員。由此可見，正是上述三方制度邏輯規定了有關各主體互相沖突的制度安排［13］，由于各類制度存在目標差異，不斷動態博弈，導致移動醫療平臺在快速發展的同時存在一系列問題，制約其可持續健康發展。

2 三方博弈模型假設與構建

為揭示移動醫療平臺多重制度邏輯演化的內在規律和動態均衡的動力機制，本研究選取政府監管部門（政府邏輯主體）、平臺企業（市場邏輯主體）、醫療人員（專業邏輯主體）為三方博弈模型的博弈主體，并以博弈主體的策略選擇作為其制度邏輯的外在表現；同時，假設博弈主體均為有限理性，是以追求自身利益最大化為目的且具有學習能力，進而構建三方博弈模型。此外，患者的數量對移動醫療平臺價值產生影響，因此將網絡外部性與演化博弈相結合。

（1）假設政府監管部門有嚴格監管和寬松監管兩種策略。若政府監管部門選擇嚴格監管，則：1）對表現好的移動醫療平臺企業進行獎勵，如提高其企業聲譽、經濟上給予補貼，反之則予以懲罰；2）對優秀的醫療人員進行獎勵，如給予表彰等；3）產生一定的規制成本，如行政成本、信息成本等；4）自身社會形象得到提升。若政府監管部門選擇寬松監管，雖可節省規制成本，但會降低自身社會形象。

（2）假設平臺企業有積極管制和消極管制兩種策略。若平臺企業選擇積極管制，則：1）在政府監管部門采取嚴格監管的策略下可得到政府獎勵；2）對表現優秀的醫療人員進行獎勵，如榮譽、獎金等，反之則予以懲罰；3）產生額外的運營成本，如醫療人員數量減少等；4）自身形象得到提升；5）存在基本收益。若平臺企業選擇消極管制，則：1）在政府監管部門采取嚴格監管的策略下受到政府懲罰；2）降低自身形象，造成部分患者用戶流失；3）存在基本收益。

（3）假設醫療人員有合規診療和違規診療兩種策略。若醫療人員選擇合規診療，則：1）在平臺企業采取積極管制的策略下得到平臺獎勵；2）產生一定的合規成本，如需要花費自身時間成本等；3）促使社會福祉得到提升；4）存在基本收益。若醫療人員選擇違規診療，則：1）在政府采取嚴格監管的策略下受到政府懲罰；2）在平臺企業采取積極管制的策略下受到平臺懲罰；3）造成降低社會福祉和部分患者用戶流失；4）存在基本收益。

綜上，建立移動醫療平臺多重制度邏輯的三方博弈模型(見圖1），相關參數的設定及其含義如表1 所示，相應的支付矩陣如表2 所示。

圖1 移動醫療平臺多重制度邏輯三方博弈模型

表1 移動醫療平臺多重制度邏輯博弈模型參數及含義

表1（續）

表1（續）

表2 移動醫療平臺多重制度邏輯博弈的模型支付矩陣

3 三方演化路徑及穩定性分析

3.1 政府監管部門演化路徑及穩定性分析

根據 Malthusian 方程，政府監管部門選擇嚴格規制的數量增長率等于期望收益與平均收益之差，由此可得政府監管部門的復制動態方程F(x)如下：

政府監管部門策略演化動態復制相位圖如圖2所示。

圖2 移動醫療平臺政府監管部門策略演化動態復制相位圖

3.2 平臺企業演化路徑及穩定性分析

平臺企業策略演化動態復制相位圖如圖3所示。

圖3 移動醫療平臺企業策略演化動態復制相位圖

3.3 醫療人員演化路徑及穩定性分析

對F(z)求導，得。當F′(z)＜0 時，移動醫療平臺企業采取的策略為進化穩定策略(ESS)。分以下兩種情況進行討論：

醫療人員策略演化動態復制相位圖如圖4所示。

圖4 移動醫療平臺醫療人員策略演化動態復制相位圖

3.4 三方主體演化路徑及穩定性分析

根據Ritzberger 等［14］提出的方法，研究政府監管部門、平臺企業、醫療人員三方博弈主體共同作用的系統演化穩定性只須探討E1(0，0，0)、E2(1，0，0)、E3(0，1，0)、E4(0，0，1)、E5(l，1，0)、E6(l，0，1)、E7(0，1，1)、E8(l，1，1) 8 個點的漸近穩定性(ESS)。基于Friedman［15］的研究結論，可以通過雅可比矩陣分析微分方程的穩定性。本研究根據上述三方博弈主體的復制動態方程，可以得到雅可比矩陣如下：

其中：

由此可得各均衡點及其特征根，如表3 所示。根據實際情況，本研究認為政府采取嚴格監管所帶來的社會形象提升要大于其規制成本，即U＞H。其中“?”表示正負未知。由表3 可知，在參數大小未知的情況下均無法判斷該點的穩定性。由Lyapunov［16］的第一法可知，若均衡點為漸進穩定點，則其對應的雅可比矩陣的特征根必須均小于0。由于本文研究移動醫療平臺規制，因此主要關注E8(1，1，1)的穩定性。當滿足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-MSg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0 時，E8(1，1，1) 為 漸進穩定點，此時三方博弈主體會演化至理想的穩定狀態，即政府監管部門采取嚴格監管、平臺企業采取積極管制、醫療人員采取合規診療。

表3 移動醫療平臺演化博弈系統各均衡點及特征根

表3（續）

4 模擬仿真及分析

為了更直觀地展現政府監管部門、平臺企業及醫療人員三方博弈模型的演化路徑，通過模擬仿真進行分析。為使模型最終有可能演化到理想狀態點E8(1，1，1)，需設定各參數初始值滿足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-M-Sg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0的條件，因此將初始值設定如下：U=10，U′=8，W=8，K=8，Sg=6，M=4，H=4，Rp=8，Cp=3，I=5，I′=5，Q=1，Rd=3，Cd=2，Pg=2，Sp=4，Pp=4，N=5，C1=2，C2=3，ξ=1.5，α=0.5。模擬仿真主要通過Matlab R2016b 編程實現。

固定政府監管部門初始策略x的初值，選取4組y和z的初值，可驗證y和z的初值對x隨時間t變化的影響。為減小誤差，將x初值分別設定為0.3和0.6 進行數值模擬，如圖5 所示。由圖5 可知，隨著時間t的變化，雖然y和z初值的不同會對x的演化速度產生一定的影響，但x均單調遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，政府監管部門選擇嚴格監管的比例會持續增加，最終將完全選擇嚴格監管。

圖5 移動醫療平臺政府監管部門策略選擇演化趨勢

固定平臺企業初始策略y的初值，選取4 組x和z的初值，可驗證x和z的初值對y隨時間t變化的影響。為減小誤差，將y初值分別設定為0.3 和0.6進行數值模擬，如圖6 所示。由圖6 可知，隨著時間t的變化，雖然x和z初值的不同會對y的演化速度產生一定的影響，但y均單調遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，平臺企業選擇積極管制策略的比例會持續增加，最終將全部選擇積極管制策略。

圖6 移動醫療平臺企業策略選擇演化趨勢

固定醫療人員初始策略z的初值，選取4 組x和y的初值，可驗證x和y的初值對z隨時間t變化的影響。為減小誤差，將z初值分別設定為0.3 和0.6進行數值模擬，如圖7 所示。由圖7 可知，隨著時間t的變化，雖然x和y初值的不同會對z的演化速度產生一定的影響，但z均單調遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，醫療人員選擇合規診療策略的比例會持續增加，最終將全部選擇合規診療策略。

圖7 移動醫療平臺醫療人員策略選擇演化趨勢

以上主要考慮單個主體策略演化受其他主體策略選擇的影響，為了更全面地闡釋本研究模型，設置3 組不同的政府監管部門、平臺企業及醫療人員的初始策略，分析三者共存下的整體演化博弈規律。三方主體的初始策略參數設置如下：［(x，y，z)］=［(0.3，0.6，0.5)；(0.6，0.3，0.4)；(0.4，0.5，0.2)］，如圖8 所示。由圖8 可知，在三方共同演化博弈下，策略演化最終均會收斂于穩定點E8(1，1，1)，即政府監管部門采取嚴格監管策略、平臺企業采取積極管制策略、醫療人員采取合規診療策略。經過模擬仿真所得的結果，進一步驗證了本研究的分析結論。

圖8 移動醫療平臺三方主體策略選擇演化趨勢

5 結論與建議

5.1 結論

本研究通過構建政府監管部門、平臺企業、醫療人員三方博弈模型，對移動醫療平臺多重制度邏輯演化的內在規律和動態均衡的動力機制進行分析，得出以下結論：

一是政府監管部門的策略選擇受平臺企業和醫療人員策略選擇的影響，同時還會受到自身的嚴格監管成本、社會形象升降、對移動醫療平臺企業獎罰、對醫療人員懲罰等因素的共同影響；此外，當政府監管部門采取寬松監管時，若政府監管部門采取嚴格監管的成本降低及社會形象提升幅度增加、政府監管部門采取寬松監管的社會形象下降幅度增加、對違規診療的醫療人員懲罰加大，此時政府監管部門傾向于由寬松監管向嚴格監管策略演化。由此可知，政府邏輯受到市場邏輯和專業邏輯的影響，且需要適合的政府規制推動政府邏輯的演化。

二是平臺企業的策略選擇受到政府監管部門和醫療人員策略選擇的影響，同時還會受到平臺企業積極管制成本、平臺企業形象升降、政府監管部門對平臺企業獎懲、平臺企業對醫療人員獎懲、平臺企業積極管制額外成本、網絡外部性等因素的共同影響。若平臺企業采取積極管制的成本降低及自身社會形象的提升幅度增加、平臺企業采取消極管制的社會形象下降幅度增加、平臺企業對違規診療的醫療人員懲罰加大、平臺企業采取積極管制的額外成本下降、政府監管部門對積極管制的平臺企業獎勵增加、政府監管部門對消極管制的平臺企業懲罰加大，此時移動醫療平臺企業傾向于由消極管制向積極管制策略演化。由此可知，市場邏輯受到政府邏輯和專業邏輯的影響，且需要適合的政府規制推動市場邏輯的演化。

三是人員的策略選擇受政府監管部門和平臺企業策略選擇的影響，同時還會受到醫療人員合規診療成本、政府及平臺企業對醫療人員的懲罰、平臺企業對醫療人員的獎勵、網絡外部性效應等因素的共同影響；此外，當醫療人員采取違規診療時，若醫療人員采取合規診療的成本降低、政府監管部門及平臺企業對違規診療的醫療人員懲罰加大、平臺企業對合規診療的醫療人員獎勵增加及網絡外部性帶來的收益增加，此時醫療人員傾向于由違規診療向合規診療策略演化。由此可知，專業邏輯受到政府邏輯和市場邏輯的影響，且需要適合的政府規制推動專業邏輯的演化。

四是在政府監管部門、平臺企業及醫療人員的共同作用下，三方博弈模型可以達到穩定狀態，此時政府監管部門對積極管制的平臺企業的獎勵與其嚴格監管成本之和應當小于其采取嚴格監管時社會形象的提升幅度與采取寬松監管時社會形象下降幅度之和，同時應當降低網絡外部性帶來的收益、平臺企業積極管制成本及醫療人員合規診療成本。由此可知，移動醫療平臺多重制度邏輯的動態博弈是可以達到穩定狀態的，且需要適合的政府規制推動三方制度邏輯間的演化。

5.2 建議

根據上述演化博弈的結論可知，移動醫療平臺多重制度邏輯的動態均衡需要適合的政府規制，因此，從政府邏輯、市場邏輯和專業邏輯的角度，結合當前實際情況，對移動醫療平臺的政府規制提出對策建議如下：

一是從政府邏輯的角度，完善相關法律法規，明確監管主體與監管范圍，同時出臺相關法律細則，例如移動醫療患者隱私權保護法、移動醫療分級診療制度及首診制度等，規范移動醫療平臺經營行為；開設公民意見與投訴渠道，鼓勵社會公眾參與，充分調動民眾力量，對移動醫療平臺中存在風險和質量缺陷進行曝光，在促進政府與公眾互動與交流的同時提升政府的社會形象。

二是從市場邏輯的角度，完善平臺付費機制，加快平臺服務和診療項目納入醫保支付進程，將參保人員信息電子化，在全國范圍內推廣醫保電子憑證，保證一人一碼；構建平臺獎懲機制，采取定期通報表揚、現金獎勵等多種獎勵形式，且對違規的醫療人員處以與線下相當的處罰，提高其違規成本；建立醫患糾紛處理機制，鼓勵平臺與實體醫療機構合作，打破純線上服務形式，構建“醫聯體式”的互聯網醫院格局，從源頭上減少糾紛；在患者允許的情況下，雙方可簽訂具有法律效力的合作協議，規定移動醫療流程、醫療損害風險和責任分擔等事項，明確醫患間的法律關系和責任，從而提高用戶黏性。

三是從專業邏輯的角度，針對不同的病種制定全國統一、簡單易行的問診流程，使問診流程標準化，為患者提供及時、規范的治療；將醫療人員納入電子注冊管理，要求其在平臺登記個人信息及執業范圍等基本信息［17］，同時平臺對其資質進行審查，確保其資質可靠性與身份真實性；鼓勵平臺探索線上線下結合的模式，充分調動醫療人員資源，并對醫療人員定期開展專業技能培訓，提升醫護團隊的臨床水平，從而提高社會福利。

本研究仍存在一定程度的不足，有待后續不斷完善，如在移動醫療平臺多重制度邏輯的選擇中應當考慮全面；三方演化博弈模型參數設置時所考慮的因素具有局限性，下一步研究中應當引入更貼合現實情景的因素，使研究更符合實際；缺乏案例的研究，后續研究可選取實際案例進行分析。